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医学类 》 傷寒論註 》
辨可汗病脈證篇
張仲景 Zhang Zhongjing
01
夫以為疾病至急,倉卒尋按,要者難得,故重集諸可與、不可方治,比之三陰三陽篇
中,此易見也。又時有不止是三陰三陽,出在諸可與不可中也。
「註」夫以疾病至急,倉卒尋求,治法難得,其要者,汗、吐、下也。故重集汗、吐、下諸
可與、不可與之法,比之三陰三陽篇中,則易見也。又時有不止是三陰三陽篇中者,
亦出在諸可與、不可與中也。
02大法,春夏宜發汗。
「註」春夏陽氣舒暢,故宜發汗,醫治常道,此大法也。
「集註」程應旄曰:春夏宜發汗者,發汗有助宣陽氣之功,等於春夏發生長育之義。今人多以麻、桂二湯,作春夏之禁藥,其輕於畔經者,由其未明天道也。
03凡發汗,欲令手足俱周時出,以??然,一時間許,亦佳,不可令如水淋漓。若病不解,當重發汗,汗多者必亡陽,陽虛不得重發汗也。
「註」凡發汗,令手足俱周時出,是欲汗緩出周遍,則邪氣悉去,正氣不傷也。以??然,不得令如水淋漓為度,不欲汗急出過多也。若急出過多,則邪氣不盡,正氣反傷矣,倘若病不解,當重發汗,但前汗已多,更汗必亡其陽,陽虛即病不解,故不敢再發其汗也。
「集註」成無己曰:汗緩緩出,則表裏之邪悉去。汗大出,則邪氣不除,但亡陽也。陽虛為無津液,故不可重發汗。方有執曰:此叮嚀發汗之節度也。張錫駒曰:汗乃津液,汗多則亡津液,何以又謂亡陽也?經云:上焦開發腠理,熏膚、充身、澤毛,若霧露之溉。蓋汗雖津液,必藉陽氣之熏蒸宣發而後出,故汗多亡津液,而陽亦隨之俱亡也。
04凡服湯發汗,中病即止,不必盡劑也。
「註」服湯發汗,汗出病解,便可止再服,不必定然盡劑。
「集註」程應旄曰:中病即止,亦麻黃、桂枝互舉之詞,示撙節於「中」字,所以嚴不中之禁
也。
05凡雲可發汗,無湯者,丸散亦可用,要以汗出為解。然不如湯,隨證良驗。
「註」凡雲可發汗無湯者,一時倉卒無湯,以丸散代之亦可,要不過以汗出為解耳。然丸散
乃定劑,不如湯可隨證而進,其驗甚準,故曰良也。
「集註」程應旄曰:丸散僅可從權,隨證則不如湯。
06夫病脈浮大,問病者,言但便?耳,設利者為大逆,?為實,汗出而解,何以故?脈浮當以汗解。
「註」脈浮大,屬表未解,雖有便?裏實,亦不可利下,何以故?因脈浮也。當先解其外,表解熱除,內外和諧,而大便自通矣。設用利藥,是為大逆也。
「集註」成無己曰:結胸雖急,脈浮大尤不可下,下之即死,況此便?乎?論中有雲:本發汗而復下之,此為逆;若先發汗,治不為逆,此之謂也。辨不可汗病脈證篇
01脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,微反在上,濇反在下。微則陽氣不足,濇則無血,陽氣反微,中風汗出,而反躁煩,濇則無血,厥而且寒,陽微發汗,躁不得眠。
「註」浮而無力,濡脈也。沉而無力,弱脈也。浮中沉俱無力,似有似無,微脈也。滯而不流利,濇脈也。巔謂浮也,上謂寸也,下謂尺也。脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,微反在上,濇反在下,謂關脈浮濡沉弱。寸脈微,尺脈濇,陽虛則寸脈微,血少則尺脈濇,此陽虛血少,不可汗之脈也。陽虛當汗出惡寒,血少當心煩發熱,此陽虛血少,不可汗之證也。若誤認為太陽中風而發其汗,必致陰陽相失而兩亡,則反煩躁不眠,厥而且寒矣。
02脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,弦反在上,微反在下,弦為陽運,微為陰寒,上實下虛,意欲得溫,微弦為虛,不可發汗,發汗則寒慄,不能自還。
「註」此謂關脈浮濡沉弱,寸脈弦,尺脈微也。弦為少陽熱邪之診,微為少陰寒邪之診,故曰上實下虛也。然微弦同見,虛實未審,惟察其人意欲得溫,則非惡寒在表,而是畏寒在裏也,故不可發汗。若誤發其汗,則陰愈盛而生寒慄,陽愈衰而不能自還矣。
03諸脈得數動微弱者,不可發汗,發汗則大便難,腹中幹,胃燥而煩,其形相像,根本
異源。
「註」凡諸病得數動脈者,有餘診也,可發汗。若按之微弱者,是外假實而內真虛也。不可發汗。若誤發其汗,傷其津液,則腹中幹,大便難,胃燥而煩,其形似胃實熱結之陽明,究其根本,實由發虛傢汗,緻成津枯虛燥之陽明也。故曰:其形相像,根本異源
也。
「集註」程知曰:動數為熱,微弱為虛,發汗動津液,則便難腹幹,胃燥而煩。此與陽明裏熱
之證,雖曰其形相似,而根本則有虛實之不同也。張志聰曰:數動陽脈也,微弱陰脈也。諸脈得動數微弱者,猶言左右三部,或得動數之脈而按之微弱者,皆不可發汗。發汗則津液內竭,故大便難;水氣外泄,故腹中幹;火熱上蒸,故胃燥而煩。其形相像者,汗後而燥證相同也。根本異源者,動數之脈屬乎陽,微弱之脈屬乎陰,有陰、有陽、有虛、有實也。
04厥,脈緊,不可發汗,發汗則聲亂咽嘶,舌萎聲不得前。
「註」可發汗之脈,必陰陽俱緊,今厥而脈緊,乃少陰之緊,非太陽之緊也。若發其汗,則傷少陰之氣,聲亂咽嘶,舌萎聲不得前之證作矣。
「集註」成無己曰:厥而脈緊,則少陰傷寒也,法當溫裏,而反發汗,則損少陰之氣,其脈不能入肺中,循喉嚨挾舌本,故聲亂咽嘶,舌萎聲微,言語不得高也。魏荔彤曰:此段就厥證論脈,知陽虛禁汗,因明諸逆發汗之貽誤也。厥者,凡厥有冷厥、熱厥、蚘厥、寒熱相勝之厥。但見緊脈,無論何厥,病皆在陰。若發汗反攻其陽,則氣散血竭,夫舌根於腎,聲出於肺,聲亂咽嘶,肺氣欲絶也。舌萎,即萎不為用也。聲不得前,本氣不振也。皆由於發汗,散亡其腎、肺二藏真氣也。
05動氣在右,不可發汗,發汗則衄而渴,心苦煩,飲即吐水。動氣在左,不可發汗,發汗則頭眩,汗不止,筋惕內?。動氣在上,不可發汗,發汗則氣上衝,正在心端。動氣在下,不可發汗,發汗則無汗,心中大煩,骨節苦痛,目暈惡寒,食則反吐,𠔌不
得前。
「註」
動氣者,築築然氣跳動也。臍之上下左右,四藏之位也,四藏之氣,不安其位故動也。緣素為客邪所據,本藏之氣,已失其守,尚賴中州胃氣為主,即有表邪,不可發汗,恐胃中之氣液兩傷,本藏失養,則所不勝之邪,因而同病也。動氣在右,肺氣不治,心不恆德。若誤汗之,則心氣愈熱,血脈沸騰,故衄而渴苦煩也;肺失治節,不能通調水道,故飲即吐水也。動氣在左,肝氣不治,肺不恆德。若誤汗之,則肝虛失升,故頭眩也;若汗出不止,津液失養筋肉,故惕?也。動氣在上,心氣不治,腎不恆德。若誤汗之,則心氣虛,故腎氣上衝,正在心端也。動氣在下,腎氣不治,脾不恆德。若誤汗之,腎水虛竭,故骨痛惡寒無汗,心煩目暈也;脾土過燥,不守常化,故食則反吐,𠔌不得近也。
「集註」程知曰:此言動氣不可發汗也。蓋正氣內虛,藏氣不治,故氣築築然動。動氣為裏虛,故不可發汗。
程應旄曰:藏氣不安其位,故動。因素有邪據,本藏之氣,反在依附之間,最易離經,所恃奠定之者,全賴胃氣為之主。發汗虛其胃氣,則四藏失所養,反被邪攻,各見離經之象,病雖左右上下之不同,要其失於建中之義則一也。
06咽中閉寒,不可發汗,發汗則吐血,氣微絶,手足厥冷,欲得蜷臥,不能自溫。
