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書 名: 心肺復蘇
作 者:(美國)JosephP Ornato 譯者:李春盛
出版社: 人民衛生出版社
出版時間: 2009年02月
ISBN: 9787117108621
開本: 16開
定價: 94.00 元 |
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心肺復蘇是橫跨許多不同專業和醫學學科之間的一門學科。許多組織機構,例如美國心髒協會、加拿大心髒和卒中基金會、歐洲復蘇理事會和國際復蘇聯盟,幾乎每5年製訂出版復蘇指南。《心肺復蘇》中的許多作者是這些組織機構的現任成員,並在這些國際指南的製訂中發揮着重要作用。《心肺復蘇》旨在為醫師、護士、急救人員和院內院外急救反應隊伍的其他成員就心肺復蘇的科學和實踐提供最新的信息。與美國心髒協會編寫的心肺復蘇與心血管急救指南或高級心髒生命支持教科書不同,《心肺復蘇》更深層次地探討了目前臨床復蘇的生理學問題。 《心肺復蘇》的大部分篇幅是將復蘇的生理學和原理應用到臨床推薦的實用復蘇技巧和專業技術中,集中了國際復蘇界的許多前輩和明星團隊的智慧,就如何更好地開展比較睏難的復蘇作出决策,使院內院外復蘇團隊成員獲得最大的收益。《心肺復蘇》對近年來復蘇學領域重要的並將對未來指南製訂産生影響的研究成果進行了匯總,最後還圍繞成人和兒童復蘇的倫理問題展開了廣泛的討論。 |
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第1章 心肺復蘇科學史
第2章 猝死的流行病學
第3章 心源性猝死的預防
第4章 心髒停搏時通氣的生理學
第5章 復蘇中的通氣管理
第6章 氣道梗阻的處理
第7章 緩慢性心髒停搏的病因學、電生理學、心肌能量力學和治療
第8章 無脈電活動
第9章 胸外按壓技術
第10章 心肺復蘇設備與技術
第11章 心肺復蘇術的成年訓練:什麽在發揮作用?
第12章 體外除顫
第13章 公衆普及除顫
第14章 心髒停搏的起搏治療
第15章 心髒停搏治療過程中的治療性低體溫
第16章 經皮心肺旁路——復蘇的輔助措施
第17章 心肺復蘇的給藥原則
第18章 藥物復蘇治療
第19章 血管活性藥物在心髒停搏中的使用
第20章 緩衝劑治療
第2l章 抗心律失常藥物與心髒復蘇
第22章 電解質紊亂與心肺復蘇
第23章 孕産婦與心髒停搏
第24章 淹溺後心肺復蘇
第25章 雷擊傷患者的心肺復蘇及早期處理
第26章 低體溫性心髒停搏
第27章 創傷後心肺復蘇
第28章 復蘇中的監測技術
第29章 復蘇後心肌功能障礙
第30章 心肺復蘇後的大腦功能異常
第31章 小兒心肺復蘇
第32章 院內復蘇
第33章 院外心肺復蘇的成功體係
第34章 心肺復蘇動物模型
第35章 急診醫學中涉及的臨床試驗設計
第36章 心肺復蘇展望
索引
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疾病名稱:
心肺復蘇
疾病編碼:
歸屬係統:
心血管係統
藥療方案:
心肺復蘇(CPR,9Cardiopulmonary resuscitation)
