十二指腸(duodenum)
觀察標本 十二指腸橫切片(H.E染色)
肉眼觀察 粘膜染紫紅色,嚮外依次為粘膜下層,肌層及外膜.粘膜和粘膜下層嚮管腔內突起形成環狀皺襞.
低倍和高倍觀察 十二指腸壁由內嚮外分4層.
(1)粘膜:
① 上皮:為單層柱狀上皮,主要由柱狀細胞構成,含少量的杯狀細胞和內分泌細胞.遊離面有薄層染紅色綫狀結構為紋狀緣.
② 固有層:為結締組織,含大量腸腺,豐富的毛細血管,毛細淋巴管,神經,散在的平滑肌細胞及淋巴組織.小腸腺為單管狀腺,開口於相鄰的絨毛之間,腺上皮與絨毛上皮相連,細胞構成與小腸上皮相似,小腸腺底部有成群分佈的潘氏細胞,
在標本上不易看到.
③ 粘膜肌層:為平滑肌,肌細胞的切面是否一樣 如何排列 小腸絨毛:為固有層和上皮共同凸嚮腸腔形成的葉狀結構,遊離在腸腔內的團狀結構是絨毛的橫切面.與小腸腺相比,絨毛有何特點 絨毛的中央,可見管腔較大,由單層內皮構成的中央乳靡管,即毛細淋巴管.管周圍有散在的平滑肌束.
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(2)粘膜下層:為疏鬆結締組織,含較大的血管,淋巴管及粘膜下神經叢.十二指腸還含粘液性的十二指腸腺.腺上皮細胞為錐形或柱狀,胞質染藍色或空網狀,細胞核扁圓形靠近基底部,腺泡腔較小,不規則,導管穿過粘膜肌開口在小腸腺的底部或相鄰的絨毛之間. 3)肌層:為內環行,外縱行兩層平滑肌,在橫切面上各為何種切面 兩層肌之間的結締組織內可否找到肌間神經叢 。
(4)外膜:為薄層疏鬆結締組織和間皮構成的漿膜.
小腸small intestine上起幽門，下接盲腸，在成人全長5～7m，分十二指腸、空腸與回腸三部。
十二指腸
十二指腸duodenum介於胃與空腸之間，成人長度為20～25cm，管徑 4～5cm，緊貼腹後壁，是小腸中長度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段．胰管與膽總管均開口於十二指腸。因此，它既接受胃液，又接受胰液和膽汁的註入，所以十二指腸的消化功能十分重要。十二指腸的形狀呈“C”形，包統胰頭，可分上部、降部、水平部和升部四部。
（一）上部
十二指腸上部長約5cm，起自胃的幽門，走嚮右後方。至膽囊頸的後下方，急轉成為降部，轉折處為十二指腸上麯。十二指腸上部近幽門約2.5cm一段腸管，壁較薄，粘膜面較光滑，沒有或甚少環狀襞，此段稱十二製腸球duodenal bulb,是十二指腸潰瘍的好發部位,但是十二指腸潰瘍，在臨床統計學上，不會轉變為癌癥。
（二）降部
十二指腸降部是十二指腸的第2部，長約7—5cm，由十二指腸上麯沿右腎內側緣下降，至第3腰椎水平，彎嚮左側，轉折處為十二指腸下麯。降部左側緊貼胰頭，此部的粘膜有許多壞狀襞，其後內側壁有膽總管沿其外面下行，致使粘膜呈略凸嚮腸腔的縱行隆起，稱十二指腸縱襞。縱襞的下端為圓形隆起，稱十二指腸大乳頭，是膽總管和胰管的共同開口。膽總管和胰管在此處，組成肝胰壺腹。十二指腸大乳頭附近有一壺瓣，可以關閉膽總管或胰管，引起相應疾病。大乳頭稍上方，有時可見十二指腸小乳頭，這是副胰管的開口之處。
（三）水平部