「註」少陰之脈,循喉嚨係舌本,咽中閉塞,少陰之氣不能上通也。若強發少陰汗,陽微不能作汗,必動其血,故吐血,氣微絶,蜷臥厥冷,不能自溫也。
「集註」程知曰:咽中閉塞,不可發汗,蓋陰邪盛也,強發其汗,必動其血。至於吐血氣欲絶
,則並腎中之微陽不能自存,故遂手足厥冷,欲得蜷臥,不能自溫,夫下厥上竭,蜷臥厥冷,在少陰皆危證也。程應旄曰:汗劑為陽,施於陰經則逆。咽中閉塞,由少陰液少,腎氣不能上通也。發少陰汗,則下厥上竭,故見證如此。
07咳者則劇,數吐涎沫,咽中必幹,小便不利,心中饑煩,晬時而發,其形似瘧,有寒無熱,虛而寒慄,咳而發汗,蜷而苦滿,腹中復堅。
「註」咳者則劇,咳之甚也,數吐涎沫,肺傷液耗矣。故咽幹小便不利,心中饑煩也。晬時
,周時也,謂周時一發。其形似瘧,有寒無熱,中虛而生寒慄也。若誤以為形寒之咳而發其汗,則肺氣既虛而衛陽又亡,陽氣兩傷,不能溫及中下,陰氣凝於內外,自蜷而苦滿,腹中復堅矣。
「集註」程知曰:此承上言濡弱弦微之脈,其有咳者,則病劇,而不可汗也。咳則數吐涎沫,其咽中必幹,小便必不利;膈中陽虛,必心中饑而煩,衛氣一日夜五十度周於身,陽虛不能自衛,故晬時寒慄如瘧,但有寒無熱。此而發汗,則陽氣愈虛,陰寒益盛,必蜷而苦滿,腹中轉堅也。
08咳而小便利,若失小便者,不可發汗,汗出則四肢厥而逆。
「註」咳多飲病,小便應不利,若小便利,知無飲也。今咳而遺失小便,是不但無飲,且係下焦陽虛,膀胱不固之咳也,故不可發汗,汗出則陽氣愈衰,四肢逆冷矣。
「集註」程知曰:「內經」謂腎咳不已,膀胱受之,膀胱咳狀,咳而遺尿。故咳而小便利,若失小便者,是腎中陽虛也,發汗則陽氣益亡,故厥冷。
09諸逆發汗,病微者難差。劇者言亂,目眩者死,命將難全。
「註」不當汗而汗,當汗而過汗,皆緻逆,故曰:諸逆也。發汗緻逆之病,病微者難差,病劇者則死。劇者,謂陽脫見鬼則言亂,陰脫目盲則目眩也。
「集註」程應旄曰:諸逆屬少陰居多,陰寒極矣。發汗是重奪其陽,雖有微劇不同,皆關於死
,明乎陽為人命之根也。
10傷寒頭痛,翕翕發熱,形象中風,常微汗出,自嘔者,下之益煩,心懊?如饑。發汗則緻痙,身強難以屈伸;熏之則發黃,不得小便,灸則發咳唾。
「註」頭痛翕翕發熱,汗出則嘔,形象中風者,當以桂枝湯解肌。若下之,重則變結胸痞?,輕則為心中益煩。懊?如饑。不以桂枝湯解饑,而以麻黃湯發汗,表虛風入則緻痙,故身強難以屈伸也。或以火熏蒸劫汗,則不得小便,熱從濕化而發黃也。灸則火邪
傷肺,故發咳唾不已也。
「集註」成無己曰:若反下之,邪熱乘虛流於胸中為虛煩,心中懊?如饑,若發汗則虛表,熱歸經絡,熱甚生風,故身強直而成痙。若熏之則火熱相合,消爍津液,故小便不利而發黃。肺惡火,灸則火熱傷肺,必發嗽而咳唾也。高士宗曰:汗下火熏,施治各異,損正則一,故舉下之、熏之,與發汗而並論之也。魏荔彤曰:此申明雖有表證宜汗,亦當詳察知禁也。似中風頭痛,翕翕發熱,桂枝證也,嘔則仍是水飲內蓄矣。誤下益煩,懊?如饑,則未下時已煩可知,此特更甚耳。若再誤汗,表虛風入,故身強難以屈伸。火熏逼汗,熱入於裏,故小便不得。蓋小便
利者不成黃證,發黃則小便為濕邪所阻,熱邪所耗可知。灸則熱上衝,故咳唾膿血也
。
辨可吐病脈證篇
01
大法春宜吐
「註」汗、吐、下,治病之大法。謂春宜於吐者,是象天之春氣上升以立法也。然凡病有當
吐者則吐之,又不可一概而論也。
「集註」
程應旄曰:吐法從升,有發陳之義,故曰:春宜吐。
02凡用吐湯,中病便止,不必盡劑也。
「註」凡用吐湯,原以去上焦之邪,中病即止,若病去而過用之,反傷中氣,所以不必盡劑
