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| 鈎端蠃旋體病（leptospirosis） |
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鈎端蠃旋體病簡稱鈎體病，是由致病性鈎端蠃旋體引起的動物源性傳染病。鼠類及豬是主要傳染源，呈世界性範圍流行。臨床以早期鈎端蠃旋體敗血癥，中期的各器官損害和功能障礙，以及後期的各種變態反應後發癥為特點。重癥患者可發生肝腎功能衰竭和肺彌漫性出血，常危及患者生命。
此病幾遍及世界各大洲，尤以熱帶和亞熱帶為著。我國已有28個省、市、自治區發現本病，並以盛産水稻的中南、西南、華東等地區流行較重。發病季節主要集中在夏秋（6～10月）水稻收割期間，常以8～9月為高峰，青壯年農民發病率較高。在氣溫較高的地區，終年可見其散發病例。 |
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| 感染科 |
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| 鈎端蠃旋體病簡稱鈎體病，是由致病性鈎端蠃旋體引起的動物源性傳染病。鼠類及豬是主要傳染源，呈世界性範圍流行。臨床以早期鈎端蠃旋體敗血癥，中期的各器官損害和功能障礙，以及後期的各種變態反應後發癥為特點。重癥患者可發生肝腎功能衰竭和肺彌漫性出血，常危及患者生命。 |
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潛伏期7-14d。鈎體病因感染的鈎體型別不同及機體的反應性差異，臨床表現較為復雜多樣。同型鈎體可以引起完全不同的臨床表現，而不同型的鈎體又可引起極為相似的綜合徵。臨床根據其表現的主要特點，分為以下幾型：
（一）感染中毒型（又稱流感傷寒型）此型即鈎體病早期的敗血癥，約90%以上病例無明顯器官損害，經1-3d後即恢復。少數病例經此感染中毒階段後即發展為以不同器官損害為主的其他臨床類型。鈎體敗血癥的臨床癥狀有急起發熱、頭痛、肌痛、全身乏力、結膜充血、淺表淋巴結腫大觸痛等，酷似流行性感冒。因上述感染中毒癥狀缺乏特異性，常緻診斷有一定睏難。鈎體病的眼結膜充血，不伴有明顯畏光及分泌物。其肌肉疼痛以腓腸肌特別明顯，伴有明顯觸痛。表淺淋巴結主要為引流上下肢的腋窩及腹股溝處腫大，質軟活動，伴有觸痛。如註意上述特點，結合流行病學資料，有一定的特徵性。
（二）黃疸出血型 本型為鈎體病國外及我國50年代報道的主要嚴重類型。1886年德國醫師外耳（weil）首次報道一種發熱伴神經損害癥狀、肝脾腫大、黃疸及腎髒損害為特徵的疾病。到1915年由日本學者纔證實其病原為鈎端蠃旋體。病初仍為一般感染中毒癥狀，於病程4—8日出現進行性加重的黃疸、出血傾嚮和腎功能損害。輕型病例以輕度黃疸為主、無明顯出血傾嚮及腎功能損害，一般在短期內痊愈恢復。嚴重病例可迅速因腎功能衰竭、肝衰竭、大出血而死亡。本型黃疸程度與預後並無直接關係，除部分患者死於消化道及肺出血外，腎功能衰竭為主要的死亡原因。在死亡病例中，腎功能衰竭、肝功能衰竭、嚴重出血分別占70％、20％及10％、國內外報道均顯示黃疸出血型病例有逐漸減少趨勢，從50年代的60％—80％到目前的10％以下。可能與早期獲得診斷和及時給與有效治療有關。
（三）肺出血型 經早期敗血癥後3—4d，患者出現肺出血的臨床表現。根據病情輕重又分為一般肺出血型和肺彌漫性出血型。一般肺出血型有咳嗽、痰中帶血，肺部可有少量濕羅音。x綫檢查可發現散在小片狀陰影。但患者無明顯呼吸及循環障礙，經適當治療常迅速痊愈恢復。肺彌漫性出血以迅速發展的廣泛肺微血管出血為特點。臨床可有或無咯血，但隨着出血的迅速擴大和發展，患者出現進行性發展的呼吸循環功能障礙。為便於臨床診斷和治療，可將其又分為肺彌漫性出血早期；此時患者有氣緊、心慌、呼吸脈搏加快，雙肺可聞及散在濕羅音，x綫檢查可見肺部有散在點片影。如能獲得及時診斷和治療，病情尚易逆轉恢復。肺彌漫性出血極期患者極度煩燥，氣促發紺，心率及呼吸更快，滿肺可聞及濕羅音。x綫胸部檢查顯示肺部陰影融合成片，內有少量含氣空腔殘存。此時搶救已有很大難度，但在有經驗的醫務人員適當治療下，仍有恢復的可能。如未能獲得適當診治，患者即進入肺彌漫性出血垂危期。患者神志不清，極度紫紺，雙肺滿布粗大的濕羅音，可聞及喉間痰響。最終因肺泡迅速充滿血液而窒息死亡。引起本型的鈎體主要毒力極強的黃疸出血型，而其出現又需具有侵入鈎體數量大的特點。我國自1958年以後，本型已成為南方各省流行中引起死亡的主要類型。近年國外亦有此型的報道，更加顯示本型的重要性。
（四）腎衰竭型 鈎體病發生腎損害十分普遍，主要表現蛋白尿及少量細胞和管型。僅嚴重病例可出現氮質血癥，少尿或無尿，甚至腎功能衰竭。但多數腎功能不全均並發出現於重型黃疸出血型患者，並為其致死的主要原因。單獨的腎衰竭型較為少見。
（五）腦膜腦炎型 亦為流行中少見的類型。患者發熱3-4d後，出現頭痛、嘔吐、頸強等腦膜炎癥狀。或神志障礙、癱瘓、昏迷等腦炎的臨床表現。對鈎體病患者作腦脊液檢查時，約70%的病例有輕度蛋白增加及少量白細胞，約半數病例可培養分離出鈎體。但僅很少數鈎體病患者出現腦膜炎的臨床癥狀。單純腦膜炎患者預後較好，伴有腦炎者病情較重，可因腦水腫呼吸衰竭死亡。 |
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（一）傳染源 主要為野鼠和豬。黑綫姬鼠為稻田型鈎體病的最重要傳染源，而豬主要攜帶波摩那群，為洪水型鈎體並流行的主要傳染源。自然界雖有多種動物可感染和攜帶鈎端蠃旋體，但在本病流行中的意義不大，僅為一般儲存宿主。鈎體患者尿中雖有鈎體排出，但數量很少，迄今尚未證實人與人之間的傳播，故人作為傳染源的可能性很小。
（二）傳播途徑 鈎體病傳播方式為直接接觸傳播。人類感染除極個別來自實驗室感染外，均來自接觸受染動物排出到環境中的鈎體所致。在秋收季節，野鼠群集田間覓食。其中病鼠將鈎體的尿液排出污染田水和土壤，農民赤足下田勞作，鈎體即可侵入手足皮膚細微破損處造成感染。在雨季和洪水季節，由豬糞便外溢廣泛污染環境，人群接觸疫水後，常引起感染流行。其他傳播途徑包括漁民捕魚時接觸疫水，涉水遊泳，礦工及下水道工人作業等。
（三）人群易感性 人群對鈎體普遍易感。感染後可獲較持久的同型免疫力，但不同型別間無交叉免疫。新人疫區的人易感性高，且易於發展為重型。
（四）流行特徵 由於鈎體在外界存活需適當溫度及濕度，其感染的方式需在特定的條件和環境下發生。使本病的流行具有明顯的季節性、地區性、流行性和一定的職業性。我國多數地區鈎體並發生和流行集中於多雨溫暖的下求季節。在南方産稻區，常在收割季節短期內突發大量病例，成為局部流行或大流行。洪水型的發生亦集中在暴雨發生洪水後，短期出現成批病例流行。在非流行時期，則多為散發病例。此時，除臨床較易漏診和誤診外，亦常低估流行的實際情況。國外自70年代後，鈎體病明顯的從職業性接觸轉嚮野外活動偶然接觸，年齡亦以兒童為主的傾嚮。但仍將農民、牧民、屠宰工人、下水道工人、打獵者等列為易感人群。此外，鈎體並流行中的臨床類型亦有明顯變化。如在50—60年代，流行中的嚴重類型以黃疸出血型為主。而70年代在我國南方各省、韓國、波多黎各等國外有關的鈎體流行報道中，則均以嚴重肺出血型致死的病例最突出。 |