在本世紀60年代以前,CPR還局限在醫院裏,但近20年來,尤其是近10年來,心肺復蘇已風靡全球,走出了醫院,來到了社會,被廣大民衆所接受。專傢們認為,一個城市、地區心肺復蘇的普及率越高,往往表明該城市地區的文明程度越高。我國近年來,無論是醫療衛生部門還是社會團體都在積極推行心肺復蘇,其結果使不少垂危 、瀕死病人的生命被輓救回來。
當代心肺復蘇的創始人,美國匹茲堡大學國際復蘇研究中心主任彼得?沙法教授對中國在大力開展心肺復蘇普及工作十分贊賞。他與本書主編的多次交談討論中一致認為,要提高心跳呼吸聚停搶救的成功率,使那些年富力強,應該繼續為社會做出貢獻的病人從死亡邊緣中輓救回來,最關鍵的因素是提高廣大民衆的急救技能,掌握心肺復蘇的方法,以在緊急時立即采用。
二、身體內沒有“氧庫”
生理學家早就指出,人體對於氧氣的需求是很高的,尤其是嬌嫩的腦組織、勤勞的心肌。如果體內血液循環停止,就意味着血液供應中斷,而腦的剩餘氧氣僅夠腦細胞用10秒鐘,心髒的剩餘氧衹夠心髒心縮跳動幾下。
心髒的工作維係着生命,為輓救生命,必須恢復業已中斷的心跳和呼吸,暫時用人工的力量使心髒擠出血液,維持血液循環;使肺髒一呼一吸,吐放二氧化碳,吸進氧氣。這樣,含氧的血液在全身循環,灌註着組織細胞。在這個人工維持的心跳呼吸的過程中,也在刺激或稱“喚起”心跳呼吸自行恢復功能。
“喚起”自主心跳和呼吸的可能性是大大地存在着的。因為我們面對的是急癥,是意外傷害,是傾刻間造成的停頓狀態,並非疾病已發展到不可救藥,衹要搶救方法正確,爭分奪秒,輓救生命是可能的。
三、關鍵是一個“急”字
前面已講過身體內沒有氧庫,腦細胞在常溫下如果缺血缺氧4分鐘以上,就會受到損傷,超過10分鐘,腦細胞損傷十分嚴重,幾乎是“不可逆”即“無法恢復”的。這樣,即使僥幸被救活,智力也將受到極大影響,甚至成為沒有任何意識的“植物人”。所以國內外專傢們幾乎衆口一詞地提示我們:循環停止4分鐘內實施正確的CPR效果好;4~6分鐘予以CPR者,部分有效;6~10分鐘行CPR者,少有復蘇者;超過10分鐘者,幾乎無成功可能。
由此可見,遇到心跳呼吸停止的病人,在醫生到達之前,我們要抓住寶貴時間,立即進行心肺復蘇。此時“時間就是生命”表達最為準確。 心肺復蘇分為心復蘇——恢復心跳,肺復蘇——恢復呼吸。下面分別給以介紹。
心髒復蘇術即是恢復心跳的方法。用人工的力量來幫助心髒跳動,最終達到自主心跳的目的。心復蘇術過去衹提到心髒擠壓(按摩)的方法。這裏要強調的是在擠壓前,還應有一個重要的內容即胸外叩擊。為了說明這一搶救措施,有必要先簡單地介紹一下正常的血液循環的知識。
一、血液循環的概念
心血管係統是由心髒、動脈、靜脈、毛細血管組成。心髒是血液流動的動力泵,動脈將心髒排出的血液送往全身,營養組織細胞。動脈血(除肺動脈外)內血氧含量高,呈鮮紅色。動脈又分為大、中、小動脈,管壁由收縮性較強的平滑肌纖維組成,可以協調心髒將血液一浪一浪地輸送到毛細血管網。
靜脈收集來自全身各處的毛細血管網的血液,送回心髒,靜脈也分為大、中、小靜脈。靜脈血(除肺靜脈外)含二氧化碳較多,呈暗紅色。靜脈自下而上回流靠靜脈瓣和肌肉收縮的作用。
毛細血管處於動靜脈之間,管壁最薄,管徑最小,遍布全身,是微循環的主要組成部分,也是物質和氣體交換的場所。