也。
「集註」程應旄曰:吐以去上焦之邪。上焦為清陽之分,吐之過劑則邪去,而所傷者膻中之陽
,陽固不可不寶惜也。
03病胸上諸實,胸中鬱鬱而痛,不能食,欲使人按之,而反有涎唾,下利日十餘行,其脈反遲,寸口脈惟滑,此可吐之,吐之利則止。
「註」胸上諸實,謂或痰、或熱、或寒之類也。諸實為病,故胸中鬱鬱而痛,不能食也。欲使人按之,不但痛不能減,而反有涎唾,知邪在胸中盛滿,得按而上溢也。經曰:下利脈遲而滑者,內實也。今下利日十餘行,其脈反遲,寸口惟滑,知寒實在上,水不下輸膀胱而走大腸也,故但吐之利自止也。
「集註」張璐曰:痛不得食,按之反有涎唾者,知有寒痰在胸中也。下利脈遲,寸口惟滑者,
為膈上實,故吐之則利自止也。
04病手足逆冷,脈乍結,以客氣在胸中,心下滿而煩,欲食不能食者,病在胸中,當吐
之。
「註」病人手足厥冷,脈乍結者,以寒邪結氣,結在胸中,陽氣不能四達也。心下滿而煩者,實結則滿,陽鬱則煩也。欲食不能食者,是客氣病在胸中,故當吐之也。
「集註」成無己曰:此與瓜蒂散證同。彼雲脈乍緊,此雲脈乍結,惟此有異。緊為內實,乍緊則邪在胸中,實而未深也;結為結實,乍結則邪在胸中,結而未深也。雖所治俱同,
但輕之、重之不無別也。程知曰:脈來緩時一止復來,曰結,結者痰氣結滯之名,此與瓜蒂散證同。但彼雲脈
乍緊則為寒邪盛,此雲脈乍結則為痰氣實也。張錫駒曰:病人手足厥冷者,氣機內結,不能外達於四肢也。心下滿而煩者,邪實則滿,正傷則煩也。魏荔彤曰:脈乍結,非脈之本然,乃有形之邪,阻礙其胸中宗氣,故榮衛之氣不能暢行,非同於氣血虛微,不能流佈之結也。
05宿食在上脘者,當吐之。
「註」胃有三脘:宿食在上脘者,痛在胸膈,痛則欲吐,可吐不可下也。宿食在中脘者,痛在心口,痛欲吐或吐不吐,可吐可下也。宿食在下脘者,痛在臍上,痛不欲吐,不可吐可下也。故曰:宿食在上脘者,當吐之。此詳凡在上者,皆可吐也。
「集註」成無己曰:宿食在中下脘,則宜下,宿食在上脘,則當吐。「內經」曰:其高者因而
越之,其下者引而竭之。方有執曰:上脘,謂胃府之口也。張志聰曰:胃為水𠔌之海,有上脘、中脘、下脘之分。上主納,中主化,今食在上脘,不得腐化,故為宿食,當吐之。程應旄曰:宗氣聚於胸中,升降呼吸出焉。清陽之分,豈容濁物留滯,吐以宣之,使
無障礙也。若屬表邪傳入無形而有形,則痞滿結胸,另有治法,均非宜矣。
辨不可吐病脈證篇
具見六經中。
辨可下病脈證篇
01
大法秋宜下。
「註」天至秋則氣降,物至秋則成實,實則宜下。凡邪在下者,俱宜取法乎此義也。
02凡可下者,用湯勝丸散,中病便止,不必盡劑也。
「註」湯者蕩也,丸者緩也。下藥貴速,故凡服下藥用湯,所以勝丸也。中病即止,不必盡劑者,恐盡劑反傷其正氣也。
「集註」程應旄曰:用湯勝丸,貴活法也。中病即止,示節制也。
03下利,三部脈皆平,按之心下?者,急下之,宜大承氣湯。
「註」下利心下?者,諸瀉心湯證也。若寸、關、尺三部脈平實有力,雖下利仍宜攻其?也
。
「集註」方有執曰:三部脈皆平,血氣和可知矣。心下?實也,所以急下之也。張錫駒曰:本經云:若自下利者,脈當微厥。今反和者,此為內實也,宜下之。
04下利,脈遲而滑者,內實也,利未欲止,當下之,宜大承氣湯。
「註」脈遲不能兼滑,惟浮取之遲,沉取之滑,則有之矣。今下利脈遲而滑,謂浮遲而沉滑也,浮遲則外和,沉滑則內實。欲止內實之下利,仍當下之,使積去則利自止,宜大承氣湯。
「集註」程應旄曰:遲而滑,滑在下而遲在上,知為物阻之遲,非寒陰之遲,故但下其所阻,則內實去而利自止矣!