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| 鈎體經皮膚侵入人體後，經淋巴係統或直接進入血流繁殖，産生毒素引起患者全身毒血癥狀群，成為起病早期的鈎體敗血癥。此後，鈎體可廣泛侵入人體幾乎所有的組織器官，尤其是肝、腎、肺、腦等實質器官。但鈎體存在數量與器官受損的程度並不一致，鈎體本身似無直接的致病作用。其病理損害的基本特點為毛細血管損傷所致的嚴重功能紊亂。損害的機製多係鈎體毒素與器官組織間相互作用的結果，亦可能有多種細胞因子參與其發病的過程。但迄今尚未能對它們進行分離鑒定，限製了對鈎體發病機製的認識。按受纍的主要靶器官不同，而將鈎體病分成不同的臨床類型。鈎體病後期的後法癥狀則主要由機體的變態反應引起。 鈎體病臨床表現的類型和嚴重程度與感染鈎體的類別、毒力、數量有較大關係，亦與不同地區的人群、機體的個體反映差異的不同相關。國內外的研究發現，鈎體結構組分上的差別與致病力有關，致病性及非致病性鈎體外膜蛋白的電脈圖譜有明顯的差別。致病性及非致病性鈎體經溶解後蛋白酶k消化産物（lps），亦可見有顯著的差異。進一步作細胞毒性實驗，證實其致病性和毒力有明顯不同。鈎體的軸絲蛋白在不同致病性的鈎體間亦有區別。在不同國傢和不同地區的鈎體病，臨床上有較大差異估計與人群的反映性存在差異有關。但鈎體病致病機製中最主要的因素，特別是引起嚴重類型的發生，常須具備鈎體數量多、致病力強，以及毒力強等特點。鈎體病病理解剖的突出特點是機體器官功能障礙的嚴重程度和組織形態變化輕微的不一致性。臨床表現極為嚴重的病例，其組織病變仍相對較輕，故亦具有較易逆轉恢復的特點。肝髒病理變為肝細胞變性腫脹，實質有炎性細胞侵潤，肝內膽管有膽汁淤積。腎髒可見腎間質水腫，輕度細胞侵潤，腎小管退行性變，嚴重者可出現缺血性腎小管壞死等間質性腎炎改變。肺病變為廣泛點狀出血，炎癥現象並不明顯。鏡下可見肺微血管廣泛充血。肺彌漫性出血的病理改變亦主要在微血管。通過電鏡觀察可見毛係血管內皮連結處可出現缺口，紅細胞即由此溢入肺泡。出血由點到片，逐漸擴展為大片融合性出血，嚴重者肺呈肝樣實變，切片見大片出血區中有殘留含氣區相間。最終造成患者窒息死亡。此種毛細血管病變亦可發生於腦及腦膜、骨骼肌等而出現相應的癥狀。上述鈎體病理改變均係非特異中毒性炎癥病變，而具特徵性的病理檢查，是在各組織切片上經特殊染色後，直接查找鈎端蠃旋體。 |
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| 鈎體病的診斷主要依靠流行病學資料，臨床的鈎體敗血癥發熱中毒癥狀，以及特殊的器官損害表現。當已確定有本病的流行存在，一般臨床診斷不難。但對散發病例，尤其感染的途徑及方式不明確時，極易誤診。因鈎體病一般感染中毒癥狀缺乏特異性，故確診要靠血及其他標本分離鈎體，或采用血清學試驗。鈎體培養及血清學診斷均需要較長時間，無法幫助早期診斷。dna探針雜交及pcr法檢測鈎體病患者血中的鈎體dna，如進一步完善後，可望用於鈎體病的早期診斷。感染中毒性鈎體臨床表現極似普遍感冒和流行性感冒。確切的流行病學資料和上呼吸道卡他癥狀，可能有助於兩者的鑒別。黃疸出血型鈎體病臨床亦很象急性黃疸型肝炎，但鈎體病黃疸出現較早，常與發熱同時存在。肝炎多在熱退後出現黃疸，並伴癥狀的明顯好轉。黃疸出血型鈎體病常伴有小便異常及一定程度的腎功能損害，而黃疸型肝炎則有較突出的消化道癥狀。肺出血型鈎體病極易與大葉性肺炎相混淆。肺彌漫性出血型鈎體病可被誤診為中毒性或休剋性肺炎。如給與大劑量抗菌藥物及擴溶治療，將可誘發赫剋斯海默爾反應，進一步促進出血的發展。仔細的收集有關的流行病學資料，肺彌漫性出血時有進行性發展的呼吸循環功能障礙，以及動態作x綫肺部檢查可見陰影的迅速擴散融合，均對診斷鈎體病有重要幫助。 |
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鈎體病的治療包括抗菌治療、對癥治療及後癥的治療。
（一）抗菌治療 鈎體對青黴素高度敏感，迄今尚無耐藥株出現。為盡可能避免赫剋斯海默爾反應而加重病情，一般主張青黴素首劑40萬u肌內註射，病情重者可2h後追加40萬u，每日總量為160萬—240萬u。對青黴素過敏者，臨床應用慶大黴素、四環素、多西環素、白黴素均有很好療效。鈎體病為一自限性感染疾病，多數病人經1周左右可自行緩解恢復。對應用抗菌藥物的價值一直存在爭議。但現在的研究證實，在發病早期使用抗生素，能有效縮短發熱期，加速癥狀消退，並阻斷器官損害的發生。對發病4d以上的重癥患者，應用青黴素靜脈滴註亦取得滿意的療效。 鈎體病患者在接受首劑青黴素或其他抗菌藥物後，可因短時間內大量鈎體被殺死而釋放毒素，引起臨床癥狀的加重反應，常見為高熱、寒戰、血壓下降，赫剋斯默爾反應。特別是少數病人可再誘發致命的肺彌漫性出血。故首劑抗菌藥物註射後應加強監護數小時。
（二）對癥治療 主要針對各種類型的重型鈎體病患者。黃疸出血型患者常有肝腎功能障礙及出血傾嚮，可給與維生素k註射，每日40mg，輸入足夠的熱量及液體。重型病例加用腎上腺皮質激素短程治療，如潑尼鬆30—40mg/d，療程2—4周，逐漸撤停。腎功能不全者除註意水電解質及酸鹼平衡外，應及時采用腹膜透析或血透析治療以輓救患者生命。肺彌漫型出血型患者需給與適當鎮靜劑控製煩燥，大劑量氫化可的鬆配合抗菌藥物控製病情。開始可靜脈推註氫化可的鬆100—200mg＋繼用200mg置等滲糖水100—200ml中靜脈滴註維持。如首次靜脈推註後病情無改善，可於半小時到1小時內重複靜脈推註，直至患者面色轉紅、全身出汗、逐漸安靜、肺部羅音減少不再擴散，則表示病情已獲控製。心率＞120次/分者，可酌情應用西地蘭0.2mg緩慢靜脈滴註。患者常出現血壓偏低，但切忌應用升壓藥，以免促進肺出血。
（三）後發癥的治療 鈎體病後發癥為機體免疫反映所致，故無須抗菌藥物。輕癥狀者常可自行緩解。對影響較大的眼葡萄膜炎、腦動脈炎等，可酌情應用腎上腺皮質激素以緩解病情。 |
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1．控製傳染源 鈎體病為人畜共換的自然疫源性疾病，因而控製傳染源難度較大。一般以加強田間滅鼠，傢畜（主要為豬）糞尿的管理為主要措施。
2．切斷傳播途徑 主要措施包括個人防護用具的應用，流行環境的改造以及減少和不必要的疫水接觸。
3．預防接種及化學預防 鈎體菌苗在每年流行季節前半月到1月開始接種，前後註射2次，相隔半月。第1次皮下註射1ml，第2次2ml，當年保護率可達95％。化學預防采用多西環素200mg，在接觸疫水期間每周口服1次，亦可有80％以上的保護率。 實驗室以外接觸可能感染鈎體者，給與多西環素200mg，或註射青黴素2-3天，可預防發病。 |
