| | 肝性脑病；门体分流性脑；肝昏迷）
门体性脑病是由肝病引起的神经精神综合征,常与门体静脉分流有关.
门体性脑病是病理生理学术语,比肝性脑病和肝昏迷更准确,但临床上三者常通用.
病因学
门体性脑病可见于病毒,药物或毒性物质引起的暴发性肝炎.但门体性脑病更常见于肝硬化和其他慢性肝病,因它们常存在门脉高压引起的广泛门体侧支循环.此外,亦见于门腔分流术或类似的门体吻合术后的患者.
在慢性肝病患者,脑病常为一些特异而又可逆的因素(如胃肠道出血,感染,电解质紊乱,特别是低钾血症,酒精性饮料等)或医源性原因(如应用镇静剂,安定药,止痛药,利尿剂等)所诱发.
发病机制
肝脏可将经门静脉转运来的肠源性毒性物质进行代谢并解毒.肝病时因门脉血流绕过肝细胞或因肝细胞功能严重受损,这些肠源性毒性物质可直接进入体循环.它们对脑有毒性作用,从而导致此临床综合征发生.
引起该综合征的确切的毒性物质尚不清楚,可能是多种毒性物质共同作用的结果.氨是蛋白质分解产物,可能在其中起重要作用.生物胺,短链脂肪酸和其他肠源性毒素亦起一定作用或与氨共同作用.血清芳香族氨基酸水平常升高,支链氨基酸水平则常降低,不过这可能不是导致门体性脑病的原因.
脑中毒的机制也不清楚.脑血管通透性以及细胞完整性的改变可能起一定的作用,在暴发性肝炎时尤其如此.肝病患者的脑出现异常,对代谢性改变非常敏感,毒性生物胺作为假性神经递质可干扰脑能量代谢并抑制神经冲动传递.γ-氨基丁酸(gaba)是脑内的主要抑制性神经递质,大量研究支持它参与了门体性脑病的发生.gaba合成增加,而且它和其脑内内源性苯二氮受体也都有改变.
病理形态学改变表现为星形细胞增生,而神经元几乎无损伤,暴发性肝炎患者常有脑水肿.
症状和体征
人格改变(如行为异常,情绪改变,判断力下降)是常见的早期临床表现,它可在任何明显意识改变发生之前出现.先进的精神运动学测验常能测出临床上尚未发现的异常改变.意识障碍也常发生,早期表现为轻微的睡眠模式改变,或行动迟缓及不爱言语.出现嗜睡,意识障碍,木僵及深度昏迷则提示门体性脑病逐渐进入晚期.构造性失用症是指病人不能重复简单的设计(如一个星状图案),它是门体性脑病的早期特征性征象.典型的病人常可发出一种腥臭性呼吸气味,即肝臭.让病人伸出手臂并使手腕背屈可引出一种特有的扑翼样震颤,但随着昏迷程度的加深,此体征消失而出现反射亢进及巴宾斯基征.焦虑或躁狂可见于暴发性肝病患者或年幼患者,在其他患者中少见.癫痫发作和神经系统定位体征不常见,若有则提示其他疾病(如皮层下血肿).
诊断
诊断必须以临床表现为基础.门体分流性脑病与肝功能无明确关系,即使轻度脑病患者,脑电图检查也可显示有弥漫性慢波,这有助于早期确诊.脑脊液检查除轻度蛋白水平升高外,常无其他异常.血氨水平常升高,但与病情关系不密切.判断病情严重程度最好依据患者的临床状况而定.
预后
慢性肝病所致的门体分流性脑病,特别是可去除诱因的,往往治疗有效,大多数患者可好转而不留有任何神经系统后遗症.某些病例,特别是门体分流术患者需持续治疗,但很少会出现锥体外束体征或强直性截瘫.暴发性肝炎所致的肝昏迷,病人尽管经精心治疗,病死率仍高达80%.慢性肝功能衰竭晚期病人也常死于门体性脑病.