05問曰:人病有宿食,何以別之?師曰:寸口脈浮而大,按之反濇,尺中亦微而濇,故知有宿食,當下之,宜大承氣湯。
「按」
尺中「微」字,當是「大」字,若是「微」字,斷無當下之理。
「註」寸口脈浮而大,按之反濇,謂按之且大、且濇、且有力也,關上尺中亦然。大濇有力,為實而不利之診,故知有宿食也,當下之,宜大承氣湯。
「集註」程知曰:滑為有食,結滯經宿,則脈濇矣。尺以候內,沉以候裏,故宿食之脈,按之反濇,尺中亦大而濇也。
06下利不欲食者,以有宿食故也,當下之,宜大承氣湯。
「註」初下利不欲食者,是傷食惡食,故不欲食也。若久下利不欲食者,是傷脾,食後飽脹不欲食也。今初下利即不欲食,故知有宿食也,當下之,宜大承氣湯無疑也。
「集註」程應旄曰:傷食惡食,故不欲食,與不能食者自別。下利有此,更無別樣虛證,知非三陰之下利,而為宿食之下利也,故當下之。
07下利差,至其年月日時復發者,以病不盡故也,當下之,宜大承氣湯。
「註」下利差後,至其年月日時而復發其利者,此宿食積病攻之不盡故也。若其人形氣不衰,飲食尚強,當攻其未盡,自不復發矣,宜大承氣湯。
「集註」
方有執曰:其期也,謂周其一年之月日期也。程應旄曰:下利差後,而餘邪之棲於腸胃回折處者未盡,是為伏邪。凡得其候而伏者,仍應其候而伸下,則搜而盡之矣。
08下利脈反滑,當有所去,下乃愈,宜大承氣湯。
「註」此承上條互發其義,以詳其脈也。下利脈反滑,是證虛脈實不相宜也。若其人形氣如常,飲食如故,乃有當去之積未去也,下之乃愈,宜大承氣湯
「集註」程應旄曰:滑為實,故可行通因通用之法。
09病腹中滿痛者,此為實也,當下之,宜大承氣湯。
「註」腹中不滿而痛者,病或屬虛,若滿而痛,則為實矣,當下之,宜大承氣湯。
「集註」張璐曰:腹中既滿且痛,為實結無疑,急須下之。程應旄曰:病腹中滿痛,雖在陰經,亦可下,不必其為陽明矣。
10傷寒後脈沉,沉者內實也,下之解,宜大柴鬍湯。
「註」傷寒後不解脈沉,沉而有力者,內實也,宜以下解。然其人必午後小有潮熱,故取大柴鬍兩解之也。
11脈雙弦而遲者,必心下?,脈大而緊者,陽中有陰也,可下之,宜大承氣湯。
「註」
雙弦,謂左關、右關,皆見弦脈也。左關脈弦,肝本脈也;右關脈弦,本刑土也。弦者,飲也;遲者,寒也。心下?者,是肝邪挾寒飲而傷胃,故不可下,乃生薑瀉心湯
證也。若脈大按之緊,是陽有餘而陰亦實也,乃有餘之?,非胃傷者比,故可下之,宜大承氣湯也。
辨不可下病脈證篇
01脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,微反在上,濇反在下,微則陽氣不足,濇則無血,陽氣反微,中風汗出,而反躁煩,濇則無血,厥而且寒,陽微則不可下,下之則心下
痞?。
「註」此即前不可發汗之條。所謂關脈浮濡沉弱,寸脈微,尺脈濇,陽虛血少之診也。汗既不可,下亦不可,均為陽虛故也。若誤下之,則寒虛內竭,心下痞?,必成太陰誤下下利之痞?矣。
「集註」程應旄曰:誤汗亡陽分之陽,誤下亡陰分之陽,無陽則陰獨,而地氣得以上居,故心
下痞?。
02脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,弦反在上,微反在下,弦為陽運,微為陰寒,上實
下虛,意欲得溫,微弦為虛,虛者不可下也。
「註」此亦前不可發汗之條。所謂關脈浮濡沉弱,寸脈弦,尺脈微,上實下虛之診也。微弦為虛,既不可汗,亦不可下,下虛故也。
「集註」成無己曰:虛傢下之,是為重虛。
03脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,浮反在上,數反在下,浮為陽虛,數為無血,浮為虛,數生熱,浮為虛,自汗出而惡寒,數為痛,振而寒慄,微弱在關,胸下為急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中,痛在於?,振寒相摶,形如瘧狀,醫反下之,故令脈數發熱,狂走見鬼,心下為痞,小便淋漓,少腹甚?,小便則尿血也。
