|
|
| 計劃經濟體製下，醫療衛生體係定位明確，中國醫療衛生創造了一係列輝煌，在醫療服務、預防保健等各個方面都取得了很大的成就。農村和城鎮的醫療服務也在這時全面展開，醫療服務的可及性大大增強。由於社會經濟發展和綜合國力的影響以及“政事一體化”的管理，中國在醫療技術，服務水平和基礎設施建設方面都不同程度地存在一定問題。這就要求人們不斷探索新的發展途徑。中國的醫療保障制度是在新中國成立後逐步建立和發展起來的。由於各種原因，中國的醫療保障制度是城鄉分離的，各自有不同的特點和發展過程。在城鎮，先後經歷了公費、勞保醫療制度，城鎮醫療保險改革和試點階段，全國範圍內城鎮職工基本醫療保險制度的確立，以及多層次醫療保障體係的探索等階段；在農村，伴隨着合作醫療制度的興衰，努力開展新型農村合作醫療制度的建設工作，進而對農村醫療保障制度多樣化進行探索與完善。 |
|
1．城鎮基本醫療保障制度的改革歷程
中共十一屆三中全會確立了改革開放的主旋律，在計劃經濟嚮市場經濟的轉變過程中，中國醫療保障的制度背景開始經歷重大變化，傳統的醫療保障制度逐步失去了自身存在的基礎。城鎮基本醫療保障制度改革與財政體製改革、醫療體製改革、現代企業制度的建立和所有製結構的變化都有着密切的關係。隨着改革開放各個相關領域改革的進行，醫療保障制度的改革也就是順理成章的事情了。公費和勞保醫療制度主要出現在改革開放之前，這裏不作過多說明。
（1）第一階段（1978~1998年）：醫療保障改革試點。自20世紀80年代初開始，一些企業和地方就已經開始了自發地對傳統職工醫療保障制度的改革探索，如醫療費用定額包幹或僅對超支部分按一定比例報銷，以及實行醫療費用支付與個人利益挂鈎的辦法等，這些改革實踐的持續發展也為職工個人負擔醫療費用奠定了一定的心理基礎，呈現出一種由公費醫療制度嚮適度自費制度的過渡。
為了進一步解决醫療保障領域日益突出的問題，1984年4月28日，衛生部和財政部聯合發出《關於進一步加強公費醫療管理的通知》，提出要積極慎重地改革公費醫療制度，開始了政府對傳統公費醫療制度改革探索的新階段。
首先介入醫療制度改革實踐的是地方政府，主要做法是通過社會統籌這種方式對費用進行控製，例如河北石傢莊地區自1985年11月起，先後在六個縣、市開展離退休人員醫療費用社會統籌試點；1987年5月北京市東城區蔬菜公司首創“大病醫療統籌”，這對巨額醫療費用的棘手問題提供了一種比較容易操作的解决思路。
1988年3月25日，經國務院批準，成立了由衛生部牽頭，國傢體改委、勞動部、衛生部、財政部、醫藥管理總局等八個部門參與的醫療制度改革方案研究並對醫療改革試點進行指導。同年7月，該小組推出《職工醫療保險制度設想（草案）》。1989年，衛生部、財政部頒布了《關於公費醫療管理辦法的通知》，在公費醫療開支範圍內對具體的13種自費項目進行了說明。同年3月，國務院批轉了《國傢體改委1989年經濟體製改革要點》，指出，在丹東、四平、黃石、株洲進行醫療保險制度改革試點，同時在深圳、海南進行社會保障制度綜合改革試點。
在相關政策的指引下，吉林省四平市率先進行了醫療保險試點，重慶市璧山縣也參照試點方案進行了改革的一些嘗試。1990年4月，四平市公費醫療改革方案出臺；1991年11月，海南省頒布了《海南省職工醫療保險暫行規定》，並於1992年起施行；1991年9月，深圳市成立醫療保險局，並於1992年5月頒布了《深圳市職工醫療保險暫行規定》及《職工醫療保險實施細則》。1994年，國傢體改委、財政部、勞動部、衛生部共同製定了《關於職工醫療制度改革的試點意見》，經國務院批準，在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行了試點，即著名的“兩江試點”。
新農村醫療改革
在“兩江試點”的基礎上，1996年4月，國務院辦公廳轉發了國傢體改委、財政部、勞動部、衛生部四部委《關於職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》，進行更大範圍的試點。
根據統一部署，1997年醫療保障試點工作在全國範圍內選擇了58個城市，至8月初，已有30多個城市啓動醫改擴大試點。截至1998年底，全國參加醫療保險社會統籌與個人賬戶相結合改革的職工達401.7萬人，離退休人員107.6萬人，該年的醫療保險基金收入達19.5億元。到1999年被確定為試點地區的58個城市已全部開展了試點工作。
“兩江試點”初步建立了醫療保險“統賬結合”（社會統籌與個人賬戶相結合）的城鎮職工醫療保險模式。這一模式，經過擴大試點社會反應良好。與此同時，全國不少城市按照“統賬結合”的原則，對支付機製進行了一些改革探索。除了“兩江試點”的“三通道式”的統賬結合模式外，統賬結合的具體模式主要有：深圳混合型模式，即對不同類型的人群分別實行不同層次的保險模式，主要包括綜合醫療保險、住院醫療保險、特殊醫療保險三個層次；海南“雙軌並行”模式采取個人賬戶和社會統籌基金分開管理的辦法，後者用於支付住院費用，並且不能嚮前者透支，由社會保障局管理和運作；青島“三金”型模式其基本做法是在建立個人賬戶金與統籌醫療金之間，增設單位調劑金，由企業和職工個人共同繳納，單位調劑金和個人賬戶金由企業管理。