十二指腸水平部又稱下部，長約10cm，自十二指腸下麯起始，嚮左橫行至第3腰椎左側續於升部。腸係膜上動脈與腸係膜上靜脈緊貼此部前面下行。腸係膜上動脈夾持的部分的胰腺組織，稱鈎突。此處若病變，早期中期癥狀不明顯，晚期可表現為阻塞性黃疸，危及生命。腸係膜上動脈可以壓迫水平部，引起腸梗阻。
（四）升部
十二指腸升部長約2—3cm，自第3腰椎左側嚮上，到達第2腰椎左側急轉嚮前下方，形成
十二指腸空腸麯，移行為空腸。十二指腸空腸麯由十二指腸懸肌連於膈右腳。此肌上部連於膈腳的部分為橫紋肌，下部附着於十二指腸空腸麯的部分為平滑肌，並有結締組織介入。十二指腸懸肌（又稱Treitz 韌帶）是一個重要標志，手術時用以確定空腸的起點。
中醫足療
(1)解剖位置：十二指腸位於右上腹，是小腸的起始部分，全長約25—30釐米，上接胃的幽門，下連空腸，呈C字形包圍着胰頭。
(2)生理功能：消化及吸收營養物質。
(3)反射區位置：
位於雙腳腳掌第一蹠骨與楔骨關節前方(嚮腳趾方向)，胰髒反射區的後方(嚮腳跟方向)。 手法： 以一手持腳，單食指扣拳法，由腳趾嚮腳跟方向按摩三至四次。適應癥：胃及十二指腸疾患如腹脹、消化不良，十二指腸潰瘍、食欲不振、食物中毒等。
十二指腸潰瘍是一種極為常見的疾病，早已為臨床所證實，但其病因學和發病機製至今尚未完全闡明。長期以來，胃酸是潰瘍發生的必需條件，一直為我們所接受，“無酸就無潰瘍”的理論，在潰瘍的發病機理中一直占統治地位。自幽門蠃桿菌（Helicobacter Pylori,Hp）從人的胃粘膜中分離後，胃酸在十二指腸潰瘍病發病機理的主導地位受到了挑戰。消化性疾病專傢提出了“無Hp便無潰瘍”的論點。現就本組臨床資料並結合文獻，淺談我們的看法。
“無Hp便無潰瘍”的倡導者們的依據是：Hp感染在十二指腸潰瘍病的檢出率高達95%～100%，而且根除Hp後，可以防止潰瘍復發。Hp在十二指腸潰瘍的發病機理中，占有一定的地位，這是目前一般公認的，但其重要性到底達到了什麽樣程度？是需要研究和探討的。
1 臨床資料
1991～1995年，我科住院病人中，十二指腸潰瘍病88例，Hp感染者82例（92.1%）,無Hp感染者,6例(7.9%),這與國內外報道的十二指腸潰瘍病Hp感染率86.5%～100%相近，這樣高的Hp檢出率說明Hp確與十二指腸潰瘍的發生有一定的關係，但是，我院自1991—7～1994—12底，因上腹部癥狀在我院行胃鏡檢查者，共4，589人，其中Hp感染者1，932(42.1%)人；在Hp感染中，僅有348（17.4%）例患十二指腸潰瘍的，與賈博琦報道相近。這說明，Hp感染的大多數並不發生十二指腸潰瘍，二者相互聯繫的特異性並不緊密，也就是說Hp的存在，並不是十二指腸潰瘍發生的必需條件。國外的一篇報道指出，345例有Hp定居而無十二指腸潰瘍病的消化不良的人，在3年的內鏡和臨床隨訪中，僅有2例發生十二指腸潰瘍。我們對86例Hp定居者，在2年的同樣隨訪中，也衹有1例發生十二指腸潰瘍。這也表明Hp定居者，發生十二指腸潰瘍發病率低於一般人口的預期數值。
2 討論