「註」此謂關脈浮濡沉弱,寸脈浮,尺脈數也。關濡弱為中氣虛乏,寸浮無力為陽虛,尺數無力為血虛。陽虛故汗自出而惡寒,血虛故身痛振寒而慄,中氣虛乏故胸膈氣急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中,痛引於?也。振寒相摶,形如瘧狀,裏邪不實,表邪未解
,醫反下之,虛陽未罷之表盡陷於裏,故令脈虛數無倫,發熱狂走見鬼,心下為痞,少腹甚?,小便淋漓尿血也。
「集註」張璐曰:寸口浮濡而關弱尺數者,以其人陽氣本虛,虛陽陷於陰分也,若誤下傷血,必致狂走痞滿尿血也。魏荔彤曰:前虛寒之忌下易知,此虛而兼熱之忌下難知,故兩條相映互言,以示禁也
。
04脈濡而緊,濡則衛氣微,緊則榮中寒,陽微衛中風,發熱而惡寒,榮緊衛氣冷,微嘔心內煩,醫為有大熱,解肌而發汗,亡陽虛煩躁,心下苦痞堅。表裏俱虛竭,卒起而頭眩,客熱在皮膚,悵怏不得眠,不知胃氣冷,緊寒在關元,技巧無所施,汲水灌其身,客熱因時罷,慄慄而振寒,重被而覆之,汗出而冒巔,體惕而又振,小便為微難
,寒氣因水發,清𠔌不容間,嘔變反腸出,顛倒不得安,手足為微逆,身冷而內煩,遲欲從後救,安可復追還。
「註」脈濡而緊,謂浮濡而沉緊也。濡則衛表微,緊則榮裏寒,外有發熱汗出惡寒之表,內有微嘔心煩之裏。醫為有熱,解肌發汗,表陽愈虛,而生煩躁,裏寒更急,心下痞?,表虛裏冷,故卒起頭眩,悵怏不眠。若徒以客熱在膚,不知中寒在裏,而以冷水灌身,雖客熱因而時罷,但慄慄振寒,不容不重被而覆之,汗出必眩,惕振厥逆,下利清𠔌,煩躁不安而死,以中外之陽兩亡,不能復還也。
「集註」張錫駒曰:汗出而冒巔者,汗出則陽氣外亡,頭昏冒而目不明,故曰冒巔。小便為微難,陽亡而氣不施化也。清𠔌不容間,下利清𠔌無間隙之時也。嘔變者,嘔出之味變也。腸出者,下利而廣腸脫出也。
05脈浮而大,浮為氣實,大為血虛,血虛為無陰,孤陽獨下陰部者,小便當赤而難,胞中當虛,今反小便利而大汗出,法應衛傢當微,今反更實,津液四射,榮竭血盡,幹煩而不得眠,血薄肉消,而成暴液,醫復以毒藥攻其胃,此為重虛,客陽去有期,必下如污泥而死。
「註」脈浮而大,謂脈浮取有力,按之大而無力,乃革脈象也。浮為氣實外急,大為血虛中空,血虛甚則亡陰,陰亡則陽無偶也,故曰孤陽獨下陰部。謂衛陽下就其陰,小便當赤而難,以胞中虛竭也。若陽不下就其陰,則小便反利而大汗出,是衛陽表虛,邪陽內入,無陰以化,故反更實,緻津液四射,榮竭血盡,肉消胃幹,煩不得眠也。醫不
知此,乃以中空暴液之陽明,誤為胃實,復以峻藥攻之,則為虛虛,胃陽之去可期,必下污穢如泥而死也。
「集註」程知曰:此言氣實血虛之脈,小便利而大汗出者,不可下也。程應旄曰:無陰而孤陽獨下陰部,倘得小便赤而難,則胞中不虛,僅為陽搏。陽未離,則陰得滯而未散,今反小便利而大汗出,則衛氣更微矣。其反更實者,非衛陽之實,而客陽之實也。衛陽猶或抱陰,客陽則專於攻陰,故津液四射,而為小便利,為大汗出。熱甚逼陰,所以榮竭血盡,幹煩而不得眠,血薄肉消而成暴液。暴液雲者,點滴皆火氣煎熬而出也。毒藥攻胃,則土敗而四藏無生,下如污泥而死矣。
06傷寒脈,陰陽俱緊,惡寒發熱,則脈欲厥;厥者脈初來大,漸漸小,更來漸大,是其候也。如此者,惡寒甚者,翕翕汗出,喉中痛;若熱多者,目赤脈多,睛不慧,醫復發之,咽中則傷;若復下之,則兩目閉,寒多便清𠔌,熱多便膿血;若熏之則身發黃;若熨之則咽燥;若小便利者,可救之;若小便難者,為危殆。
「註」傷寒脈陰陽俱緊,惡寒發熱,太陽表證也。則脈欲厥,謂浮緊之脈,初大漸小,知為
欲厥之脈也。初來,大陽為之也,故發熱;漸漸小,陰為之也,故發厥。更大更熱,更小更厥,是其候也。如此者,當以寒熱別其厥。惡寒甚,翕翕汗出,咽中痛,是少