（2）第二階段（1998年）：城鎮基本醫療保險制度的確立。1998年12月，國務院召開全國醫療保險制度改革工作會議，發佈了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的决定》，明確了醫療保險制度改革的目標任務、基本原則和政策框架，要求1999年，在全國範圍內建立覆蓋全體城鎮職工的基本醫療保險制度。以這一文件的發佈為標志，中國城鎮職工醫療保險制度的建立進入了全面發展階段。
中國城鎮基本醫療保險制度的建立，為保障城鎮職工身體健康和促進社會和諧穩定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式實施以來，制度覆蓋面不斷擴大，取得了良好的社會效應。
（3）第三階段（1999~2006年）：城鎮多層次醫療保障體係的探索。第一，基本醫療保險制度的擴容。自城鎮基本醫療保險制度建立以來就不斷擴容，增加了不少新的覆蓋人群。如1999年，國務院辦公廳和中央軍委辦公廳聯合發佈了《中國人民解放軍軍人退役醫療保險暫行辦法》，並規定國傢實行軍人退役醫療保險制度，設立軍人退役醫療保險基金，對軍人退出現役後的醫療費用給予補助；1999年勞動和社會保障部做出了《關於鐵路係統職工參加基本醫療保險有關問題的通知》，該方案引導鐵路係統職工由原來的勞保醫療制度嚮社會醫療保險轉變。
早在1996年，上海首先出臺了“上海市少年兒童住院互助基金”，目前上海有95%以上的在校生和學齡前兒童加入了基金保障係統，有效地減輕了患兒家庭的經濟負擔。2004年9月1日，北京市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助金正式啓動。目前，河北、廣東、江蘇、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相應的政策出臺。
勞動和社會保障部於2003年5月出臺了《關於城鎮職工靈活就業人員參加醫療保險的指導意見》，並於次年5月又出臺《關於推進混合所有製企業和非公有製經濟組織從業人員參加醫療保險的意見》，將靈活就業人員、混合所有製企業和非公有製經濟組織從業人員以及農村進城務工人員納入醫療保險範圍。2004年，江西省就出臺了《江西省城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險試行辦法》將各設區市城區及縣城關鎮從事靈活就業的人員納入基本醫療保險的保障範圍。2004年5月24日，江西省九江市進一步完善了靈活就業人員醫療保險政策，2004年7月1日起該政策開始實施。湖北省武漢市於2004年11月出臺了《武漢市城鎮靈活就業人員基本醫療保險辦法》，並於同年12月1日開始實施。廣東省廣州市於2005年12月將靈活就業人員納入住院醫保的範圍，實現了本地戶籍勞動年齡人口“全覆蓋”。南京、貴州、重慶、太原、保定、張傢口、汕頭、牡丹江、瀋陽等城市都有相關政策的出臺。
從2006年開始，醫療保險制度將農民工列為覆蓋人群。2006年3月27日國務院出臺了《國務院關於解决農民工問題的若幹意見》，提出要積極穩妥地解决農民工社會保障問題。
2006年5月，勞動和社會保障部發佈了《關於開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的通知》，提出“以省會城市和大中城市為重點，以農民工比較集中的加工製造業、建築業、采掘業和服務業等行業為重點，以與城鎮用人單位建立勞動關係的農民工為重點，統籌規劃，分類指導，分步實施，全面推進農民工參加醫療保險工作”。
第二，醫療救助體係的開展。2005年之前，中國還沒有全國範圍內的醫療救助制度。2005年7月國務院辦公廳轉發了2005年4月民政部、衛生部、勞動和社會保障部、財政部發佈的《關於建立城市醫療救助制度試點工作的意見》，指出從2005年開始，用2年時間在各省、自治區、直轄市部分縣(市、區)進行試點，之後再用2—3年時間在全國範圍內建立起管理制度化、操作規範化的城市醫療救助制度。
《意見》指出，要認真選擇試點地區，要建立城市醫療救助基金，《意見》還規定救助對象主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮職工基本醫療保險人員、已參加城鎮職工基本醫療保險但個人負擔仍然較重的人員和其他特殊睏難群衆。
第三，補充醫療保險的發展。中國一直鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險制度。《勞動法》第75條指出“國傢鼓勵用人單位根據本單位實際情況為勞動者建立補充保險”。國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的决定》還提出“超過(基本醫療保險)最高支付限額的醫療保險費用，可以通過商業醫療保險等途徑解决”。1996年的四川省成都市在中國較早進行補充醫療保險試點。目前，中國已出現的補充醫療保險有以下幾種形式：