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開展群衆性綜合性預防措施，滅鼠和預防接種是控製鈎體病暴發流行，減少發病的關鍵。
1、消滅和管理傳染源，開展滅鼠保糧滅鼠防病群衆運動。結合“兩管（水、糞）、五改（水井、厠所、畜圈、爐竈、環境）”工作，尤應提倡圈豬積肥、尿糞管理，從而達到防止污染水源、稻田、池塘、河流的目的。
2、切斷傳播途徑，結合工農業生産改造疫源地，防洪排澇。保護水源和食物，防止鼠和病畜尿污染。在流行地區和流行季節避免在疫水中遊泳、嬉水、涉水。收割水稻前放幹田水，或放農藥處理，加強個人防護、皮膚塗佈防護藥。
3、增強個人免疫力，疫區居民、部隊及參加收割、防洪、排澇可能與疫水接觸的人員，盡可能提前1個月接種與本地區流行菌型相同的鈎體多價菌苗。有心、腎疾患、結核病及發熱患者不予註射。
4、藥物預防 對高危易感者如孕婦、兒童青少年、老年人或實驗室工作人員意外接觸鈎體、疑似感染本病但無明顯癥狀時，可註射青黴素每日80～120萬u，連續2～3日。此外，還可因地製宜選用土茯苓30g，魚腥草15～30g，穿心蓮、金銀花等煮水服，或服中藥成方“普濟消毒飲”加減。
5、個人防護，在流行區和流行季節。禁止青壯年及兒童在疫水中遊泳、涉水或捕魚。與疫水接觸的工人、農民盡量穿長統靴和戴膠皮手套，並防止皮膚破損、減少感染機會。 |
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鈎端蠃旋體病簡稱鈎體病，是由致病性鈎端蠃旋體引起的動物源性傳染病。鼠類及豬是主要傳染源，呈世界性範圍流行。臨床以早期鈎端蠃旋體敗血癥，中期的各器官損害和功能障礙，以及後期的各種變態反應後發癥為特點。重癥患者可發生肝腎功能衰竭和肺彌漫性出血，常危及患者生命。
【臨床表現】
潛伏期2～20天，一般7～12天。因受染者免疫水平的差別以及受染菌株的不同，可直接影響其臨床表現。Edward和Domm將鈎體病分為第一期（即敗血癥期）、第二期（即免疫反應期）。國內曹氏將本病的發展過程分為早期、中期和晚期。這種分期對指導臨床實踐、特別是早期診治，具有重要的意義：
（一）早期（鈎體血癥期） 多在起病後3天內，本期突出的表現是：
1.發熱 多數病人起病急驟，伴畏寒及寒戰。體溫短期內可高達39℃左右。常見弛張熱，有時也可稽留熱，少數間歇熱。
2.頭痛較為突出，全身肌痛，尤以腓腸肌或頸肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位常見。
3.全身乏力，特別是腿軟較明顯，有時行走睏難，不能下床活動。
4.眼結膜充血，有兩個特點，一是無分泌物，疼痛或畏光感；二是充血持續，在退熱後仍持續存在。
5.腓腸肌壓痛，雙側偶也可單側，程度不一。輕者僅感小腿脹，壓之輕度痛，重者小腿痛劇烈，不能走路，拒按。
6.全身表淺淋巴結腫大，發病早期即可出現，多見於腹股溝，腋窩淋巴結。多為黃豆或蠶豆大小，壓痛，但無充血發炎，亦不化膿。
本期還可同時出現消化係統癥狀如惡心，嘔吐，納呆，腹瀉；呼吸係統癥狀如咽痛，咳嗽，咽部充血，扁桃體腫大。部分病人可有肝、脾腫大，出血傾嚮。極少數病人有中毒精神癥狀。
（二）中期（器官損傷期） 約在起病後3～14日，此期患者經過了早期的感染中毒敗血癥之後，出現器官損傷表現，如咯血、肺彌漫性出血、黃疸、皮膚粘膜廣泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和腎功能不全、腦膜腦炎等。
此期的臨床表現是劃分肺出血型、黃疸出血型、腎型和腦膜炎型等的主要依據。
1.流感傷寒型 多數患者以全身癥狀為特徵。起病急驟，發冷，發熱（38～39℃）頭痛，眼結膜充血，全身肌痛尤以腓腸肌為顯著，並有鼻塞、咽痛、咳嗽等。臨床表現類以流行性感冒、上呼吸感染或傷寒。無黃疸，也無中樞神經係統癥狀，腦脊液正常，肺無明顯病變。是早期鈎體血癥癥狀的繼續。自然病程5～10天。也有少數嚴重病人，有消化道、皮膚、陰道等處出血；部分嚴重病人以胃腸道癥狀為主，如惡心、嘔吐、腹瀉。可有低血壓或休剋表現。
2.肺出血型 在鈎體血癥基礎上，出現咳嗽、血痰或咯血，根據胸部X片病變的深度和廣度，以及心肺功能表現，臨床上可分肺普通出血型與肺彌漫性出血型。
⑴普通肺出血型：臨床與鈎體血癥類似，伴有不同程度咯血或血痰，胸部體徵不顯，X片顯示輕度肺部病變（肺部紋理增加），如不及時治療，也可轉為肺彌漫性出血型。
⑵肺彌漫性出血型（肺大出血型）：在鈎體侵入人體後，經過潛伏期和短暫的感染早期後的2～3天，突然出現面部蒼白，以後心率和呼吸增快，心慌，煩躁不安，最後進入循環與呼吸功能衰竭。雙肺布滿濕羅音，咯血進行性加劇，但也可無咯血。主要為廣泛的肺髒內部溢血，是近年來無黃疸型鈎體病引起死亡的常見原因。X片顯示雙肺廣泛彌漫性點片狀軟化陰影。病人在臨終時大量鮮血從口鼻涌出，直至死亡。如能及時應用青黴素和氫化考的鬆治療，多數患者可獲轉機，3～5天內自覺癥狀改善，體徵亦迅速緩解，肺部病竈多在2～4天內可完全消散。據華西醫科大學對本型的研究，認為這是由於機體對病原體及其有毒物質的超敏反應。其理由是：①臨床上來勢猛，恢復也迅速，肺部病竈消失快，沒有血管破裂現象。提示大出血為充血、瘀血和溢血的嚴重後果；②激素治療有特效；③凝血機製正常，沒有DIC現象，不需要抗凝治療。
本型尚可分下述三期，但三期並非截然分開。①先兆期：患者面色蒼白（個別也可潮紅），心慌，煩躁。呼吸、心率進行性加快，肺部逐漸出現羅音，可有血痰或咯血，X綫胸片呈紋理增多，散在點片狀陰影或小片融合。②出血期：如未及時治療，可在短期內面色轉極度蒼白或青灰，口唇發紺，心慌，煩躁加重，呼吸、心率顯著加快，第一心音減弱或呈奔馬律，雙肺濕羅音逐漸增多，咯血不斷，X綫胸片點片狀陰影擴大且大片狀融合。③垂危期：若未能有效地控製上述癥狀，患者可在短期內（1～3小時左右）病情迅速進展，由煩躁不安轉入昏迷。喉有痰鳴，呼吸不整，極度發紺，大口鮮血連續不斷地從口鼻涌出（呈泡沫狀），心率減慢，最後呼吸停止。
3.黃疸出血型 原稱外耳病，多由黃疸出血血清型鈎體引起。臨床以黃疸出血為主，病死率較高。本型可分為3期，即敗血癥期、黃疸期和恢復期。於病後3～7天出現黃疸，80%病例伴有不同程度的出血癥狀，常見有鼻衂、皮膚和粘膜瘀點、瘀斑、咯血、尿血、陰道流血、嘔血，嚴重者消化道出血引起休剋而死亡，少數患者在黃疸高峰時同時出現肺大出血，但不知無黃疸型的肺大出血急劇兇險。本型的肝髒和腎髒損害是主要的，高膽紅素血癥，一般總膽紅素超過正常5倍以上，而AST很少超過5倍以上。70%～80%的病例纍及腎髒，腎髒變化輕重不一，輕者為蛋白尿、血尿、少量白細胞及管型。病期10天左右即趨正常。嚴重者發生腎功能不全、少尿或無尿、酸中毒、尿毒癥昏迷，甚至死亡。腎功能衰竭是黃疸出血型常見的死因，約占死亡病例的60%～70%.本型20%～30%的病例尚可出現腦膜刺激癥狀。