治疗
应设法找出诱因.病因治疗在轻度脑病患者可取得良好效果.清除肠源性毒素是治疗的另一重点,包括：(1)灌肠以清洁肠道；(2)进非蛋白饮食,同时口服或静脉输入碳水化合物以补充丢失的热量,但轻症病人可每日进20~40g蛋白饮食；(3)口服乳果糖.这种合成的双糖糖浆可改变结肠内的ph值及肠道菌群并有渗透性导泻作用.开始剂量为30~45ml,每日3次,以后改至维持每天2~3次软便为宜.昏迷病人可经胃管给予.许多患者喜欢乳梨醇(乳果糖类似物)的味道,它虽有与乳果糖相似的疗效,在美国却无此药可供应；(4)新霉素每日4~6g,分4次口服,这有助于减少肠道细菌毒素的产生,可替代乳果糖使用,但是肾毒性和耳毒性限制了它的使用,尤其当患者需长期服用时.乳果糖通常为首选药物,经胃肠道外给予抗生素通常无效.
镇静剂能加重肝昏迷,故应禁止使用,即使对有躁狂症状的病人也不能使用.暴发性肝炎引起的肝昏迷患者,使用大剂量皮质激素,或换血疗法及清除循环毒素的方法,未证实有效.相反,精心的护理和及时地发现并重视并发症可最大程度地改善病人的存活率.暴发性肝衰患者当病情不断恶化时应及时进行肝移植术,可挽救患者生命.
其他治疗方法包括应用左旋多巴(正常神经递质的前体),溴隐亭(多巴胺受体拮抗剂),静脉输注支链氨基酸或必需氨基酸类似物,氟马西尼(苯二氮拮抗剂),苯甲酸钠(增加尿素氮排泄),前列腺素输注和人工肝支持系统等,但这些方法均未证实有效. | | 疾病名称：
肝昏迷
疾病编码：
572.201
归属系统：
消化系统
药疗方案：
减少肠道有毒物质产生和吸收
（1）昏迷期给无蛋白质饮食：每日供给热量5.0～6.7KJ。采用口服，鼻饲或静滴10％葡萄糖及支链氨基酸，鼻饲可用25％的蔗糖或葡萄糖溶液加入3～6g必需氨基酸和足量维生素。恢复期先给蛋自质20mg/d，以后逐渐增至40mg/d。注意防治出血，纠正低血钾性碱中毒、氮质血症、缺氧、便秘、感染、低血糖等促致昏迷加重的因素。
（2）抗生素：抑制肠道内细菌生长，使对蛋自质和尿素的分解减少，氨的产生减少。口服新霉素0.5～1g，每日4次，或1％水溶液100ml保留灌肠，6～8小时1次。新霉素可引起听力减退和肾脏损害，少量（l％～3％）被吸收，此种毒性反应很少出现，长期服用可引起小肠粘膜病变和吸收不良，加重营养障碍，亦可发生肠道细菌或霉菌等二重感染。口服或灌肠可选用卡那霉素（0.5g，每日4次）或氟喹诺酮类药物。有认为革兰阴性厌氧杆菌是产氨的主要细菌，甲硝哩（灭滴灵）口服，0.2g，每日4次，可取得与新霉素相同效果。
（3）灌肠或导泻：用生理盐水1000ml加醋酸100ml每日2次，灌肠，可降低血氨（切忌用碱性肥皂水灌肠），其目的：①机械性排出氨及其他有害物质。②酸化肠道，以减少氨的吸收。亦可口服或鼻饲50％硫酸镁40ml导泻。
（4）嗜酸乳杆菌：口服嗜酸性乳杆菌冻干制剂可抑制其它肠菌生长，减少氨等形成，每次20ml,每日3～4次。但90g的嗜酸性乳杆菌冻干制剂约含蛋白质30g，大量给予时应注意，勿与抗生素同服。国产乳酶生属乳酸杆菌的纯培养制剂每次3～4g,每日3～4次。
（5）乳果糖：调是一种合成的双糖，口服后不被小肠双糖酶水解，不被吸收，在结肠经细菌分解为乳酸和醋酸。乳果糖的作用有：①未分解的乳果糖有渗透性导泻作用。②肠腔pH降低呈酸性，使肠腔内的氨（NH3）与H+结合生成铰（NH4+），后者不易吸收随粪便排出，同时肠壁血管内的氨可通过肠粘膜扩散人肠腔，使血氨降低。③乳果糖可促进肠腔细菌对氨的利用，使氨转变为细菌的蛋白质而排出，而使氨降低。用法：糖浆每15ml内含有：乳果糖10g,以及少量半乳糖和乳糖，含钠量为0.4～0.7mg，口服剂量10～30ml，每日3次；粉剂10g，每日2～3次。剂量宜调整至每日徘便2～3次，粪便pH5～6为宜，稀软适度。对不能口服或鼻饲的患者，可灌肠，将乳果糖粉20g～50g加人生理盐水700mL每日3～4次，神志改善后改为口服。