一是國傢對公務員實行的醫療補助。根據《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的决定》，國傢公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實際上就是適用於公務員的一種補充醫療保險。實行這種補充醫療保險的目的在於，保障國傢公務員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。
二是社會醫療保險機構開展的補充醫療保險。這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強製性參保的“基本醫療保險”的基礎上開辦的自願參保的補充醫療保險，其保險起付綫與基本醫療規定的“封頂綫”相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由於社會醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控製方面具有一定的優勢，這種形式不失為解决職工補充醫療保險問題的一個好辦法。執行中應註意的是：補充醫療保險基金和“基本醫療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風險能力。
三是商業保險公司開辦的補充醫療保險。商業保險公司開辦的補充醫療保險分為兩種情況：一那情況是由已參加“基本醫療保險”的單位和個人嚮商業保險公司投保，用以補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門模式。“基本醫療保險”的“封頂綫”即為商業性補充醫療保險的起付綫，起付綫以上的高額醫藥費由商業醫療保險承擔，但商業保險公司一般仍規定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業保險公司已經積極地介入了補充醫療保險市場，但由於高額醫療保險(即商業性補充醫療保險)的風險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進行了一些初步的探索。估計商業保險公司大規模地承保此類業務還有一個過程。另一種情況是由各大商業保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”等商業保險，也能為職工超過“封頂綫”的高額醫療費用提供一定程度的補償。
此外，補充醫療保險制度還包括由工會組織經營的職工互助保險，即主要利用原有的工會組織係統開展互助保險業務。對補充醫療保險制度的探索，有利於提高參保人的保障水平，從而抵禦更大的醫療費用風險，從而形成我國保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的城鎮職工醫療保障體係。
（4）第四階段（2007年）：城鎮居民醫療保險制度試點。“擴大基本醫療保險覆蓋面”大方向的决議是在中共十六屆三中全會上提出的。2006年的十六屆六中全會通過的《中共中央關於構建社會主義和諧社會若幹重大問題的决定》進一步明確提出“建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險”。從2004年下半年起就已經開始探討建立城鎮居民醫療保障制度，並在2005年進行了為期一年多的方案研究設計工作。同時，一些由地方主導的試點也在陸續展開。
2007年4月，國務院總理溫傢寶主持召開國務院常務會議，决定開展城鎮居民基本醫療保險制度試點，並明確2007年將在有條件的省份選擇一兩個市，進行建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度試點。城鎮居民基本醫療保險試點從2007年下半年開始啓動，2008年總結試點經驗、繼續推廣，預計到2009年在全國範圍內推開。
2．農村醫療保障制度改革歷程
農村地區醫療保障制度的核心部分是農村合作醫療制度。農村合作醫療制度在中國發展經濟、穩定社會、保障人民的健康方面起了重要的歷史作用；這一曾備受世界衛生組織推崇的制度，經歷了異常坎坷的興衰歷程。今天的新型合作醫療制度正開展得如火如荼。回顧這一具有中國特色的存在於特定歷史時期的制度，將有助於農村地區醫療保障制度的完善，並最終為構建覆蓋城鄉的醫療保障制度提供可以參考的經驗。
（1）第一階段（1978~2003年）農村合作醫療發展改革進程。早在20世紀40年代，陝甘寧邊區就出現了具有衛生合作性質的醫藥合作社。新中國成立以後，隨着農業合作化的不斷升級，農村合作醫療制度也得到了很大發展。