4.腎功能衰竭型 臨床癥狀以腎髒損害較突出，表現為蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿閉，出現不同程度的氮質血癥、酸中毒。氮質血癥一般在病期第3天開始，7～9日達高峰，3周後恢復正常。本型無黃疸，故易與黃疸出血型的腎功能衰竭鑒別。嚴重病例可因腎功能衰竭而死亡。
5.腦膜腦炎型 在散發型無菌性腦膜炎病例中，鈎體病腦膜炎型約占5%～13%.臨床上以腦炎或腦膜炎癥狀為特徵，劇烈頭痛、全身酸痛、嘔吐、腓腸肌痛、腹瀉、煩躁不安、神志不清、頸項強直和陽性的剋氏徵等。在免疫期前腦脊液中細胞數可以不高，一般10～幾百/mm3，偶爾可達1000/mm3；蛋白反應呈弱陽性；糖和氯化物往往正常。臨床上類似於無菌性腦膜炎。
（三）恢復期或後發癥期 患者熱退後各種癥狀逐漸消退，但也有少數病人退熱後經幾日到3個月左右，再次發熱，出現癥狀，稱後發癥。
1.後發熱 在第1次發熱消退後1～5天，發熱再現，一般在38～38.5℃，半數病人伴有周圍血嗜酸粒細胞增高，無論用藥與否，發熱均在1～3天內消退。極個別病人可出現第3次發熱（大約起病後18天左右），3～5天內自然退清。
2.眼後發癥 多見於北方，可能與波摩拿型有關。常發生病後1周至1月，以葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎為常見，鞏膜表層炎、球後視神經炎、下班體混濁等也有發生。
3.神經係統後發癥
⑴反應性腦膜炎 少數患者在後發熱同時伴有腦膜炎癥狀，但腦脊液檢查正常，不治也可自愈。
⑵閉塞性腦動脈炎 又稱煙霧病，見於鈎體波摩那型病例，是鈎體病神經係統中最常見和最嚴重並發癥之一。1961年首先由Takeuchi報道，我國自1958年以來是湖北、廣東、浙江等流行地區的農村兒童和青壯年中散發流行的一種原因不明的腦動脈炎。1973年明確由鈎體感染引起。發病率約占鈎體病的0.57%～6.45%.15歲以下兒童占90%，餘為青壯年。男女發病率無差別。發病高峰較當地鈎體病流行遲1個多季度，即10～12月，最長為病後9個月出現癥狀。表現為偏癱、失語、多次反復短暫肢體癱瘓。腦血管造影證實頸內動脈床突上段和大腦前中動脈近端有狹窄，多數在基底節有一特異的血管網。屍檢腦組織中偶可找到鈎體，預後較差。
除上述神經係統後發癥外，尚有周圍神經受損、脊髓損害的報道。
4.脛前熱 極少數病人的兩側脛骨前皮膚於恢復期出現結節樣紅斑，伴發熱，2周左右消退。與免疫反應有關。
【並發癥】
大體上說，發生於疾病早期和中期者稱為並發癥，發生於晚期者稱為後發癥。本癥的並發癥仍以眼部和神經係統為突出。 |
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1.疑似病例
①起病前3 周內在流行地區與疫水或豬、鼠尿及其污染物有接觸史；
②起病急驟，畏寒，發熱，頭痛，腰痛，腓腸肌痛，乏力，結膜明顯充血但不痛，全身淋巴結腫大。
2.確診病例 疑似病例具有下列任何一組癥狀者：
①肺出血；
②黃疸及皮膚、粘膜、內臟出血；
③腦膜腦炎癥狀；
④腎炎癥狀(腰痛、蛋白尿)；
⑤ 胃腸道癥狀及休剋。病原學或血清學檢驗獲陽性結果。 |
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開展群衆性綜合性預防措施，滅鼠和預防接種是控製鈎體病暴發流行，減少發病的關鍵。
1、消滅和管理傳染源，開展滅鼠保糧滅鼠防病群衆運動。結合“兩管（水、糞）、五改（水井、厠所、畜圈、爐竈、環境）”工作，尤應提倡圈豬積肥、尿糞管理，從而達到防止污染水源、稻田、池塘、河流的目的。
2、切斷傳播途徑，結合工農業生産改造疫源地，防洪排澇。保護水源和食物，防止鼠和病畜尿污染。在流行地區和流行季節避免在疫水中遊泳、嬉水、涉水。收割水稻前放幹田水，或放農藥處理，加強個人防護、皮膚塗佈防護藥。
3、增強個人免疫力，疫區居民、部隊及參加收割、防洪、排澇可能與疫水接觸的人員，盡可能提前1個月接種與本地區流行菌型相同的鈎體多價菌苗。有心、腎疾患、結核病及發熱患者不予註射。
4、藥物預防 對高危易感者如孕婦、兒童青少年、老年人或實驗室工作人員意外接觸鈎體、疑似感染本病但無明顯癥狀時，可註射青黴素每日80～120萬U，連續2～3日。此外，還可因地製宜選用土茯苓30g，魚腥草15～30g，穿心蓮、金銀花等煮水服，或服中藥成方“普濟消毒飲”加減。
5、個人防護，在流行區和流行季節。禁止青壯年及兒童在疫水中遊泳、涉水或捕魚。與疫水接觸的工人、農民盡量穿長統靴和戴膠皮手套，並防止皮膚破損、減少感染機會。
鈎端蠃旋體病（Leptospinosis，簡稱鈎體病）是由各種不同型別的致病性鈎端蠃旋體（簡稱鈎體）引起的急性傳染病。是接觸帶菌的野生動物和傢畜，鈎體通過暴露部位的皮膚進入人體而獲得感染的人畜共患病。鼠類和豬為主要的傳染源。因個體免疫水平的差別以及受染菌株的不同，臨床表現輕重不一。典型者起病急驟，早期有高熱、倦怠無力、全身酸痛、結膜充血、腓肌壓痛、表淺淋巴結腫大；中期可伴有肺彌漫性出血，明顯的肝、腎、中樞神經係統損害；晚期多數病人恢復，少數病人可出現後發熱、眼葡萄膜炎以及腦動脈閉塞性炎癥等。肺彌漫性出血、肝、腎功能衰竭常為致死原因。
病原學
致病性鈎體為本病的病原。鈎體呈細長絲狀，圓柱形，蠃旋盤繞細緻，有12～18個蠃旋，規則而緊密，狀如未拉開彈簧表帶樣。鈎體的一端或兩端彎麯成鈎狀，使菌體呈C或S字形。菌體長度不等，一般為4～20μm，平均6～10μm，直徑平均為0.1～0.2μm。鈎體運動活潑，沿長軸旋轉運動，菌體中央部分較僵直，兩端柔軟，有較強的穿透力。
鈎體革蘭染色陰性。在暗示野顯微鏡下較易見到發亮的活動蠃旋體。電鏡下觀察到的鈎體結構主要為外膜、鞭毛（又稱軸絲）和柱形的原生質體（柱形菌體）三部分。鈎體是需氧菌，營養要求不高，在常用的柯氏（korthof）培養基中生長良好。孵育溫度25～30℃。鈎體對乾燥非常敏感，在乾燥環境下數分鐘即可死亡，極易被稀????酸、70%酒精、漂白粉、來蘇兒、石炭酸、肥皂水和0.5%升汞滅活。鈎體對理化因素的抵抗力較弱，如紫外綫、溫熱50～55℃，30min均可被殺滅。
1986年國際微生物學會統計，全世界已發現的鈎體共有23個血清群（serogroup），200個血清型（serovar）。我國已知有19群161型，是世界上發現血清型最多的國傢。我國較常見的有13個血清群、15個血清型。鈎端蠃旋體的型別不同，對人的毒力、致病力也不同。某些致病菌型在體內外，特別在體內可産生鈎體代謝産物如內毒素樣物質，細胞毒性因子、細胞致病作用物質及溶血素等。
發病機理
1.入侵途徑、體內繁殖及全身感染中毒癥狀 鈎體自皮膚破損處或各種粘膜如口腔、鼻、腸道、眼結膜等侵入人體內，經淋巴管或小血管至血循環和全身各髒器（包括腦脊液和眼部），迅速繁殖引起菌血癥。鈎體因具特殊的蠃旋狀運動，且分泌透明質酸酶，因而穿透能力極強，可在起病1周內引起嚴重的感染中毒癥狀，以及肝、腎、肺、肌肉和中樞神經係統等病變。其病變基礎是全身毛細血管損傷，輕者常無明顯內臟器官損傷，病理改變輕微，而感染中毒性微血管功能的改變較為顯著。電鏡下可見綫粒體普遍腫脹，嵴突減少，糖原減少以及溶酶體增多。