（6）乳梨醇：剂量：40％乳梨醇0.55～1.75m1/(kg.d)，分3次口服，或0.5～0. 75/（kg.d），分次服用。
'促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱
（1）降氨药物
1)谷氨酸: 谷氨酸片口服用于治疗慢性高血氨症尚无明显昏迷者，每次2.5～5.0g,每日3～4次，昏迷病人则用谷氨酸钾（每支6.3g/20ml,含钾34mmol）和谷氨酸钠（每支5.7g/20ml,含钠34mmol)，每次共用4支，稀释于葡萄糖液内静滴，钾钠比例视血钾、钠水平，尿量及有无大水钠潴留而定。
2）精氨酸：用量每日10～25g，静滴速度宜慢。
3）其他：①苯甲酸钠可与肠内甘氨酸或谷氨酰胺结合形成马尿酸从肾排出，降低血氨，口服5g,每日2次。②苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合，形成无毒马尿酸经肾排出。③鸟氨酸-a酮戊二酸和鸟氨酸-门冬氨酸亦有显著的降氨作用。
上述各种降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝功衰竭所致的肝性昏迷效果不好或无效。
（2）改善氨基酸比例或神经递质夫衡
1）支链氨基酸（BCAA）：口服或静滴以支链氨基酸为主的氨基酸混合液其作用是：①BCAA竞争性进入脑内，减少芳香族氨酸人脑，使假性神经递质生成减少。②促进肌肉内蛋白质合成，抑制蛋自质分解，提供BCAA以减少负氮平衡及其他氨基酸的释放。有用支链酮酸（BCKA）是BCAA的氧化产物、不含氨基，可抑制肌肉蛋白质分解，BCKA的鸟氨酸盐比BCAA更有效。
2）左旋多巴（L-dopa）：开始服0.5g,如无副作用，则每日1.5～4g，分次口服；静脉注射用200～400mg,加入10％葡萄糖溶液250ml,每日2次；灌肠用量：4g溶于100ml生理盐水中保留灌肠。切勿同时使用维生素B6，因它是多巴脱羧酶的辅酶，可加速左旋多巴在脑外形成多已胺，因多巴胺和去甲肾上腺素均不能通过血脑屏障。
3〕r-氨基丁酸-苯二氮卓（GABA-BZ）复合受体桔抗剂：GABA受体的受体桔抗剂如荷包牡丹碱，BZ桔抗剂为氟马西尼对昏迷有快速清醒作用。氟马西尼150mg，静滴3小时以上。
4）溴隐亭：是一种特异性多已胺受体促效剂。长效，安全，对门体分流性脑病有效，服法为2.5mg／d，每周递增2.5mg／d，可加至15mg／d。
'其他疗法 以上药物治疗，对慢性门体脑病有一定效果，对急性暴发性肝功衰竭疗效不高。有采用特殊肝脏支持疗法，以清除毒物，补充必需物质，使肝获得再生及恢复肝功能的机会，但难以推广。
（1）换血疗法：需3～6L，价昂，疗效差，已不用，换血浆法，不需配型，对暴发性肝衰可能有一定疗效。
（2）体外动物肝灌注：采用猪、小牛、狒狒或人尸体肝等，灌洗2～3小时后，多能从昏迷中清醒，但问题较多，待研究解决。
（3）交叉循环：将狒狒血放尽，代以人血与病人交叉循环，一般需血50L，初步有效，但难于推广。
（4）生物人工肝：
1）用丙烯酸水凝胶薄膜包裹碳粒进行血液灌洗，对水溶性毒物的吸收效果良好，但对与蛋白质结合的毒物无效。
2）通过阳离子交换树脂粒或未负荷的交换树脂则可清除与蛋白质结合的毒物。用聚丙烯睛薄膜血液透析，滤孔小，能清除分子量为500～3000的致昏迷毒物。
3）人胎肝细胞悬液输注，能显著促进肝细胞DNA合成，促肝细胞再生。国内已广泛应用促肝细胞生长素（来自人胚胎、幼龄猪或牛肝），常用剂量：80～120mg，静滴，10天一疗程，有效者可连用3个疗程，对肝硬化肝性脑病的效果欠佳但可降低重症肝炎的病死率。
（5）肝移植：国外肝移植术已成功地广泛应用于临床，是治疗肝性脑病最有效的方法。 | | - : hepatic coma
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