“文化大革命”結束後，合作醫療曾被寫進1978年3月5日由全國人大五屆一次會議通過的《中華人民共和國憲法》。1979年12月15日，衛生部、農業部、財政部、國傢醫藥總局和全國供銷合作總社聯合下發通知，發佈《農村合作醫療章程（試行草案）》，要求各地結合本地區實際情況參照執行。
20世紀80年代初期，農村開展經濟體製改革，開始實行家庭聯産承包責任製，家庭重新成為農業生産的基本經營單位，集體經濟逐漸解體；以集體經濟為依托的合作醫療失去了主要的資金來源。此外，在“文化大革命”中推進與普及合作醫療時，也存在着形式主義、一刀切等問題，使得一些人把合作醫療當成“左”的東西而全盤否定。再加上合作醫療在運行過程中也存在着管理不善、監督不力等問題，導致合作醫療大面積解體，瀕臨崩潰。
從1990年開始，中國進入社會主義市場經濟體製建立階段，“如何建立新時期農村醫療保障體製”的問題無法回避地擺在了我們面前。為此，中國對合作醫療的恢復與重建進行了艱難的探索。1993年，中共中央在《關於建立社會主義市場經濟體製若幹問題的决定》中，提出要“發展和完善農村合作醫療制度”。1993年，國務院政策研究室和衛生部在全國進行了廣泛調查研究，提出《加快農村合作醫療保健制度改革與建設》的研究報告。1994年，為了提供合作醫療立法的理論依據，國務院研究室、衛生部、農業部與世界衛生組織合作，在全國7省14縣開展了“中國農村合作醫療制度改革”試點和跟蹤研究。1996年7月，衛生部在河南召開全國農村合作醫療經驗交流會，提出了發展與完善合作醫療的具體措施。1996年12月，中共中央、國務院在北京召開全國衛生工作會議，再次強調了合作醫療對於提高農民健康、發展農村經濟的重要性。1997年1月，中共中央、國務院頒發了《關於衛生改革與發展的决定》，要求“積極穩妥地發展和完善農村合作醫療制度”，“力爭到2000年在農村多數地區建立起各種形式的合作醫療制度，並逐步提高社會化程度；有條件的地方可以逐步嚮社會醫療保險過渡。”同年5月，國務院批轉了衛生部、國傢計委、財政部、農業部、民政部《關於發展和完善農村合作醫療的若幹意見》，在一定程度上促進了農村合作醫療的恢復發展。
1996年，農村實行合作醫療的行政村占全國行政村總數的17.1%，覆蓋率為9.6%，但全國發展極不平衡，主要集中在經濟比較發達的沿海省市，如上海、江蘇、廣東、浙江、山東等省份，而且大部分地區的農村合作醫療仍然處於春辦秋黃、難以持續的局面。衛生部1993年和1998年的衛生服務調查顯示，1993年，農村合作醫療的覆蓋率為9.8%，1998年為6.6%，雖然比最低時的4.8%有所上升，但是總體情況並不理想。根據衛生部第三次衛生服務調查，2002年，我國農村合作醫療制度的覆蓋率為9.5%，仍有79.1%的農村人口沒有任何醫療保險。
（2）第二階段：（2003年至今）新型農村合作醫療改革。伴隨着集體經濟的解體，原有的農村合作醫療失去了經濟基礎，備受世人稱贊的合作醫療制度迅速衰落。農村醫療保障的缺位，使得不少農民“因病緻貧”、“因病返貧”，與此同時隨着經濟發展和生活水平的提高，一些地區農民的醫療衛生需求從“單層次、低需求”轉嚮“多層次、高需求”，農民對健康更加關註，而輕視預防的合作醫療制度難以滿足農民的需求。城鎮地區醫療保障制度的逐漸完善，也不斷推動着農村地區新的醫療保險制度的建立。
2002年10月19日，中共中央、國務院頒布了《關於進一步加強農村衛生工作的决定》，要求“到2010年，在全國農村基本建立起適應社會主義市場經濟體製要求和農村經濟社會發展水平的農村衛生服務體係和農村合作醫療制度”，明確指出要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”。2003年3月1日，新修訂的《中華人民共和國農業法》正式施行，規定：“國傢鼓勵支持農民鞏固和發展農村合作醫療和其他醫療保障形式，提高農民健康水平”，農村合作醫療制度的發展和完善從此有法可依。
2003年1月16日，國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部和農業部的《關於建立新型農村合作醫療制度的意見》，要求“從2003年起，各省、自治區、直轄市至少要選擇2~3個縣（市）先行試點，取得經驗後逐步推開。到2010年，實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高農民健康水平。”“新型農村合作醫療制度一般采取以縣（市）為單位進行統籌”。“新型農村合作醫療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機製。農民個人每年的繳費標準不應低於10元，有條件的鄉村集體經濟組織應對本地新型農村合作醫療制度給予適當扶持，具體出資標準由縣級人民政府確定，但集體出資部分不得嚮農民攤派。鼓勵社會團體和個人資助新型農村合作醫療制度”。“地方財政每年對參加新型農村合作醫療農民的資助不低於人均10元。從2003年起，中央財政每年對中西部地區參加新型農村合作醫療的農民按人均10元安排補助資金。”