陰寒厥也。發熱多,目赤脈多,睛不瞭瞭,是陽明熱厥也。寒甚熱多之厥,而誤發之,則咽痛似傷;而誤下之,則兩目多閉。凡厥者必下利,寒厥之利,下利清𠔌也。熱厥之利,下利膿血也;此又以利辨厥之寒熱也。若以熏蒸取汗,則發身黃,濕熱合也。若以火熨取汗,則咽燥,火甚傷津也。若小便利者,則陰未亡,故可救之;小便難者,則陰已亡,為危殆也。
「集註」程知曰:言外傷於寒,為濕熱之病,不可汗、下、熏、熨也。張璐曰:脈來厥者,知厥逆之寒熱交勝也。初來大者,為邪氣鼓動;漸漸小,為正氣受傷;更來漸漸大,為邪氣復進也。蓋因其人正氣本虛,不能主持,隨邪氣進退,故其脈亦隨邪氣進退,忽大忽小也。小便利者,津液未竭;小便難者,津液已絶,為危
殆也。
07傷寒發熱,口中勃勃氣出,頭痛目黃,衄不可製,貪水者必嘔,惡水者厥。若下之,咽中生瘡,假令手足溫者,必下重便膿血。頭痛目黃者,若下之,則目閉。貪水者,若下之,其脈必厥,其聲嚶,咽喉塞;若發汗,則戰慄,陰陽俱虛。惡水者,若下之,則裏冷不嗜食,大便完𠔌出;若發汗,則口中傷,舌上白胎,煩躁,脈數實,不大便六、七日,後必便血;若發汗,則小便自利也。
「註」傷寒發熱,口中勃勃氣盛而出,頭痛目黃,將欲作衄,衄不可製,以陽邪盛,故衄之甚也。貪水者,水與熱搏,故嘔也;惡水者,裏陰寒盛,故厥也。傷寒發熱,口中出氣盛者,若下之,熱邪入淺,咽中生瘡;入深,下重膿血。頭痛目黃者,若下之,則兩目閉,液傷幹濇也。貪水者,若下之,熱去水停,故肢厥聲嚶,咽喉塞也;若發汗過多亡陽,故戰慄,表裏俱虛也。惡水者,若下之,裏寒更甚,故不嗜食,下利完𠔌也;若發汗動其虛陽,故口中瘡,舌上白胎,煩躁也。若脈數有力,不大便而惡水,熱在於陰,故六、七日後必便血也。若更發其汗,陰陽俱虛,故小便自利也。
「集註」程知曰:傷寒發熱,熱在表也;口中勃勃氣出,熱在裏也。頭痛目黃,衄不可製,所感之寒與所鬱之熱,共蒸於上也。此當以貪水惡水辨之,貪水者,陰虛而熱勝,水入
而熱與之拒,故嘔也;惡水者,陽虛而寒勝,水入而陽氣不任,故厥也。蓋熱氣挾寒邪上蒸,法當辨寒熱多寡而用清解,設不知而妄下之,是強抑之而邪不服,必至咽瘡,若手足溫而不厥者,其熱為勝,必以下而致便膿血也。頭痛目黃者,下之則熱內陷而目閉,若貪水者,陰虛為寒下所抑,其脈必厥,其聲必如嚶兒餲塞不揚也。此而更發其汗,則亡陽戰慄,陽亦與陰俱虛矣。若惡水者,陽虛,加之寒下,則有裏冷不嗜食,大便完𠔌出之變也。此而更發其汗,則虛陽外發,必口爛舌白胎而煩躁也。脈數實不大便者,至六、七日後當便血,此當下之,若更發其汗,則非惟大便不行,並小便亦為之不利矣。
08
微則為欬,欬則吐涎,下之則欬止,而利因不休,利不休,則胸中如蟲囓,粥入則出,小便不利,兩?拘急,喘息為難,頸背相引,臂則不仁,極寒反汗出,身冷若冰,眼睛不慧,語言不休,而𠔌氣多入,此為除中,口雖欲言,舌不得前。
「註」
陽盛為痰,陽虛為飲,欬而脈微為陽虛之欬,故欬則吐涎飲也。若脈實,下之可也,
今脈微,下之寒虛更甚,故欬雖止,而利因不休也。胸中如蟲囓,是胃寒蟲動,故粥入則出也。下利上吐,中寒也;小便不利,停飲也;兩?拘急,喘息為難,頸背相引,臂則不仁,此皆中外寒飲之證。比之少陰停飲,此無身痛,彼無項背相引,臂則不仁也。若極寒而甚,則反汗出,身冷如冰,目睛不慧,語言不休而死也。以如是之證,而𠔌氣多入,此為除中。口雖欲言,舌短難伸,亦死也。
「集註」張璐曰:誤下之下利不止,胃中空虛,而反暴食,為除中。少陰虛寒而反冷汗,為外脫,及口雖欲言,舌萎不能前等、死證皆起。誤下之害如是。
09脈數者,久數不止,止則邪結,正氣不能復,正氣?結於藏,故邪氣浮之,與皮毛相得,脈數者,不可下,下之必煩,利不止。
「註」脈數者,謂久數不止,有熱之人也。若脈數動時一止,熱仍不退,是邪氣結,正氣不能復,正氣結於藏,邪氣浮於外故也。脈雖數促,不可下也,若誤下之,則邪熱乘虛入裏,必煩利不止也。
10脈浮大,應發汗,醫反下之,此為大逆。
「註」脈浮大,此為表實之脈,應發其汗,若醫誤以大為裏實,而反下之,此為大逆也。
「集註」程應旄曰:脈大與脈浮而大,差別盛實,純在表也,雖有裏證,仍宜從表發汗,下之
則為大逆。