2.內臟器官損害 各髒器損害的嚴重度因鈎體菌型、毒力及人體的反應不同，鈎體病的的表現復雜多樣，病變程度不一，臨床往往由於某個髒器病變突出，而出現不同的臨床類型，如肺彌漫性出血型、黃疸出血型、腎功能衰竭型和腦膜腦炎型等。
3.中後期非特異性和特異性反應 人體對鈎體的入侵首先表現為血液中的中性粒細胞增多，但無明顯的白細胞浸潤，也不化膿，僅出現輕微的炎癥反應。網狀內皮細胞增生明顯，有明顯的吞噬能力。出現腹股溝及其他表淺淋巴結腫大。上述均為非特異性反應。
在發病後1周左右，開始出現特異性抗體，IgM首先出現，繼之IgG，於病程1月左右其效價可達高峰。抗體出現後鈎體血癥逐漸消失。腎髒中的鈎體不受血液中特異性抗體的影響，能在腎髒中生存繁殖並常隨尿液排出。當免疫反應出現而病原體從體內減少或消失時，部分患者可出現後發熱、眼和神經係統後發癥等，可能與超敏反應有關，也可能與鈎體本身有關（有人認為是殘存感染）。
病理改變
病理解剖 一般情況下，毒力較強的黃疸出血型、秋季型、澳洲型、犬型等鈎體菌型的感染，常引起黃疸、出血和腎功能衰竭；而傷寒流感型、7日熱型，特別是波摩那型等毒力較弱的感染，則常引起鈎體病的輕型。然而，病情的輕重可能與人體免疫狀態的高低有關。
1.肺髒 肺部的主要病變為出血，以彌漫性出血最為顯著。是人體對毒力強、數量多的鈎體所引起的全身性強烈反應，有時類似超敏反應。肺彌漫性出血的原發部位是毛細血管，開始呈少量點狀出血，後逐漸擴大，融合成片或成團塊。組織學檢查可見到肺組織毛細血管完整，但極度充血、淤血以致溢血（並未見到明顯血管破裂現象）。支氣管腔和肺泡充滿紅細胞，部分肺泡內含有氣體，偶見少量漿液滲出。肺水腫極少見。肺出血呈彌漫性分佈，胸膜下多見。超微結構發現大部分肺泡壁毛細血管微結構清晰，可見少量內皮細胞原質呈支狀突起；有的綫粒體腫脹，變空及嵴突消失。在變性的內皮細胞內有時可見變性的鈎體；偶見紅細胞從毛細血管內皮細胞間溢出。肺比正常重1～2倍，外觀呈紫黑色。切面呈暗紅色。切開時流出暗紅色或泡沫狀血性液體，氣管或支氣管幾乎全為血液充滿。
當肺內淤積大量血液時，使血管壁持久缺氧，如果再合併心肺功能障礙，更促進肺彌漫性出血發展。
2.腎髒 鈎體病的腎髒病變主要是腎小管上皮細胞變性，壞死。部分腎小管基底膜破裂，腎小管管腔擴大、管腔內可充滿血細胞或透明管型，可使管腔阻塞。對許多鈎體病的患者腎活檢，均發現有腎間質性腎炎，因而可以認為間質性腎小球腎炎是鈎體病的基本病變。電鏡下小球內皮細胞無改變，可見免疫復合物和補體沉積在腎小球基底膜上。腎間質呈現水腫，有大單核細胞、淋巴細胞及少數嗜酸性和中性粒細胞浸潤。個別病例有小出血竈。多數腎組織內可找到鈎體。腎小球病變一般不嚴重，有時可見囊內出血，上皮細胞濁腫。
3.肝髒 肝組織損傷輕重不一，病程越長，損害越大。病變輕者外觀無明顯異常，顯微鏡下可見輕度間質水腫和血管充血，以及散在的竈性壞死。嚴重病例出現黃疸、出血，甚至肝功能衰竭。鏡下可見肝細胞退行性變，脂肪變，壞死，嚴重的肝細胞排列紊亂；電鏡下可見肝竇或微細膽小管的微絨毛腫脹，管腔閉塞。肝細胞綫粒體腫脹，嵴突消失。肝細胞呈分離現象，在分離的間隔中可找到鈎體。
本病的黃疸可能由於肝髒的炎癥、壞死，毛細膽管的阻塞及溶血等多種因素所致。由於上述原因，以及由此引起的凝血功障礙，故臨床可見嚴重黃疸、出血，甚者造成急性肝功能衰竭。
4.心髒 心肌損害常常是鈎體病的重要病變。心包有少數出血點、竈性壞死。間質炎癥和水腫。心肌纖維普遍濁腫、部分病例有局竈性心肌壞死及肌纖維溶介。電鏡下心肌綫粒體腫脹、變空、嵴突消失、肌絲纖維模糊、斷裂、潤盤消失。心血管的損傷主要表明為全身毛細血管的損傷。
5.其他器官
腦膜及腦實質可出現血管損害和炎性浸潤。硬膜下或蛛網膜下常可見到出血，腦動脈炎、腦梗塞及腦萎縮。鏡下腦及脊髓的白質可見淋巴細胞浸潤。
腎上腺病變除出血外，多數病例有皮質類脂質減少或消失。皮質、髓質有竈性或彌散性炎性浸潤。
骨骼肌特別是腓腸肌腫脹，橫紋消失、出血，並有肌漿空泡、融合，緻肌漿僅殘留細微粒或肌漿及肌原纖維消失，而僅存肌膜輪廓的溶介性壞死改變。在肌肉間質中可見到出血及鈎體。電鏡下肌微絲結構清晰、淺粒體腫脹。
潛伏期2～20天，一般7～12天。因受染者免疫水平的差別以及受染菌株的不同，可直接影響其臨床表現。Edward和Domm將鈎體病分為第一期（即敗血癥期）、第二期（即免疫反應期）。國內曹氏將本病的發展過程分為早期、中期和晚期。這種分期對指導臨床實踐、特別是早期診治，具有重要的意義：
（一）早期（鈎體血癥期） 多在起病後3天內，本期突出的表現是：
1.發熱 多數病人起病急驟，伴畏寒及寒戰。體溫短期內可高達39℃左右。常見弛張熱，有時也可稽留熱，少數間歇熱。
2.頭痛較為突出，全身肌痛，尤以腓腸肌或頸肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位常見。
3.全身乏力，特別是腿軟較明顯，有時行走睏難，不能下床活動。
4.眼結膜充血，有兩個特點，一是無分泌物，疼痛或畏光感；二是充血持續，在退熱後仍持續存在。
5.腓腸肌壓痛，雙側偶也可單側，程度不一。輕者僅感小腿脹，壓之輕度痛，重者小腿痛劇烈，不能走路，拒按。
6.全身表淺淋巴結腫大，發病早期即可出現，多見於腹股溝，腋窩淋巴結。多為黃豆或蠶豆大小，壓痛，但無充血發炎，亦不化膿。
本期還可同時出現消化係統癥狀如惡心，嘔吐，納呆，腹瀉；呼吸係統癥狀如咽痛，咳嗽，咽部充血，扁桃體腫大。部分病人可有肝、脾腫大，出血傾嚮。極少數病人有中毒精神癥狀。
（二）中期（器官損傷期） 約在起病後3～14日，此期患者經過了早期的感染中毒敗血癥之後，出現器官損傷表現，如咯血、肺彌漫性出血、黃疸、皮膚粘膜廣泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和腎功能不全、腦膜腦炎等。
此期的臨床表現是劃分肺出血型、黃疸出血型、腎型和腦膜炎型等的主要依據。
1.流感傷寒型 多數患者以全身癥狀為特徵。起病急驟，發冷，發熱（38～39℃）頭痛，眼結膜充血，全身肌痛尤以腓腸肌為顯著，並有鼻塞、咽痛、咳嗽等。臨床表現類以流行性感冒、上呼吸感染或傷寒。無黃疸，也無中樞神經係統癥狀，腦脊液正常，肺無明顯病變。是早期鈎體血癥癥狀的繼續。自然病程5～10天。也有少數嚴重病人，有消化道、皮膚、陰道等處出血；部分嚴重病人以胃腸道癥狀為主，如惡心、嘔吐、腹瀉。可有低血壓或休剋表現。
2.肺出血型 在鈎體血癥基礎上，出現咳嗽、血痰或咯血，根據胸部X片病變的深度和廣度，以及心肺功能表現，臨床上可分肺普通出血型與肺彌漫性出血型。
⑴普通肺出血型：臨床與鈎體血癥類似，伴有不同程度咯血或血痰，胸部體徵不顯，X片顯示輕度肺部病變（肺部紋理增加），如不及時治療，也可轉為肺彌漫性出血型。