2006年1月10日，衛生部、國傢發展和改革委員會、民政部、財政部、農業部、國傢食品藥品監督管理局、國傢中醫藥局等7部委局聯合下發《關於加快推進新型農村合作醫療試點工作的通知》，對新型農村合作醫療制度作了充分肯定，認為“建立新型農村合作醫療制度，是從我國基本國情出發，解决農民看病難問題的一項重大舉措，對於提高農民健康水平、緩解農民因病緻貧、因病返貧、統籌城鄉發展、實現全面建設小康社會目標具有重要作用”。提出“各省（區、市）要在認真總結試點經驗的基礎上，加大工作力度，完善相關政策，擴大新型農村合作醫療試點。2006年，使全國試點縣（市、區）數量達到全國縣（市、區）總數的40%左右；2007年擴大到60%左右；2008年在全國基本推行；2010年實現新型農村合作醫療制度基本覆蓋農村居民的目標”。同時加大財政投入力度，“從2006年起，中央財政對中西部地區參加新型農村合作醫療的農民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應增加10元。地方財政增加的合作醫療補助經費，應主要由省級財政承擔，原則上不由省、市、縣按比例平均分攤，不能增加睏難縣的財政負擔”。對補償方案也進行了調整，“新增中央和地方財政補助資金應主要用於大病統籌基金，也可適當用於小額醫療費用補助，提高合作醫療的補助水平。”
隨着建設社會主義新農村政策的推進，中央和各級政府財政投入嚮農村傾斜，新型農村合作醫療將得到更多的政策優惠，它的進一步發展有了宏觀環境的保證。農村中除了合作醫療還存在醫療救助和補充醫療保險等項目，但是由於它們不是改革的關鍵，所以本章不再加以論述。 |
|
醫療衛生體製改革主要包括衛生和醫療兩部分，但是由於歷史上一直沒有明確的區分，所以二者作為一個整體來進行回顧，而醫院改革則作為本部分的主要綫索。按照中國經濟體製改革的階段性特點，結合醫療改革的實際進展情況，筆者將醫療衛生體製改革劃分為五個階段，並逐一分析每一階段的社會經濟背景，改革進程及階段特點。
1．第一階段：1978~1984年
（1）本階段社會經濟背景。在計劃經濟時期，由於政府堅持了預防為主、以農村為重點、中西醫結合等一係列正確方針路綫，建立了完善的農村和城市醫療衛生服務網絡，並取得了顯著成就。據統計，中國人均期望壽命從新中國成立前的35歲提高到1981年的67.8歲，新生兒死亡率從新中國成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕婦死亡率大幅度降低。但是在“文化大革命”時期，衛生事業發展受到了嚴重的影響，國傢在經濟上瀕於崩潰，財政基礎薄弱，衛生費用緊缺；醫療衛生隊伍青黃不接，領導水平、技術水平、工作效率都十分低下，從粉碎“四人幫”到1978年期間雖然做出過一些努力，但是也沒有得到很好的恢復。很多醫療機構硬件設施落後，醫生護士比例失調，護理人員不足，專傢、學者、專業人員知識老化；許多地方疾病多發，衛生狀況差。與此同時衛生係統長期衹重數量不重質量的問題一直沒有得到控製，導致我們不得不思考新的路徑進行恢復性的改革的孕育。1978年後，隨着農村家庭聯産承包責任製的實行，拉開了中國30年改革的序幕，一方面為醫改提供了動力，另一方面經濟體製改革深刻影響中國社會的發展，不斷為衛生事業提出新的要求。
（2）改革進程。本階段的改革主要針對十年浩劫對衛生係統的嚴重損害進行調整、建設；同時，也包括培養相關人員業務技術，加強衛生機構經濟管理等內容。
1978年黨的十一屆三中全會提出全黨工作重點轉移到現代化建設上來，衛生部門也以此作為契機，根據黨的建設路綫開始加強對衛生事業的管理。1979年，當時的衛生部部長錢信忠在接受采訪時提出“運用經濟手段管理衛生事業”，全國衛生廳局長會議提出“衛生工作重點轉移到醫療衛生現代化建設上，建設全國三分之一重點縣”。同年，衛生部等三部委聯合發出了《關於加強醫院經濟管理試點工作的通知》。接着又開展了“五定一奬”和對醫院“定額補助、經濟核算、考核奬懲”的辦法，並展開了試點。傳統醫院管理的弊端在這一階段逐步顯露出來，隨後加強醫院管理的政策相繼出臺。1981年3月，衛生部下發了《醫院經濟管理暫行辦法》和《關於加強衛生機構經濟管理的意見》，開始扭轉衛生機構不善於經營核算的局面。在此基礎上，1982年衛生部頒布《全國醫院工作條例》，以行政法規形式明確了對醫院相關工作要求。
在加強對醫院管理的同時，也開闢了醫療主體多元化的先河。1980年，衛生部《關於允許個體開業行醫問題的請示報告》得到國務院批準，這為轉變國有、集體醫療機構一統天下，形成多種所有製形式並存的醫療服務機構奠定了基礎。同時，也一定程度上彌補了國傢對醫療資源投入的不足，促使國有醫院的改革更加順利地進行。
（3）階段特點。本階段是恢復與改革之間的過渡時期，1980年之前基本上進行恢復性質的建設工作，1980年之後當建設全面展開使更多的弊端顯露出來，重點開始嚮改革轉移，其中主要的是醫療機構內部的一些調整。但是這些調整都衹是管理上的修修補補，並沒有涉及體製上的變革。所以說這個階段衹是醫改的孕育期。