從治療的多數報道中看，無論是H2受體阻滯還是質子泵阻滯劑，十二指腸潰瘍的4周愈合率由。70.8%～100%。然而，對Hp清除率的報道卻大不一致，雷尼替丁和洛賽剋對Hp清除率為3%～88.23%，甚至有些報道認為洛賽剋對Hp根本無作用，即使有作用，但與對潰瘍的4周愈合率相比，也有顯著的差異，更不用說對Hp無效的病組。這表明Hp在潰瘍的發生上，不是一個主要的危險因素，胃酸起着更主要的作用。而在目前，尚無Hp緻成十二指腸潰瘍病直接證據的情況下，過早地肯定Hp是該病的病源菌，甚至得出該病是傳染性疾病的結論，值得商榷。十二指腸潰瘍的復發是治療中的重要問題，儘管復發涉及多種因素，但Hp的未根除，在潰瘍的復發上，確有很重要的作用。任何單獨的抑酸治療後，潰瘍的復發率1a可達85%根除Hp的抗菌藥或是鉍劑，潰瘍的愈合率雖不及抑酸劑，但潰瘍的復發率卻大大減少。
綜上所述，我們認為Hp在十二指腸潰瘍的發生上，是一個危險因素，但不是十二指腸潰瘍的病源菌，在潰瘍的發生上，胃酸的作用比Hp更為重要；但在潰瘍的復發上，Hp確實有很重要的作用。
十二指腸潰的病因與預防：
十二指腸潰瘍
十二指腸潰瘍是消化道的常見病，一般認為是由於大腦皮質接受外界的不良刺激後，導致胃和十二指腸壁血管和肌肉發生痙攣，使胃腸壁細胞營養發生障礙和胃腸粘膜的抵抗力降低，致使胃腸粘膜易受胃液消化而形成潰瘍，目前有人認為是胃彎麯桿菌感染所致，潰瘍常為單個性，但也有多個潰瘍，胃和十二指腸球部潰瘍，同時存在時稱復合性潰瘍。
潰瘍病以疼痛為主要癥狀，其疼痛多為周期發作，秋季至春季是發作季節，可由氣候寒冷或飲食不節而誘發，胃小彎潰瘍的疼痛多於餐後0.5～1小時發生，十二指腸潰瘍或胃幽門部潰瘍，多發於餐後3～4小時，有時可在半夜發生，但老年人的疼痛部位常無固定也缺乏明顯的時間規律。
十二指潰瘍容易與哪些疾病混淆
有典型潰瘍病史者，發生嘔血或柏油樣便，診斷一般不睏難。同時伴有腹痛的病人，應考慮有無伴有潰瘍穿孔，在沒有潰瘍病史者，診斷出血部位就睏難。常通過鋇餐檢查，內窺鏡及選擇性動脈造影多能確定病變性質和出血部位。潰瘍病大出血，應和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥並發大出血，急性膽道出血，胃癌出血相鑒別。
胃十二指腸出血
·臨床癥狀：有慢性潰瘍史，近期可有加重；潰瘍處壓痛（＋）。
·特殊檢查：X綫鋇餐造影或胃鏡檢查，可發現潰瘍。
·出血特點：多有黑便為主，胃液內混有小血塊、嘔鮮血者少，多為少量或中量出血。
門靜脈高壓、食管或胃底靜脈破裂出血
·臨床癥狀：有血吸蟲病或接觸史，慢性肝炎史、肝脾腫大史；腹壁靜脈怒張，皮膚有蜘蛛痣、鞏膜黃染。
·特殊檢查：全血，尤其是血小板及白細胞計數減少，鋇餐檢查可見食管胃底靜脈麯張。
·出血特點：多以嘔血為主，往往量大，為新鮮全血或血塊，便血多在嘔血之後。
胃癌出血
·臨床癥狀：在胃病史，可有消瘦貧血，胃痛多為脹痛，或刺痛，少數上腹部可觸及腫塊。
·特殊檢查：鋇餐檢查或胃鏡檢查，可發現胃癌。
·出血特點：嘔血多為黑褐或黑紅胃液，多為小量出血。
膽道出血
·臨床癥狀：可有膽道感染、膽道蟈蟲史，寒戰發熱，周期性出血，出血時可伴膽絞痛。或黃疸，接着出現冷汗，心慌，以後出現黑便為主，嘔血不多，或無。
·特殊檢查：肝髒常有腫大，膽囊可能觸得，右上腹常有壓痛；B型超聲示膽囊腫大；出血期十二指腸鏡檢查，可能有陽性發現。
·出血特點：多為黑便為主，嘔血亦以黑血或黑血塊多見，多能自止，有周期性特點，一個周期約10～20天。
[影像學表現]