維持全身血液的川流不息的主要動力來自心髒正常的工作。心髒有規律地收縮,在舒張時,血液匯集至心髒;收縮時,血液被擠嚮動脈全身。因為種種病因引起心髒收縮舒張功能嚴重紊亂,出現一種稱為“心室纖維性顫動”的心律失常時,生命岌岌可危。
二、心室顫動——心復蘇的信號
正常時心跳節律整齊,強弱一致,均勻地不休止地跳動。心髒一般近似本人拳頭大小,一晝夜能排出7噸多重的血液。心髒總共衹有200多剋,它能做這麽大的功,原因之一也應歸功於心髒傳導係統。
當心肌和心髒傳導係統發生嚴重病變時,心髒就會發生節律紊亂,心房心室“各自為政”,心肌纖維跳動失去節律。這時的心髒沒有收縮舒張功能,出現一種稱為心室纖顫(簡稱室顫)的現象。人在臨終前心髒往往處在“室顫”這一階段,稍一拖延心髒就徹底停止跳動。室顫時在心電圖上可以看到彎彎麯麯的圖形,臨床上衹能靠經驗來判斷。室顫到心跳停止之間非常短暫,胸前叩擊就是消除室顫的一種簡便方法。
三、胸外叩擊法
在某些嚴重傷病和意外發生時,病人呼吸微弱,面色蒼白青紫,大叫一聲,全身抽動,口吐白沫,神志不清,這就很可能是發生了室顫。一般急性心肌梗塞、藥物中毒、觸電、淹溺病人可以見到。
懷疑病人發生室顫時,立即將手握成拳狀,在胸骨中下段,距胸壁15~25釐米,較為有力地叩擊1~2下。
相當於100~200焦耳的直流電,有時可以起到除顫的作用,使病人恢復心跳和神志。叩擊無效則不再進行,隨即進行胸外心髒擠壓。
室顫一般是用除顫器去除,這在裝備良好的救護車和醫院裏是不難做到的,稱“非同步電擊除顫”。在家庭中,拳頭的叩擊有時也能發揮奇特的除顫作用。
心復蘇術——胸外心髒擠壓
目前國內對胸外心髒擠壓還有“心髒按摩”、“心髒按壓”的叫法。我們認為,用胸外心髒擠壓或簡稱心髒擠壓最為確切、形象,容易使人理解,而“按摩”手法上與心髒擠壓大相徑庭。
任何原因導致的心髒跳動停止,首先要進行的就是心髒擠壓術。室顫時最初除顫後隨之進行的也是胸外心髒擠壓術。這在CPR技術中是關鍵的一環。
一、胸外心擠壓的意義
胸外心髒擠壓,顧名思義是在胸廓外用人工的力量通過胸壁間接地壓迫心髒,從而使心髒被動收縮和舒張,擠壓血液到血管維持血液循環。儘管心髒深居胸腔內,但是心包緊靠着胸骨和肋骨後方。如果我們在胸骨肋骨表面施加較大的力量,使胸肋骨下陷3~4釐米,這種外力就能使胸肋骨下方的心髒受到擠壓,達到使心髒被動心縮的目的。在擠壓心髒時,心髒的血液被擠嚮大動脈內,然後送到全身;放鬆擠壓時,下陷的胸骨、肋骨又恢復到原來位置,心髒被動舒張,同時胸腔容積增大,胸腔負壓增加,吸引靜脈血回流到心髒,使心室內流滿了血液,然後再擠壓,再放鬆,反復進行,維持血液循環。
大量的實踐經驗和研究表明,衹要胸外擠壓心髒及時,方法正確,同時配合有效的口對口吹氣(人工呼吸),胸外心髒擠壓效果並不比開胸直接進行心髒擠壓的效果差。所以,人人應力爭學會這種簡單有效的使心髒復跳的救命方法。
二、病人的體位
進行胸外心髒擠壓的病人應取平臥位。根據當時的情況,不要亂加搬動,可以盡量就近就便。這裏,特別要指出的是平臥的具體情況。我們發覺在家庭爭救中,常常是“臥不恰當”,如病人平臥在沙發床、彈簧床、棕床上。病人臥在柔軟的物體上,直接影響了胸外心髒擠壓的效果。因此,必須將病人盡可能在平臥在“硬”物體上,如地板上、木板床上,或背部墊上木板,這樣才能使心髒擠壓行之有效。