2．第二階段：1985~1992年
（1）1985年可謂是醫改元年，在這一年我國正式啓動醫改，核心思想是放權讓利，擴大醫院自主權。本階段社會經濟背景。中共十二屆三中全會通過的《中共中央關於經濟體製改革的决定》，標志着城市經濟體製改革全面展開。這一時期改革從農村到城市、從加強經濟管理到經濟體製、科技、教育、政治體製等各個領域全面展開。這為1985年中國醫改全面展開奠定了基礎。
（2）改革進程。標志醫改啓動的事件主要有兩個：一是1985年1月召開的全國衛生局廳長會議，貫徹中共十二屆三中全會《關於經濟體製改革的决定》精神，部署全面開展城市衛生改革工作；二是同年4月，國務院批轉衛生部《關於衛生工作改革若幹政策問題的報告》（國發〔1985〕62號文），62號文提出：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好”，由此拉開了醫療機構轉型的序幕。
為了推動改革的順利進行，1985年8月衛生部下發《關於開展衛生改革中需要劃清的幾條政策界限》，作為更好貫徹62號文的補充性規定。1989年國務院批轉了衛生部、財政部、人事部、國傢物價局、國傢稅務局《關於擴大醫療衛生服務有關問題的意見》（國發[1989]10號文），文件提出五點：第一，積極推行各種形式的承包責任製；第二，開展有償業餘服務；第三，進一步調整醫療衛生服務收費標準；第四，衛生預防保健單位開展有償服務；第五，衛生事業單位實行“以副補主”、“以工助醫”。其中特別強調“給予衛生産業企業三年免稅政策，積極發展衛生産業”。這個文件進一步提出通過市場化來調動企業和相關人員積極性，從而拓寬衛生事業發展的道路。
1988年11月，國務院發佈衛生部“三定”方案（即定職能、定機構、定編製）。這一方案確定了衛生部的基本職能，要求對直屬企事業單位由直接管理轉嚮間接管理。1989年11月，衛生部正式頒發實行醫院分級管理的通知和辦法。醫院按照任務和功能的不同被劃分為三級十等，這一辦法能更客觀地反映醫院的實際水平，同時也有利於醫院在政府的控製下展開有序的合作和競爭。
為了鞏固已經取得的成果，1989年2月14日衛生部和國傢中醫藥管理局聯合下發《“七五”時期衛生改革提要》和《衛生部門加強精神文明建設的九點意見》。進一步明確了改革的指導思想和各領域改革的政策。
從1990年開始，衛生改革不斷邁上新的臺階，全國衛生廳局長會議在貫徹十三屆五中全會精神的同時，總結了衛生改革的經驗，提出進一步治理整頓，深化改革的要求。同年5月衛生部於成立《中國衛生發展與改革綱要（1991—2000）》起草小組，此綱要先後草擬了12稿，不斷地徵求意見，討論修改，這個過程對深化各部門對醫改的認識有着重要的意義。
1991年，全國人大第七次會議提出了新時期衛生工作的方針：“預防為主，依靠科技進步，動員全社會參與，中西醫並重，為人民健康服務，同時把醫療衛生工作重點放到農村。”這可以看作是對這一階段衛生政策的高度總結。
（3）階段特點。這一時期的改革主要關註管理體製、運行機製方面的問題，政府的主導思想在於“給政策不給錢”。伴隨着各個領域經濟體製改革的深入發展，衛生領域不可避免地受到國有企業改革的影響，政府直接投入逐步減少，市場化逐步進入到醫療機構。但是總的來說雖然涉及體製問題，但是本階段的改革更多是模仿了其他領域的改革，對衛生事業發展自身特性瞭解和認識不足，此時改革處在初級階段。
3．第三階段：1992~2000年
（1）本階段社會經濟背景。1992年春，鄧小平同志南方講話後，中國共産黨召開了第十四次代表大會，確立了建立社會主義市場經濟體製的改革目標，掀起了新一輪的改革浪潮。1993年中共十四屆三中全會通過了《中共中央關於建立社會主義市場經濟體製若幹問題的决定》，進一步明確了社會主義市場經濟體製和社會主義基本制度密不可分的關係，同時指出要建立適應市場經濟要求，産權清晰、權責明確、政企分開、管理科學的現代企業制度。在衛生醫療領域，繼續探索適應社會主義市場經濟環境的醫療衛生體製。
（2）改革進程。1992年9月，國務院下發《關於深化衛生醫療體製改革的幾點意見》，衛生部貫徹文件提出的“建設靠國傢，吃飯靠自己”的精神，衛生部門工作會議中要求醫院要在“以工助醫、以副補主”等方面取得新成績。這項衛生政策刺激了醫院創收，彌補收入不足，同時，也影響了醫療機構公益性的發揮，釀成“看病問題”突出，群衆反映強烈的後患。
針對醫院註重效益而忽視公益性的傾嚮，衛生部門內部也展開了一係列爭論。爭論集中爆發於1993年5月召開的全國醫政工作會議上，時任衛生部副部長殷大奎明確表示反對市場化，要求多顧及醫療的大衆屬性和起碼的社會公平。從此以後，醫改領域內的政府主導和市場主導的爭論幾乎就沒有停止過，而且逐步成為一個焦點問題而被社會各界所討論。1996年12月9日，中共中央、國務院召開了新中國成立以來第一次全國衛生工作會議。此次會議為下一步衛生改革工作的開展打下了堅實的基礎。1997年1月，中共中央、國務院出臺《關於衛生改革與發展的决定》，明確提出了衛生工作的奮鬥目標和指導思想。提出了推進衛生改革的總要求，在醫療領域主要有改革城鎮職工醫療保險制度、改革衛生管理體製、積極發展社區衛生服務、改革衛生機構運行機製等。這些指導思想成為這一輪改革的基調和依據。
