1．事故概况
1984年12月3日，印度中央邦首府博帕尔联碳公司农药厂异氰酸甲酯泄漏事故，使4000名居民中毒死亡，200000人深受其害，是世界工业史上绝无仅有的大惨案。
2．事故原因分析
(1)美国联碳公司关于印度博帕尔农药厂毒气泄漏(mic)事故原因的调查报告
调查表明，该事故是由于120～240加仑(454.25～908.50升)水进入异氰酸甲酯(mic)储罐引起放热反应，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。另外还查明，由于储罐内含有大量氯仿(氯仿是mic制造初期作反应抑制剂加入的)，氯仿分解产生氯离子，使储罐(材质为304不锈钢)发生腐蚀，而产生游离铁离子，在铁离子催化作用下又加速了反应的进行。由于放热反应持续进行，储罐内温度急剧升高，致使压力很快达40磅力／英寸2(275.79千帕)以上，防爆膜破裂，安全阀打开，漏出大量mic。漏出的mic喷向氢氧化钠洗涤器。因该洗涤器能力太小，不可能将mic全部中和。最后的安全防线是燃烧塔，但结果燃烧塔也未发挥作用。还有一点也是非常重要的，该mic储罐现有一套冷却系统，以使储罐内mic温度始终保持在0.5℃左右。但调查表明，该冷却系统从1984年6月起就已停止运转。这样，没有有效的冷却系统，不可能控制急剧产生的大量mic气体。关于水的进入问题还未彻底查清，可能是由于操作人员为了用氮气使储罐压力保持正常，而在开启氮气时误开了水管而造成的。
(2)印度对博帕尔毒气事故的调查
其调查结果认为，联碳公司在预防有害气体泄漏的措施上存在严重问题。
①1984年12月2日，为进行维修而关闭了设在排气管出口处的火炬装置；
②排气洗涤器和通水管没有及时投入运行；
③缺乏预防事故的计划，对应付紧急事态毫无训练；
④未向居民发出警报；
⑤警报与操作采用手动方式，而不是通过计算机进行控制；
⑥安全装置的能力与紧急状态所预计的气体流量不相适应，在设计上存在着缺点和矛盾；
⑦冷冻系统呈闭止状态，不能满足低温储存条件，使mic汽化后不能液化；
⑧对储罐内储存的具有潜在危险物质的相关特性不十分了解，而且所得到的信息不可*；
⑨未装备在任何场合都能正确工作的气体泄漏早期预防系统等。
(3)纽约时报社对事故原因的调查结果
该报社经过7周调查认为，这次灾难是由于操作失误，、设计欠缺、维修失灵和忽视培训而导致的。调查指出，至少有10处违反了该总公司和印度公司的生产操作规程。
①存在严重的事故隐患。调查认为，公司对这次事故既没有技术上的准备，也没有思想上的准备。1982年，美国联碳总公司对博帕尔工厂的安全问题曾进行一次检查，并提交了一份批评报告，指出：“此工厂具有发生严重事故的隐患，如一旦发生问题，后果将不堪设想。”并劝告厂方，为防止泄漏应安装1台强力喷水装置，以代替现在的装置，可这一建议未被采纳。另一安全装置——气体洗涤塔(中和塔)，其最大设计处理能力仅为这次泄漏量的1／4，根本不足以处理这次事故。第三个安全装置——点火塔(用以燃烧泄漏的气体)，即使没有压力存在，也只能处理这次泄漏气体量的1／4。点火塔在事故发生时，根本没有起作用。
②违反操作规程埋上导火线。据调查，存在下列违章操作：
a.12月2日23时30分，1名工人发现异氰酸甲酯开始泄漏，1名工头认为是水漏，过了几分钟才决定处理它，几小时后储罐内发生强烈反应。
b.事故前几个月，由于工厂电源紧张，为了解决这一矛盾，总管和美国联碳总公司商议后(但总部公司发言人指出，没有和他们商议)关闭了设计用来冷却异氰酸甲酯以防止化学反应的冷却装置，其中冷却剂氟里昂被抽出，用到工厂其他地方。规章规定：“为保持储罐正常循环，冷却装置不断处于‘运转’状态。”