1.龕影：龕影為診斷十二脂腸球潰瘍的直接徵象，多見於球部偏基底部。正位，龕影呈圓形或橢圓形，加壓時周圍有整齊的環狀透亮帶稱“日暈徵”。切綫位，龕影為突出球內壁輪廓外的乳頭狀影。
2.“激惹徵”：鋇劑於球部不能停留，迅速排空，稱為“激惹徵”。
3．十二指腸球畸形：為十二指腸球潰瘍常見的重要徵象。表現為球一側出現指狀切跡，後者不恆定，隨蠕動而變淺、消失，球外形呈山字形、花瓣型及小球狀等畸形。
4.假性憩室：其形態大小可改變，尚可見粘膜皺壁進入憩室內，而龕影形態不變。
5.粘膜皺襞改變；粘膜皺襞增粗、平坦或模糊，可呈放射狀糾集到龕影邊緣。
6.常伴胃竇炎。
7.球後潰瘍：球後潰瘍較常見，大小不一，多位於腸腔內側，外側壁常有痙攣收縮或疤痕形成，使管腔狹窄，多呈偏心性。凡十二指腸降段上部發現痙攣收縮，應考慮球後潰瘍的可能。
中醫認為本病不單純局部疾病，而是全身性疾病，與肝髒有密切關係，臨床多見肝胃不和，脾胃虛寒和牌虛肝鬱等癥型，食療是一項十分主要的措施。
1.胃十二指腸潰瘍是指胃、十二指腸粘膜（即內壁）發生破潰。
2.精神緊張、生活起居、飲食不規律、食物不潔以及神經功能失調等原因可導致胃、十二指腸抵抗力降低，加之胃所分泌的胃酸及消化酶過多，侵蝕了胃、十二指腸的表面，造成潰瘍。潰瘍的疼痛，是胃酸對破潰的粘膜表面發生刺激作用所造成的。
3.大量吸煙的人和胃酸分泌過多的人特別容易罹患此病。
4.典型的胃及十二指腸潰瘍多有長期、慢性、周期性、節律性上腹痛，與飲食密切相關。十二指腸潰瘍多有饑餓痛及夜間痛，進食可緩解；而胃潰瘍則為進食後痛。胃潰瘍的疼痛部位多位於上腹正中及左上腹，而十二指腸潰瘍則位於右上腹，當潰瘍位於後壁時，可表現為背部痛，上消化道出血（嘔血、黑便）及胃穿孔為其合併癥。
5.十二指腸潰瘍的主要癥狀通常是在上腹部中央某一個小區域中發生反復性的劇痛。有時當潰瘍在十二指腸後壁上時，會感覺疼痛是來自背後。疼痛可以在睡前和午夜現，這叫"夜間痛"。這種像是"饑餓病"的典型十二指腸潰瘍相反，疼痛發生在進餐之後。
防治要點
1.應規律進餐，可以少量多次，並避免粗糙、過冷、過熱和刺激性大的飲食如辛辣食物、濃茶、咖啡等。
2.戒煙限酒。
3.緩解精神緊張。
4.必要時使用藥物促使潰瘍加速愈合。有些藥物能夠使胃酸分泌減少，有些藥物會給潰瘍面敷上一層諸如鋁????或蛋白質的保護膜；應禁用能損傷胃粘膜的藥物如阿司匹林，消炎痛，保泰鬆等。
胃、十二指腸潰瘍是一種常見病。常因情緒波動、過度勞累、
飲食失調、吸煙、酗酒、某些藥物的不良作用誘發。其典型表現
為饑餓不適、飽脹噯氣、泛酸或餐後定時的慢性中上腹疼痛，嚴
重時可有黑便與嘔血。一般經藥物治療後，癥狀緩解或消失。如
無效，應進一步作Ｘ綫鋇餐及胃鏡檢查，以除外穿孔、梗阻或惡
變的可能性。
【處方】
1．急性發作期應註意休息，要勞逸結合，避免精神緊張及
情緒不穩定。
2．停止進食一切對胃有刺激的食品，如油煎食品、辛辣食
品、濃茶咖啡等。
3．禁用損傷胃粘膜的藥物，如阿斯匹林、消炎痛、保泰鬆
等。
4．戒煙、戒酒。煙酒可延遲胃炎的好轉和潰瘍的愈合。
5．進餐應有規律，“少吃多餐”，可在餐間加吃些餅幹和
糕點。
6．不宜過多飲用豆乳等，因此類食品較易引起脹氣。
7．在醫生指導下，正確服用各類藥物。
8．定期檢查，遇有癥狀明顯變化，應及時就診檢查。
（上海醫科大學 祝善珠教授） |