在醫療機構管理方面，1993年9月衛生部發出了《關於加強醫療質量管理的通知》要求醫務人員提高醫療質量意識。1994年2月國務院發佈《醫療機構管理條例》（國務院179號令），對醫療機構的規劃佈局和設置審批、登記、執業、監督管理以及相關法律責任進行了規定，將醫療機構執業管理工作納入法製軌道。
（3）階段特點。這個階段仍是在改革探索中，伴隨着醫療機構市場化的是與非的爭議，各項探索性改革仍在進行。總體來看，缺乏整體性，係統性的改革，一些深層次的問題有待下一階段解决。
4．第四階段：2000~2005年
（1）社會經濟背景。隨着社會主義市場經濟的不斷發展，黨的執政綱領和路綫與日俱進。2002年中共十六大，提出了全面建設小康社會的奮鬥目標，將社會更加和諧，人民生活更加殷實作為小康社會的重要指標。2003年中共十六屆三中全會召開，提出科學發展觀，即“堅持以人為本，樹立全面、協調、可持續的發展觀，促進經濟社會和人的全面發展”，按照五個統籌（統籌城鄉發展、統籌區域發展、統籌經濟社會發展、統籌人與自然和諧發展、統籌國內發展和對外開放）推進各項事業的改革和發展。
隨着市場化的不斷演進，政府衛生投入絶對額逐年增多，但是政府投入占總的衛生費用的比重卻在下降，政府的投入不足，再加上衛生政策失當，在2000年之前就有一些地方開始公開拍賣、出售鄉鎮衛生院和地方的國有醫院。此階段存在的社會問題，尤其是看病問題突出。2003年SARS事件又是對衛生體係的一次嚴峻的考驗，這一事件直接暴露出了公共衛生領域的問題，促使人們反思現行衛生政策，客觀上影響和推動了衛生體製的改革。
（2）改革進程。作為貫徹中共中央國務院《關於衛生改革與發展的决定》的總體文件，國務院辦公廳於2000年2月轉發國務院體改辦、衛生部等8部委《關於城鎮醫藥衛生體製改革的指導意見》。之後陸續出臺了13個配套政策，包括是：《關於城鎮醫療機構分類管理的實施意見》、《關於衛生事業補助政策的意見》、《醫院藥品收支兩條綫管理暫行辦法》、《關於醫療機構有關稅收政策的通知》、《關於改革藥品價格管理的意見》、《關於改革醫療服務價格管理的意見》、《醫療機構藥品集中招標採購試點工作若幹規定》、《藥品招標代理機構資格認定及監督管理辦法》、《關於病人選擇醫生促進醫療機構內部改革的意見》、《關於開展區域衛生規劃工作的指導意見》、《關於發展城市社區衛生服務的若幹意見》、《關於衛生監督體製改革的意見》、《關於深化衛生事業單位人事制度改革的實施意見》。
在上述配套文件出臺後，國傢和地方纔有了一些改革舉措。2000年3月，宿遷公開拍賣衛生院，拉開了醫院産權改革的序幕，共有一百多傢公立醫院被拍賣，實現了政府資本的退出。2001年無錫市政府批轉《關於市屬醫院實行醫療服務資産經營委托管理目標責任的意見（試行）的通知》提出了托管製的構想；2002年年初《上海市市級衛生事業單位投融資改革方案》出臺，這也是産權化改革的探索；有關部門在地方進行“醫藥分開”的試點，按照“醫藥分傢”的模式將藥房從醫院中剝離，但未獲得重大進展。
本階段城市社區衛生服務工作受到重視，2000年12月衛生部印發《城市社區衛生服務機構設置原則》、《城市社區衛生服務中心設置指導標準》、《城市社區衛生服務設置指導標準》。2001年11月衛生部印發《城市社區衛生服務基本工作內容（試行）》，同年12月印發《關於2005年城市社區衛生服務發展目標的意見》。2006年年初，國務院又發佈了《關於發展城市社區衛生服務的指導意見》，之後又出臺了一係列配套政策，連續密集出臺的這些文件為社區衛生組織發展提供了政策支持。
（3）階段特點。本階段其實是各種趨勢交叉最多的一個時期，隨着改革的不斷深入，市場化在發揮了很大作用的同時也顯露出了一些弊端，尤其是非典暴發以後，市場主導和政府主導的爭論也逐漸深入，這為下一個階段的到來埋下了伏筆。三改並舉也在這一階段確立並開始大規模實施。醫院産權改革是本階段最為明晰的脈絡。從中央文件的印發到地方政府的嘗試，改革的領域和層次在不斷提高的同時，操作的方法和手段也日益純熟。
5．第五階段：2005年至今
（1）社會經濟背景。中共十六屆三中全會提出科學發展觀，即“堅持以人為本，樹立全面、協調、可持續的發展觀，促進經濟社會和人的全面發展”，按照五個統籌（統籌城鄉發展、統籌區域發展、統籌經濟社會發展、統籌人與自然和諧發展、統籌國內發展和對外開放）推進各項事業的改革和發展。“看病難，看病貴”的問題雖然早就存在，但是這一階段在科學發展觀和小康社會的背景下表現得尤為突出。
隨着市場化和産權改革的不斷深入，公立醫療機構的公益性質逐漸淡化，追求經濟利益導嚮在衛生醫療領域蔓延開來。醫療體製改革迫切需要註入新的理念和活力。衛生部內部關於市場化的爭論一直都存在，但是從2005年我們開始深入反思的同時，這種爭論開始公開化。其中標志性事件是7月28日《中國青年報》刊出的由國務院發展研究中心負責的最新醫改研究報告，通過對歷年醫改的總結反思，報告認為：目前中國的醫療衛生體製改革基本上是不成功的。這種結論主要建立在市場主導和政府主導爭論基礎之上，而正是因為這份報告讓2005年成為新一輪醫療體製改革的起點。