11動氣在右,不可下,下之則津液內竭,咽燥鼻幹,頭眩心悸也。動氣在左,不可下,下之則腹內拘急,食不下,動氣更劇,雖有身熱,臥則欲蜷。動氣在上,不可下,下之則掌握熱煩,身上浮冷,熱汗自泄,欲得水自灌。動氣在下,不可下,下之則腹脹滿,卒起頭眩,食則下清𠔌,心下痞也。
「註」動氣在右,肺失治矣。下之則肺先虛,津液內竭,故咽燥鼻幹,頭眩心悸也。動氣在左,肝失治矣。下之則肝氣益急,故食不下,腹內拘急,動氣更劇,表實未減,裏虛益甚,故雖有身熱,臥則欲蜷也。動氣在上,心失治矣。下之則陰液益傷,心火更甚,故掌心握熱,煩熱汗出,欲得水澆,即有身上浮冷,亦火盛格陰使然也。動氣在下,腎失治矣。下之則寒虛內甚,而腹脹滿,故卒起頭眩,心下痞滿,食則下利清𠔌也
。
「集註」程應旄曰:動氣誤下,是為犯藏,左右上下,隨其經氣而致逆,故禁同汗例。
12咽中閉塞,不可下,下之則上輕下重,水漿不下,臥則欲蜷,身急痛,下利日數十行
。
「註」咽中閉塞,燥幹腫痛者,少陰陽邪也,宜下之。今不燥幹,不腫痛者,少陰陰邪也,不可下,下之則陽愈衰,陰愈盛,故曰上輕下重也。水漿不入,臥欲蜷,身急痛,下利日數十行,中外陽虛也。
「集註」張璐曰:言初病咽幹閉塞,以其人少陰之真陽素虧,故汗下俱禁,若下之,則少陰虛寒,諸證蜂起矣。程應旄曰:腎邪上逆,故有咽中閉塞之證,下之陽氣益虛,陰氣益甚,故有上輕下重
等證。
13諸外實者,不可上,下之則發微熱,亡脈厥者,當臍握熱。
「註」諸外實者,裏必虛,即有不大便,無所苦之裏,亦不可下。若下之,外發之熱雖微,內虛之寒則盛。若無脈而厥,當臍握熱始暖,亦寒之甚也。
「集註」方有執曰:諸外實,指一切之邪在表而言也。發微熱,邪入裏也。無脈,陽內陷也。程知曰:下之則表邪內陷,外不熱而內發微熱也。其亡脈而厥者,則寒氣內深,惟當臍一握熱耳。
14太陽病,有外證未解,不可下,下之為逆。
「註」
此重出,以申叮嚀告戒之意。
「集註」程應旄曰:未解較不解稍異,勢雖欲下,仍須俟之。
15
病欲吐者,不可下。嘔多雖有陽明證,不可攻之。
「註」
欲吐者,邪在膈上,可吐之證也。嘔多者,邪在少陽,可和之證也。雖具裏證,戒人
不可先攻下也。
16
夫病陽多者熱,下之則?。
「註」陽病裏熱多者,宜乎下;表熱多者,宜乎汗。若表裏熱多,當兩解也。若單下之,表不解則裏虛,表熱內陷,因作?也。
「集註」張璐曰:陽熱證多,即有陽明證見,亦屬經證,不可下也。不當下而誤下之,則陽邪
乘虛內陷,不作結胸,則為痞?也。程應旄曰:陽病,謂表裏熱俱多,下之則胃中水竭。其?也,非轉屬陽明之?也。
17無陽,陰強大,便?者,下之必清𠔌腹滿。
「註」亡陽陰盛,燥而無熱,雖大便?者,此乃不大便無所苦之?也,下之則中寒猶盛,故必利清𠔌腹滿矣。
「集註」成無己曰:無陽者,亡津液也。陰多者,寒多也。大便?,則為陰結。下之虛胃,陰寒內甚,故清𠔌腹滿。方有執曰:陰,以寒言。強,猶言多也。清𠔌,陰不能化也。腹滿陰寒,凝滯而內脹
也。
18傷寒發熱。頭痛,微汗出,發汗則不識人,熏之則喘,不得小便,心腹滿;下之則短氣,小便難,頭痛背強;加溫針則衄。
「註」傷寒發熱,頭痛背強,微汗出,若不惡寒,非溫病即邪傳陽明也。若誤發汗,不成風溫,外熱如灼,必成陽明,熱甚神昏不識人也。以火熏、溫針劫之,火氣入裏,壅塞於胸則喘,於腹則滿也。火傷衛分津液,則不得小便,火傷榮分血脈,則必作衄也。若下之,則中氣傷,故氣短;津液傷,故小便難也。
「集註」程應旄曰:此證近於溫,有熱無寒,汗下溫針,均在所禁也。
19下利脈大者,虛也,以強下之故也。設脈浮革,因爾腸鳴者,屬當歸四逆湯。
「註」
下利脈大,裏虛也,以其不當下而強下之故也。設脈浮革者,謂脈浮大,按之空虛,表急裏虛,因爾腸鳴,屬當歸四逆湯,和其表而溫其裏也。
「集註」成無己曰:浮為虛,革為寒,寒虛相搏,則腸鳴,與當歸四逆湯。
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