⑵肺彌漫性出血型（肺大出血型）：在鈎體侵入人體後，經過潛伏期和短暫的感染早期後的2～3天，突然出現面部蒼白，以後心率和呼吸增快，心慌，煩躁不安，最後進入循環與呼吸功能衰竭。雙肺布滿濕羅音，咯血進行性加劇，但也可無咯血。主要為廣泛的肺髒內部溢血，是近年來無黃疸型鈎體病引起死亡的常見原因。X片顯示雙肺廣泛彌漫性點片狀軟化陰影。病人在臨終時大量鮮血從口鼻涌出，直至死亡。如能及時應用青黴素和氫化考的鬆治療，多數患者可獲轉機，3～5天內自覺癥狀改善，體徵亦迅速緩解，肺部病竈多在2～4天內可完全消散。據華西醫科大學對本型的研究，認為這是由於機體對病原體及其有毒物質的超敏反應。其理由是：①臨床上來勢猛，恢復也迅速，肺部病竈消失快，沒有血管破裂現象。提示大出血為充血、瘀血和溢血的嚴重後果；②激素治療有特效；③凝血機製正常，沒有DIC現象，不需要抗凝治療。
本型尚可分下述三期，但三期並非截然分開。①先兆期：患者面色蒼白（個別也可潮紅），心慌，煩躁。呼吸、心率進行性加快，肺部逐漸出現羅音，可有血痰或咯血，X綫胸片呈紋理增多，散在點片狀陰影或小片融合。②出血期：如未及時治療，可在短期內面色轉極度蒼白或青灰，口唇發紺，心慌，煩躁加重，呼吸、心率顯著加快，第一心音減弱或呈奔馬律，雙肺濕羅音逐漸增多，咯血不斷，X綫胸片點片狀陰影擴大且大片狀融合。③垂危期：若未能有效地控製上述癥狀，患者可在短期內（1～3小時左右）病情迅速進展，由煩躁不安轉入昏迷。喉有痰鳴，呼吸不整，極度發紺，大口鮮血連續不斷地從口鼻涌出（呈泡沫狀），心率減慢，最後呼吸停止。
3.黃疸出血型 原稱外耳病，多由黃疸出血血清型鈎體引起。臨床以黃疸出血為主，病死率較高。本型可分為3期，即敗血癥期、黃疸期和恢復期。於病後3～7天出現黃疸，80%病例伴有不同程度的出血癥狀，常見有鼻衂、皮膚和粘膜瘀點、瘀斑、咯血、尿血、陰道流血、嘔血，嚴重者消化道出血引起休剋而死亡，少數患者在黃疸高峰時同時出現肺大出血，但不知無黃疸型的肺大出血急劇兇險。本型的肝髒和腎髒損害是主要的，高膽紅素血癥，一般總膽紅素超過正常5倍以上，而AST很少超過5倍以上。70%～80%的病例纍及腎髒，腎髒變化輕重不一，輕者為蛋白尿、血尿、少量白細胞及管型。病期10天左右即趨正常。嚴重者發生腎功能不全、少尿或無尿、酸中毒、尿毒癥昏迷，甚至死亡。腎功能衰竭是黃疸出血型常見的死因，約占死亡病例的60%～70%。本型20%～30%的病例尚可出現腦膜刺激癥狀。
4.腎功能衰竭型 臨床癥狀以腎髒損害較突出，表現為蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿閉，出現不同程度的氮質血癥、酸中毒。氮質血癥一般在病期第3天開始，7～9日達高峰，3周後恢復正常。本型無黃疸，故易與黃疸出血型的腎功能衰竭鑒別。嚴重病例可因腎功能衰竭而死亡。
5.腦膜腦炎型 在散發型無菌性腦膜炎病例中，鈎體病腦膜炎型約占5%～13%。臨床上以腦炎或腦膜炎癥狀為特徵，劇烈頭痛、全身酸痛、嘔吐、腓腸肌痛、腹瀉、煩躁不安、神志不清、頸項強直和陽性的剋氏徵等。在免疫期前腦脊液中細胞數可以不高，一般10～幾百/mm3，偶爾可達1000/mm3；蛋白反應呈弱陽性；糖和氯化物往往正常。臨床上類似於無菌性腦膜炎。
（三）恢復期或後發癥期 患者熱退後各種癥狀逐漸消退，但也有少數病人退熱後經幾日到3個月左右，再次發熱，出現癥狀，稱後發癥。
1.後發熱 在第1次發熱消退後1～5天，發熱再現，一般在38～38.5℃，半數病人伴有周圍血嗜酸粒細胞增高，無論用藥與否，發熱均在1～3天內消退。極個別病人可出現第3次發熱（大約起病後18天左右），3～5天內自然退清。
2.眼後發癥 多見於北方，可能與波摩拿型有關。常發生病後1周至1月，以葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎為常見，鞏膜表層炎、球後視神經炎、下班體混濁等也有發生。
3.神經係統後發癥
⑴反應性腦膜炎 少數患者在後發熱同時伴有腦膜炎癥狀，但腦脊液檢查正常，不治也可自愈。
⑵閉塞性腦動脈炎 又稱煙霧病，見於鈎體波摩那型病例，是鈎體病神經係統中最常見和最嚴重並發癥之一。1961年首先由Takeuchi報道，我國自1958年以來是湖北、廣東、浙江等流行地區的農村兒童和青壯年中散發流行的一種原因不明的腦動脈炎。1973年明確由鈎體感染引起。發病率約占鈎體病的0.57%～6.45%。15歲以下兒童占90%，餘為青壯年。男女發病率無差別。發病高峰較當地鈎體病流行遲1個多季度，即10～12月，最長為病後9個月出現癥狀。表現為偏癱、失語、多次反復短暫肢體癱瘓。腦血管造影證實頸內動脈床突上段和大腦前中動脈近端有狹窄，多數在基底節有一特異的血管網。屍檢腦組織中偶可找到鈎體，預後較差。
除上述神經係統後發癥外，尚有周圍神經受損、脊髓損害的報道。
4.脛前熱 極少數病人的兩側脛骨前皮膚於恢復期出現結節樣紅斑，伴發熱，2周左右消退。與免疫反應有關。
診斷
鈎端蠃旋體病是由致病性鈎端蠃旋體（簡稱鈎體）所引起的急性傳染病。鼠類、豬及其它傢畜為主要傳染源。鈎體隨帶菌動物尿排出，污染水源，人在接觸疫水時，通過皮膚、粘膜而感染。發病多在夏秋割稻季節或在大雨洪水之後。
1.流行病學 夏秋季節，流行地區，病前3周內有疫水接觸史。
2.臨床表現 潛伏期多在1～3周。
⑴敗血癥期：起病至1周左右，血液中存在鈎體。本期可有以下幾種臨床類型：①普通型。突然畏寒、寒戰、發熱，呈稽留或弛張熱型。全身酸痛，腓腸肌疼痛尤為顯著。患者衰弱無力，眼結合膜充血，但不癢亦無分泌物。表淺淋巴結腫大，以腹股溝淋巴結腫大為多見。少數重癥患者毒血癥顯著，於發病2～5日出現面色蒼白，四肢冰冷，脈搏細弱，血壓下降，少尿或無尿，進入休剋。常伴有吐瀉，而發熱、充血等癥狀不明顯。②肺出血型。敗血癥出現3～5日，開始咳嗽，痰帶血絲。患者面色蒼白，心慌煩躁，呼吸、心率加快，肺濕囉音進行性增多，此為肺大出血先兆。數小時內可發展至面色極度蒼白、唇發紺、肺滿布濕囉音。咯血頻作，若未能控製，可發生口鼻大量涌血，呼吸睏難或因呼吸道為血塊梗阻而窒息。③黃疸出血型。發病3～6病日，開始出現黃疸，肝腫大伴壓痛。黃疸於10病日左右達高峰，重者可發生肝壞死。重癥常有鼻衄、皮膚粘膜出血、嘔血、便血、尿血、陰道出血等。尿中常見細胞、蛋白、管型。重者尿少、尿閉，發生尿毒癥、酸中毒。④腦膜腦炎型。發病4～7日，出現劇烈頭痛、嘔吐、頸項強直、剋氏徵陽性。腦脊液細胞數稍增多，蛋白輕度增加，可分離出鈎體。少數重癥患者呈現腦炎癥狀，發生昏迷、驚厥，甚至循環、呼吸衰竭。
⑵免疫反應期：約在發病1周左右，出現免疫反應，再度出現短期發熱，部分病例出現眼葡萄膜炎、視神經炎，少數於發病數月後出現腦動脈炎，引起頭痛、癱瘓、失語等神經癥狀。
3.實驗室檢查
⑴血象：血白細胞總數及中性粒細胞增高。
⑵病原分離：取早期病人血液接種柯索夫培養基，分離鈎體。
⑶血清學檢查：①凝集溶解試驗，效價1∶400以上為陽性；雙份血清效價呈4倍以上增長者可確診。②乳凝試驗、反嚮乳凝試驗可作快速診斷。
4.本病須與細菌性敗血癥、流行性乙型腦炎、病毒性肝炎、流行性出血熱等鑒別。
並發癥