三、胸外心髒擠壓的方法
救護人站(或跪)在病人一側,左手放在胸骨中下段,這個部位相當於兩乳頭連綫正中間。有口訣曰“中指對凹膛,當胸一手掌”,即指將手的中指對着病人頸部下方的凹陷處(相當於天突穴位),手放在胸廓的正中處,手掌的根部正好是擠壓的部位。另一隻手壓在左手上以助其加壓。雙手重疊再憑藉救護人體重的力量,有節奏地衝擊性地進行擠壓 ,使胸廓下陷3~5釐米,然後放鬆,反復進行,每分鐘擠壓60~80次,堅持擠壓到心髒恢復自主跳動。擠壓速度可根據情況(小兒、老年人,運用上述速度無效)提高到每分鐘100次左右,有時可見效。目前,有一種胸外心髒擠壓器又叫心髒泵,逐漸代替了徒手心髒擠壓的功能。
應該註意的是,進行擠壓時不是整個手掌施壓,而是手掌的掌根部用力,並局限在胸骨下段,不可範圍過大,以免壓斷肋骨,刺傷心肺或擴展到肝脾的破裂損傷。
當胸外心髒擠壓有效時,可摸到脈搏的搏動,尤其是頸動脈搏動,隨擠壓節律出現。當感覺病人的脈搏已恢復,表明心復蘇成功,可停止進行心髒擠壓,否則繼續進行。
心髒擠壓常與口對口人工呼吸同時進行,每吹一口氣,做5次心髒擠壓。如一人操作,可先吹兩口氣,再體積10次心髒擠壓。
對兒童進行心肺復蘇時,心髒擠壓衹用一隻手,嬰幼兒衹用兩個手指。用力要輕,深度2.5~3.0釐米即可(嬰幼兒15~2.0)。每分鐘擠壓100次。與人工呼吸同時進行者,每吹2口氣,擠壓15次,擠壓部位在胸骨中段。
當胸外心髒擠無效還可送醫院做開胸心髒擠壓術,但在送院途口不得停止胸外心髒擠壓。
口對口吹氣,就是口對口人工呼吸。當病人呼吸停止,而心跳也隨之停止或還有微弱的跳動,用人工的方法幫助病人進行呼吸活動,達到氣體交換的目的。口對口人工呼吸常用在溺水、觸電、煤氣中毒、縊死呼吸停止的現場。等醫生到來時,取而代之以人工呼吸機輔助呼吸。人工呼吸對輓救以上病人的生命是舉足輕重的,否則即使心跳恢復了,呼吸不恢復,心跳也不能持久。所以在心肺復蘇過程中,心髒擠壓和建立人工呼吸缺一不可。
一、呼吸的過程
呼吸過程,我們可從呼吸通路和呼吸內容兩個方面來瞭解。
呼吸通路確切講應包括整個呼吸係統。鼻腔(也包括口腔)是呼吸係統的大門,然後是咽喉。咽喉是氣管和食管的叉路口,氣體和食物在此分道揚鑣,各奔前程。再往下是喉,然後是氣管、支氣管、細支氣管。咽喉到氣管任何部位的梗阻都可以引起呼吸停止。 氣管連同它無數細微分支,非常像一棵枝葉繁茂的大樹,因而在醫學上稱之為支氣管樹。但它是一棵根嚮上、樹枝朝下的空心樹。左右支氣管像這棵樹的兩個大分枝,經過幾級分支到末端為肺泡。
肺泡,是無數個像葡萄珠一樣的空泡,組成了肺髒。肺泡與終末支氣管相通,是直接進行氣體交換的場所。充滿氣體的肺泡使肺髒柔軟而有彈性。肺泡與肺泡之間有豐富的毛細血管,肺泡的壁與毛細血管壁緊密相接,壁上有微小的孔隙使氣體交換來去自由。進入肺髒的氧氣由肺泡入毛細血管;組織細胞呼出的二氧化碳從毛細血管到達肺泡。呼吸內容可以用一句話來概括,即吸入氧氣,呼出二氧化碳。肺髒經過“吐故納新”後,血液攜帶着新鮮氧氣流遍全身,供應細胞的需要,進行極其重要的生命活動。
二、口對口吹氣的方法