c.事故前2小时，一位受过训练，但不了解工厂操作规程的工人，奉一新工头命令，冲洗一根和储罐连接，但没有完全和罐内隔离的管道，这是规章所禁止的。
d.3台主要安全装置(喷水装置点火装置、洗涤塔)，其中1台在几天前失灵，另2台已几周没有维修。
e.异氰酸甲酯工段值班工头qureshi说，工厂中的仪器是*不住的，由于这一原因，他疏忽了开始的警告。在3只储罐中，其中有一只在l小时内压力上升了5倍。
l.博帕尔工厂没有先进的计算机系统来监测储罐，并迅速警告泄漏发生。厂里主要依赖于工人的眼睛是否流泪来觉察是否泄漏。另外，这个几乎没有自动化设备的工厂，1983年仅异氰酸甲酯车间就缩减了12名操作工，只剩下6人。
8．没有火灾警告装置。事故发生那天晚上的警报，类似平时训练时的警笛声，这类噪声每周有20次。
③掉以轻心酿成大祸。12月2日晚上，工人没有去了解系统中压力变化情况。23时，一值班老操作工sumandey在操作房看到罐内压力是10磅力／英寸2(68947.6帕)，为正常的5倍，但没有引起他的重视。23时30分，异氰酸甲酯工段的工人，在离控制室的100英尺(30.5米)处，感受到泄漏，眼睛开始流泪。操作工v．Ⅵ．singh发现50英尺(15.24米)处有液滴，并有淡黄色气体；23时45分，他去控制室告诉工头qureshi异氰酸甲酯泄漏之事，过了一会儿，qureshi才发现泄漏。但至3日零时40分也没有人调查泄漏原因进而采取措施。严重失职酿成了一场大祸。工厂平时采用的异氰酸甲酯分析方法落后，没有测量异氰酸甲酯中c1-存在时的影响，因为少量含有c1-的水存在时，会导致毒品有很高的活性。对罐中mic应有限制，泄漏的储罐中mic的量为13000加仑(49210.33升)，占储罐容量的87％，超过了正常工作最大允许容量[11000加仑(41639.51升)，占储罐总量的73％]，即使是11000加仑也超过了工厂规定的极限量(60％)。这一限制主要是因为在罐中有强烈反应时，压力上升缓慢。
④引起灾难的原因推测。罐中有13000加仑化学品，如要和水反应需420加仑(1589.87升)，罐中不可能进入这么多水。因此调查人员认为可能存在其他反应：水和光气反应，水和光气反应生成强腐蚀性氯离子，此ci-和不锈钢罐反应释放出铁离子和大量热，导致ci—和异氰酸甲酯作用，放出更多热，加上金属反应释放出氯化物离子，导致罐中剧烈反应开始。
剧烈反应使异氰酸甲酯聚合，形成一种塑性物质，并放出大量热，使罐内液体温度升高，异氰酸甲酯汽化，最后使罐壁破裂。当时由于冷却装置关闭，无法使储罐冷却。调查组认为，少量的水就可导致连锁反应的发生(可能进入500g水)。灾难的原因还存在其他可能性：不但水和罐中液态mic反应，而且洗涤塔中的碱也能和封闭体系中的毒物反应。除水和碱外，挥发性的mic能和杂质如酸、铁反应。
⑤污染的来源。联碳总公司和印度公司用核磁共振光谱分析表明，泄漏储罐中至少有5种杂质，其中有水、铁金属离子和碱液。事故发生前2小时，1名工人冲洗过1根和储罐相连，但未和罐内完全隔离的管道，水可能在此时流入罐中；为防止失水，用氮气代替罐中空气，也有可能氮气中含有水分。同一时间，工人加碱液到洗涤塔中，洗涤塔和储罐是由一根复杂的管道和阀门相连的，正常状态下阀门是封闭的，但有时会打开或造成泄漏。金属离子是mic储罐的腐蚀产物。
⑥忽视工人培训。由于工厂资金缺乏，管理人员认为赚钱比安全重要，对工人培训逐渐减少。1982年发生销售赤字以来，失去了许多熟练工人。事故发生时，仅有20名操作工熟悉整个mic工厂。另外，工人素质太低，mic操作工应具有大学文凭，而这里则都是高中毕业生。 |
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