大體上說，發生於疾病早期和中期者稱為並發癥，發生於晚期者稱為後發癥。本癥的並發癥仍以眼部和神經係統為突出。
輔助檢查
（一）常規檢查與血液生化檢查 無黃疸病例的血白細胞總數和中性粒細胞數正常或輕度升高；黃疸病例的白細胞計數大多增高，半數在10×109～20×109/L，最高達70×109/L，少數病例可出現類白血病反應。中性粒細胞增高，多數在81%～95%之間；出血患者可有貧血、血小板減少，最低達15×109/L。尿常規檢查中70%的病人有輕度蛋白尿、白細胞、紅細胞或管型出現。黃疸病例有膽紅素增高，2/3的病例低於342μmol/L以下，最高達1111μmol/L。一般在病期第1～2周內持續上升，第3周逐漸下降，可持續到一個月以後，血清轉氨酶可以升高，但增高的幅度與病情的輕重並不平行，不能以轉氨酶增高的幅度作為肝髒受損的直接指標。50%的病例有肌酸磷酸激酶（CPK）增高（平均值是正常值的5倍）。
（二）特異性檢測
1.病原體分離 鈎體不易着色，一般顯微鏡很難觀察到，必須采用黑底映光法直接查找鈎體。在發病10天內可從血液及腦脊液中分離出鈎體。第二周尿中可檢出鈎體。鈎體從體液或組織中分離需要特殊的實驗室技術和培養基。
最近用超速離心集菌後直接鏡檢法、熒光抗體染色法、原血片鍍銀染色法及甲苯藍染色等方法直接檢查病原體，可達到快速診斷目的，陽性率在50%左右，有助於早期診斷。
動物接種是一種分離病原體的可靠方法，將患者的血液或其他體液接種於動物（幼年豚鼠和金黃地鼠）腹腔內，晚期病例可用尿液接種於動物腹部皮下。接種3～5天，用暗視野檢查腹腔液，亦可在接種3～6天時取心血檢查。動物接種的陽性率較高，但所需時間較長，所需費用大。
2.血清學試驗
⑴凝集溶價試驗（凝溶試驗）：有較高的特異性和敏感性，但需不同型別活菌操作，凝集素一般在病後7～8天出現，逐漸升高，以超過1∶400效價為陽性，可持續數月到數年。間隔兩周雙份血清，效價增高4倍以上為陽性。
⑵酶聯免疫吸附試驗（ELISA）：比凝溶試驗陽性出現時間更早和更靈敏。發現顯微鏡凝集試驗與ELISA的總符合率達86.2%。近年來國外已普遍采用鈎體IgM抗體技術，有高度特異性。
⑶間接紅細胞凝集試驗：將從鈎體菌體中提取的一種抗原成分，將其吸附於人“O”型紅細胞表面緻敏，遇到同種抗體，即發生紅細胞凝集現象，本試驗具鈎體感染的屬特異性而無群或型的特異性，較凝溶試驗陽性出現早，操作簡便，不需特殊設備，適合基層推廣應用。
⑷間接紅細胞溶解試驗：用鈎體抗原物質將新鮮綿羊紅細胞緻敏，在補體存在的條件下與含有抗體的血清混合時發生溶血，較間接紅細胞凝集試驗的靈敏性為高。
⑸間接熒光抗體法：此法是將標準鈎體菌株作成塗片，然後將檢測病人的血清滴在已知菌株的玻片上，經洗滌，如病人血清中具有抗體，抗原抗體結合，再用抗人球蛋白熒光抗體與此復合物結合，發生熒光，即為陽性，此法無型特異法。本法檢出抗體時間及陰轉時間均較顯凝試驗抗體為早，具有一定的早期診斷意義。
上述各項檢測，均是用已知鈎體抗原檢測血中出現的相應抗體，不能做到早期診斷。近年來開展了乳膠凝集抑製試驗，反嚮間接血凝試驗與間接熒光抗體染色試驗等可以測出血中早期存在的鈎體，已取得了早期診斷的初步成果。
3.早期診斷
⑴鈎端蠃旋體DNA探針技術：早已應用於臨床，schoone等1984年證實，用黃疸出血群哥本哈根型Wijnberg株DNA製備探針，可在硝酸纖維素濾膜上檢出2pg的同源DNA。且致病性鈎體不同血清群PatocⅠ株呈交義雜交現象。作者認為DNA探針雜交技術是一種敏感性高的早期診斷方法。
⑵DNA基因擴增技術：聚合酶鏈反應（PCR）的DNA擴增技術目前已引入鈎體病的診斷領域。因PCR衹要有引物便可進行試驗，且方法簡便，並適用於大數量標本的流行病學調查。VanEys等1989年用PCR擴增技術對哈焦型鈎體感染的牛尿作了檢測研究，提出PCR DNA擴增技術完全可作鈎體病診斷的一個新型方法。
鑒別診斷
本病臨床表現非常復雜，因而早期診斷較睏難，容易漏診、誤診。臨床確診需要有陽性的病原學或血清學檢查結果，而這些特異性檢查往往又需時日。所以為了作好診斷，必須結合流行病學特點、早期的臨床特點及化驗等三方面進行綜合分析，並與其他疾病鑒別。
（一）發熱 應與其他急性發熱性疾病鑒別的有：傷寒、流感、上感、瘧疾、急性血吸蟲病、恙蟲病、肺炎、流行性出血熱、敗血癥等。除依靠臨床特點外、流行病學病史、蛋白尿以及氮質血癥的出現，往往對鑒別診斷提供重要的綫索。
（二）黃疸 應與黃疸型肝炎鑒別。肝炎是以食欲不振等消化道癥狀為顯著，無眼結合膜充血和腓腸肌壓痛、白細胞計數正常或減低、肝功能ALT、AST明顯異常、CPK不增高。流行病學史和血清學試驗可資鑒別。
（三）腎炎 有腎髒損害而無黃疸的鈎體病患者需與腎炎相鑒別。鈎體病具有急性傳染性熱性發病過程，有結合膜充血、肌痛明顯，血壓多正常，無浮腫。
（四）肌痛 應與急性風濕熱相鑒別。急性風濕熱的疼痛多分遊走性的關節疼痛，而鈎體病的肌痛以腓腸肌為基。
（五）出血或咯血 出血可與上消化道出血、血尿、白血病、血小板減少及再生不良性貧血等疾病鑒別，可通過周圍血象及骨髓檢查、GI檢查等手段與出血性疾病相鑒別。咯血應與肺結核、支氣管擴張、腫瘤等疾病鑒別，通過肺部X綫攝片或CT等檢查加以區分。
（六）腦膜腦炎 腦膜腦炎型鈎體病與流行性乙型腦炎都在夏秋季流行，都無疫水接觸史，亦無全身酸痛、腓腸肌壓痛、結膜充血及淋巴結腫大等。乙型腦炎病情兇險、抽搐、昏迷等腦部癥狀比鈎體病明顯，尿常規、肝功能多正常。
治療措施
（一）對癥治療和支持療法 早期應臥床休息，給予高熱量、維生素B和C以及容易消化的飲食；並保持水、電解質和酸鹼平衡；出血嚴重者應立即輸血並及時應用止血劑。肺大出血者，應使病人保持鎮靜，酌情應用鎮靜劑；肝功能損害者應保肝治療，避免使用損肝藥物；心、肝、腎、腦功能衰竭者治療可參考有關章節。
對各型鈎體病均應強調早期發現、早期診斷、早期臥床休息和就地治療，減少搬運過程中出現的意外情況。
（二）抗菌治療 為了消滅和抑製體內的病原體，強調早期應用有效的抗生素。如治療過晚，髒器功能受到損害，治療作用就會減低。青黴素應早期使用，有提前退熱，縮短病期，防止和減輕黃疸和出血的功效，首次劑量為40萬u，以後治療劑量每日120～160萬u，分3～4次肌肉註射，避免發生赫氏反應，兒童劑量酌減或與成人基本相同。療程7天，或體溫正常後2～4日。重癥病例劑量加大至每日160萬～240萬u，分4次肌註，合用腎上腺皮質激素。其他抗生素如四環素、慶大黴素、鏈黴素、紅黴素、氯黴素、多西環素（強力黴素）、氨苄西林等亦有一定療效。
近年來國內合成的咪唑酸酯及甲唑醇治療本病取得滿意的效果，兩種藥物均可口服，副作用不大。咪唑酸酯的劑量成人首次1g，以後每日4次，每次0.5g，待體溫恢復正常後2～4天停藥。重癥患者可增至每日3g，分3次口服，待病情好轉後改為每日2g，平均療程5～7天。約8.1%的病例出現赫氏反應，較青黴素的赫氏反應輕，不需要特殊處理。本品口服後迅速被消化道吸收分佈全身，並通過血腦屏障，可作預防用藥，主要的副反應為消化道癥狀、皮疹等。