本世紀60年代之前,人工呼吸大多采用間接壓迫肺髒的方法,如俯臥壓胸人工呼吸法,但效果很差,現已不用。近20年來,國內外大力推廣口對口吹氣式人工呼吸法。事實證明,這種方法簡便易學,效果可靠。具體操作方法如下:
步驟之一:病人仰臥,頭後仰,頸下可墊一軟枕或下頜嚮前上推,也可擡頸壓額,這樣使咽喉部、氣道在一條水平綫上,易吹進氣去。同時迅速清除病人口鼻內的污泥、土塊、痰、涕、嘔吐物,使呼吸道通暢。必要時用嘴對嘴吸出阻塞的痰和異物。解開病人的領帶、衣扣,包括女性的胸罩,充分暴露胸部。
步驟之二:救護人員深吸一口氣,捏住病人鼻孔,嘴對嘴將氣吹入,然後觀察病人胸廓的起伏,每分鐘吹氣12~16次。如果口腔有嚴重外傷或牙關緊閉,可對鼻孔吹氣即口對鼻人工呼吸。救護者吹氣力量的大小依病人的具體情況而定。一般以吹氣後胸廓略有起伏為宜。
懷疑有傳染病的人可在唇間覆蓋一塊幹淨紗布。口對口吹氣應連續進行,直至病人恢復自主呼吸或確診已死亡者方可停止。
有條件者實行面罩人工呼吸法及氣管插管加壓人工呼吸法,因為這是最有效的人工呼吸法,一般由醫務人員實施。
三、心髒擠壓與人工呼吸協調進行
心肺復蘇術包括心髒擠壓和人工呼吸兩方面,缺一不可。人工呼吸吸入的氧氣要通過心髒擠壓形成的血液循環流經全身各處。含氧較多的血滋潤着心肌和腦組織,減輕或消除心跳呼吸停止對心腦的損害,進而使其復蘇。
在現場,如為兩人進行搶救,則一人負責心髒復蘇,一人負責肺復蘇。具體步驟為一人做5~10次心髒擠壓(60~80次/分鐘頻率),另一人吹一口氣(12~16次/分鐘頻率),同時或交替進行。但要註意正吹氣時避免做心髒擠壓的壓下動作,以免影響胸廓的起伏。
如現場衹有一人救護,也可以按兩人步驟進行,吹一口氣,做5~10次心髒擠壓,交替進行,效果也很好,衹是單人操作容易疲勞。
現在也有一些書籍中提到心肺復蘇衹有一人操作時,可做兩次口對口吹氣,然後做15次心髒擠壓。實踐和研究表明兩種方法是同樣有效的。
無論是什麽情況,如果單一采用擠壓或吹氣,對於心跳呼吸驟停病人是無效的。這裏要強調的是:心髒擠壓與口對口吹氣必須同時協調進行。
對VF當最初電擊去顫失敗時,第一綫的藥物為腎上腺素(1mg/10ml即每3~5分鐘0.1mg/ml),給藥後30~60秒重新觀察心律。如VF或VT持續,在再次給藥前連續3次電擊復律。以上順序在持續VF或VT時可重複。在間歇給腎上腺素,連續電擊復律時外加藥物的價值是不足取的。利多卡因1~1.5mg/kg快速靜給,3~5分鐘重複一次,總劑量3mg/kg。在快速靜脈給藥後作用立即開始,但需持續滴註以維持治療量的血濃度。高齡和肝功能減退者可使利多卡因的代謝功能不全,應給低負荷量。VF或VT用了腎上腺素、電擊去顫和利多卡因均無效,或在點滴利多卡因時復發,可用溴苄胺靜註(負荷量每15分鐘5mg/kg隨之以電擊去顫)。第二次劑量為10mg/kg 5分鐘內快速靜推(總最大負荷劑量為30mg/kg)。
在頑固性VF或VT,可用普魯卡因酰胺30mg/min,總劑量可達17mg/kg,可能需要較快滴註但無成文規定。
因洋地黃中毒引起VF或VT用其他藥物無效者,可用苯妥英鈉治療,劑量為100mg,直至總劑量1g,加入0.9%Nac1溶液以≤50mg/min速度緩慢靜註。
硫酸鎂在隨機臨床試驗中無效,在已知或疑有鎂缺少者(如酒精中毒)快速靜給鎂1~2g可能有助於病人。
心跳驟停的病人重碳酸鈉不再推薦為最初的治療藥物,因為它可導致矛盾性腦和心髒酸中毒,高滲透性、高鈉血癥或鹼血癥,且可抑製血液中O2的釋放。應先試其他措施(如電擊去顫、人工呼吸、心髒擠壓、藥物),除非心髒停搏是因先前存在酸中毒,高鉀血癥或三環類抗抑鬱藥物過量伴復雜的室性心動過速時。在重硫酸鈉應用後,需每5分鐘監護動脈pH。在無高鉀血癥、低鈣血癥或鈣拮抗劑毒性反應時不再推薦應用氯化鈣,因為循環中高濃度鈣可有不利作用。如有需要,10%氯化鈣2ml(100mg/ml=1.36mEq/m)以≤1ml/min靜推。也可用其他Ca製劑如葡庚糖酸鈣3ml (0.9mEq/ml),葡萄糖酸鈣6ml(0.45mEq/ml)。需註意洋地黃中毒是心髒驟停的潛在原因。 |
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呼吸、心跳驟停時采取的急救措施(包括人工呼吸和心髒按摩)。具有復蘇意義的主要是由急性心肌梗塞、突發性心律失常以及意外事故(如溺水、電擊、中毒、窒息、車禍、外傷、凍僵、藥物過敏、手術、麻醉等)所引起的心跳呼吸驟停的患者。由於復蘇對象發生危險時多半不在醫院,因而現場復蘇成為輓救生命的唯一方式和希望所在。一般而論,在心跳停止4分鐘內能實施心肺復蘇並在8分鐘內獲得進一步醫治者,救愈率可達45%或更高;超過6分鐘者,大腦多已發生不可逆轉的損害,復蘇存活的可能性微小。國外將心肺復蘇時限定為4~5分鐘,在某些情況下(如凍僵、溺水)復蘇時限可延長。心跳停止是臨床上最緊急的情況,主要徵象是脈搏和神志消失。一經查明(通常衹需十多秒),應立刻施以心肺復蘇:①口對口人工呼吸。病人仰臥,頭稍後仰,清除口內分泌物,保持呼吸道暢通。救護者捏閉病人鼻孔,深吸氣後對病人口部用力吹入,見胸廓起伏為有效。如此重複,每分鐘約12次。②胸外心髒按摩:讓病人平臥在硬板上,救護者雙掌重疊,以後根據部壓迫病人胸骨下部(劍突以上),每次按壓應使胸骨下陷3~4釐米,然後放鬆(但掌根不應離開胸壁),使胸骨自行復位,按摩有效時見周圍動脈(如頸動脈、股動脈)搏動,按壓頻率約60次/分。有時於胸部一次拳擊亦可恢復心跳。胸外按壓的心排血量僅為正常的40%左右,故按壓不可稍停,一般不超過10秒。當心肺復蘇初見成效後(心跳呼吸暫時恢復),應迅即將病人送往醫院作進一步救治(輸血、輸液、維持呼吸、抗心律失常、糾正酸中毒、防治腦水腫等),切勿掉以輕心。 |
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心肺復蘇
cardiopulmonary resuscition,CPR
心搏呼吸驟停是臨床上最緊急危重的情況,對此采取急救措施恢復已中斷的呼吸和循環功能稱為心肺復蘇。其最終目的不僅是建立呼吸和循環,主要是維持腦細胞功能,使其不遺留神經係統後遺癥,故又稱“心肺腦復蘇”(cardiopulmonary cerebra resuscitation,CPCR),腦復蘇是衡量心肺復蘇成敗的關鍵,而意識能否恢復是腦復蘇的重要指標。 |
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