甲唑醇的劑量成人首次口服劑量1g，以後每日3～4次，每次0.5g，療程5～7天或熱退後3天停藥。本品治愈率達94.31%，無赫氏反應。僅部分病人有頭暈、腹痛、腸鳴、偶有皮疹、口幹等反應。
赫氏反應多發生於首劑青黴素G註射後30分鐘～4小時內，因大量鈎體被殺滅後釋放毒素所致，其癥狀為突然寒戰、高熱、頭痛、全身酸痛、心率、呼吸加快，原有的癥狀加重，並可伴有血壓下降、四肢厥冷、休剋、體溫驟降等，一般持續30分鐘至1小時，偶可導致肺彌漫性出血，應立即應用氫化考的鬆200～300mg靜滴或地塞米鬆5～10mg靜註，伴用鎮靜降溫、抗休剋等治療。
（三）後發癥治療 一般多采取對癥治療，可取得緩解，重癥患者可用腎上腺皮質激素能加速恢復。
1.葡萄膜炎 擴瞳，用1%阿托品溶液滴眼每日數次，如虹膜粘連不能使瞳孔充分擴大，可再用10%新福林溶液滴眼，1%新福林結膜下註射或用強力擴瞳劑（1%阿托品、4%可卡因、0.1%腎上腺素各0.1ml）結膜下註射等；使瞳孔擴大至最大限度，盡量使已形成的虹膜後粘連拉開。擴瞳後每日以1%阿托品點眼1～3次，至痊愈後2周。眼部熱敷，每日2～4次，每次20分鐘。局部用可的鬆滴眼或結膜下註射。重癥患者可口服腎上腺皮質激素。其他可用1%～2%狄奧寧滴眼，內服水楊酸鈉；對後部的葡萄膜炎可用煙酸、妥拉蘇林、654-2、碳酸氫鈉靜滴以及維生素B1、B2等。治療均無效時可用免疫抑製劑。
2.腦內閉塞性動脈炎 多采取大劑量青黴素G、腎上腺皮質激素等。亦可用血管擴張劑如煙酸、氫溴酸樟柳鹼（AT-3）、氨茶鹼、理療及針灸等療法。爭取遲早治療，否則可能遺留不同程度後遺癥。
預防
（一）管理傳染源 疫區內應滅鼠，管理好豬、犬、羊、牛等傢畜，加強動物宿主的檢疫工作。發現病人及時隔離，並對排泄物如尿、痰等進行消毒。
（二）切斷傳染途徑 應對流行區的水稻田、池溏、溝溪、積水坑及準備開荒的地區進行調查，因地製宜地結合水利建設對疫源地進行改造；加強疫水管理、糞便管理、修建厠所和改良豬圈、不讓畜糞、畜尿進行附近池溏、稻田和積水中；對污染的水源、積水可用漂白粉及其他有效藥物進行噴灑消毒；管理好飲食，防止帶菌鼠的排泄物污染食品。
（三）保護易感人群
1.個人防護 在流行區和流行季節。禁止青壯年及兒童在疫水中遊泳、涉水或捕魚。與疫水接觸的工人、農民盡量穿長統靴和戴膠皮手套，並防止皮膚破損、減少感染機會。
2.采用多價菌苗 在常年流行地區采用多價菌苗，包含當地流行株菌苗有3價（含黃疸出血型、秋季型、蔡羅尼型）、5價（黃疸出血型、犬型、流感傷寒型、波摩那型、秋季型或澳洲型）兩大類。均可製成普通菌苗（每毫升含菌約2億）和濃縮菌苗（每毫升含菌約6億）兩種。被註射者可産生對同型鈎體的免疫力，維持1年左右。接種對象為易感人群及疫水接觸者。預防接種宜在本病流行前1個月，成人每1次皮下註射1ml，第2次2.0ml；2～6歲第1次和第2次分別為0.25和0.5ml；7～14歲按成人量減半。各年齡組2次註射的間隔時間均為7～10天。接種後1個月左右才能産生免疫力。因此預防接種應在農忙前完成（每年4～5月份進行）。對於支逐人員，須全程註射菌苗後1～5天才能進入疫區工作。接種後免疫力可保持一年左右。因而要求菌苗接種必須全程，註射一針免疫效果不顯，註射二針才能降低發病率或減輕癥狀。新的疫區需連續普種3～4年，方能使疫情穩定。
對實驗室、流行病學工作人員以及新進疫區的勞動者，疑及感染本病者但尚無明顯癥狀時，可每日肌註青黴素G80～120萬u，連續2～3天做為預防用藥。
預後
本病因臨床類型不同，病情輕重不一，因而預後有很大的不同。輕型病例或亞臨床型病例，預後良好，病死率低；而重癥病例如肺大出血、休剋、肝腎功能障礙、微循環障礙、中樞神經嚴重損害等其病死率高。本病的平均死亡率10%左右。如能在起病2日內應用抗生素和對癥治療，則病死率可降至6%以下。無黃疸型鈎體病在國內外的病死率最低為1%～2%左右，有眼和神經係統並發癥者有時可長期遺留後遺癥。 |
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疾病名稱：
鈎端蠃旋體病(傳染性(蠃旋體)黃疸)
疾病編碼：
100.901
歸屬係統：
寄生蟲病
藥療方案：
在流行接觸期每周1次口服200mg強力黴素可預防本病。病人不必隔離，但病人的尿液必須小心妥善地處理。對急性期感染，抗生素治療有效，即使治療開始相對較晚也仍有效。重癥病例可用青黴素G600萬～1200萬u/d靜脈滴註或氨苄青黴素500～1000mg每6小時靜脈註射1次。對次嚴重病例，可用強力黴素100mg每日2次、氨苄青黴素500～750mg每6小時1次或阿莫西林500mg每6小時1次口服，共5～7日。重癥病人的支持療法，包括液體和電解質治療也很重要。
病原治療 越早越好，青黴素為首選，160萬～240萬U/d，分2～4次肌註，首劑加氫化可的鬆，以防止赫氏反應。療程5～7d。或用四環素、鏈黴素、紅黴素、慶大黴素、氨苄西林均有良好效果。
一般支持療法及對癥處理 包括補充足夠的營養及維生素C、D及K等。註意水、電解質平衡及時糾正脫水與酸中毒，高熱應用氫化可的鬆100mg，加入液體中靜滴。黃疸出血型應適當加大抗生素的劑量，避免使用損害肝髒的藥物，重癥者按重型肝炎處理。肺出血者，可用異丙嗪和氯丙嗪25～50mg肌註，30min仍不能鎮靜者可再用1次呼吸衰竭者慎用。止血劑可用維生素K1、卡巴剋絡（安絡血）、雲南白藥等。有DIC者可用肝素。晚期可用氨甲苯酸、氨甲環酸或輸新鮮血。有心衰者可給毒毛花甙K0.25mg或毛花甙丙0.4mg，稀釋後緩慢靜註。有肺大出血趨勢者可用酚妥拉明10mg加腦垂體後葉素5～10U，加入5%葡萄糖液中緩慢靜滴。少尿或尿閉者按急性腎功能衰竭處理。腦膜炎型註意使用脫水藥。
後發癥的治療 眼後發癥用可的鬆眼藥水點眼或結膜下註射，眼部熱敷、散瞳等，重癥者可口服潑尼鬆或促腎上腺皮質激素肌註。止痛可用????酸乙基嗎啡滴眼。神經係統後發癥，早期可用青黴素400萬～1200萬U/d，分次靜註或靜滴，連用15d，病情嚴重者可用青黴素1萬～2萬U作鞘內註射，以及應用腎上腺皮質激素等。 |
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鈎端蠃旋體病
簡稱"鈎體病"。各型鈎端蠃旋體所致的急性傳染病。病原體主要通過皮膚傷口、完整粘膜或消化道進入體內而致病。臨床表現輕重不一，急性期主要為發熱、結膜充血、全身酸痛、衰弱乏力，腓腸肌疼痛，淋巴結腫大，黃疸及全身出血，以及肺彌漫性出血，腎炎，腦膜炎等。恢復期可有眼部或神經係統後遺癥，治療常選用青黴素、四環素族抗生素等，早期療效較好。消滅傳染源，加強預防接種和個人防護是預防本病發生的關鍵。
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- : field fever, canicola fever
- n.: leptospirosis
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