（2）改革進程。2005年，産權改革依然如火如荼地進行着，2月國資管理公司開始托管民營醫院改革新模式在上海産生，但是産權改革並不是本階段的主要內容。
2005年1月，在全國衛生工作會議上吳儀做出批示：解决群衆看病難，看病貴的問題需要標本兼治，綜合治理。 3月，國務院總理溫傢寶也在十屆全國人大三次會議上提出了要切實解决群衆看病難，看病貴的問題。隨着這一問題的逐漸凸現，衛生部開始嘗試製定《關於深化城市醫療體製改革試點指導意見》，其中關註較多的是2005年的“3月28日稿”和“7月13日稿”，雖然這兩稿都沒有對外公佈，衹是在內部徵求意見，但是參與意見徵求的專傢普遍認為，後者明確規定了衛生事業的性質，即更加強調公立醫療機構的公益性質。
除了對公益性質的關註，本階段還註重醫療機構服務質量的管理。2005年被確定為醫院管理年，此活動對於促進醫院端正辦院方向，牢記服務宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規範醫療行為，改善服務態度，提高醫療質量，降低醫療費用，發揮了重要作用。11月衛生部發佈了《醫院管理評價指南》，細化了醫院的評價指標。2006年，衛生部和國傢中醫藥管理局决定要在全國繼續深入開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動。2007年4月衛生部等七部委下發《關於開展創建“平安醫院”活動的意見》，《意見》為紮實推進醫療機構治安綜合治理工作，切實解决醫療機構執業環境面臨的突出問題作出了貢獻。
2005年9月，聯合國開發計劃署駐華代表處發佈《2005年人類發展報告》，指出中國醫療體製並沒有幫助到最應得到幫助的群體，特別是農民，所以結論是醫改並不成功。這一結論印證了國務院發展研究中心課題組的研究結果。
2006年9月，成立了由11個有關部委組成的醫改協調小組，國傢發改委主任和衛生部部長共同出任組長，新一輪的醫改正式啓動。2007年年初，醫改協調小組委托6傢機構進行獨立、平行研究，為决策提供參考，後來增加到9傢機構。5月底，國傢發改委等部門組織召開中國醫藥衛生體製改革國際研討會對醫改方案進行評審。此後，正式的醫改方案一直都在醖釀之中，10月份開始徵求專傢意見，但是沒有公佈。中共十七大報告首次完整提出中國特色衛生醫療體製的制度框架包括公共衛生服務體係，醫療服務體係，醫療保障體係，藥品供應保障體係四個重要組成部分，這是在新時期對衛生醫療體係構成的全面概括。
（3）階段特點。本階段主要是從反思爭論中不斷地總結經驗和教訓的同時讓醫改又上了新的臺階，尤其是2006年醫改協調小組成立以後，各方積極分析準備，醫改的具體方案也在一次次協調和調研中得到了細化。雖然在整個過程中也充滿了利益的協調問題，但是隨着中共十七大報告的出臺，我們也有信心期待醫改方案的最終出臺。
除了主流的改革之外，改革開放後在對醫務人員的管理方面也進行了一些相應的改革。這方面的政策主要有：《護士管理辦法》（1993）、《醫師資格考試暫行辦法》（1997）、《中華人民共和國執業醫師法》（1998）、《傳統醫學師承和確有專長人員醫師資格考核考試暫行辦法》（1997）、《醫師執業註册暫行辦法》（1999）、《醫療事故處理條例》（2002）等。 |
|
網民對新醫改已提出萬餘條建議和意見
截至18日18時，人們通過網絡對《關於深化醫藥衛生體製改革的意見(徵求意見稿)》已提交11316條建議和意見。醫改方案的落實、醫藥分開、全民醫保、基層醫療機構建設、醫務人員待遇等是網民們關註度比較集中的問題。
不少網民提出，新醫改意見稿應有操作性和可行性。有網民說，改革要本着為人民服務的思想，要切實提高人民群衆的醫療衛生條件，不要走形式。還有網民寫道，方案的要點在於執行。
一些網民提出，醫改首先要解决藥價高的問題，而醫藥不分傢、以藥養醫是造成老百姓看病貴的一個重要原因，要解决這一問題就要采用醫藥分傢的辦法。網民“陳山嶺”說，應該將診斷治療和藥品徹底分開，醫院衹是負責診斷治療疾病，不銷售藥品，在治療過程中所需要的藥品由醫生開出清單，病人到外面的藥店自己買。在藥品的銷售方面，每個銷售環節的利潤要有一個具體的規定。
有網民指出，醫藥分開可避免醫生為了自己收入提成多開藥，造成浪費，即醫生認真看病，治病救人，藥店根據醫生處方給賣藥。還有網民提出，新醫改要保證醫生的工資，讓醫生能全心全意地看好病，而不是看好病人的錢!
網民們還高度關註醫療保障問題，支持實行全民醫保。有網民說：政府出臺的醫保，的確是老百姓的一大福音，能給患者看病減少負擔，但是政策到了各地落實是否到位?
有的網民反映，醫保中過度檢查、過度治療的現象嚴重。有網民建議，成立一個“治療評估機構”來評估那些醫療保險定點醫療機構治療病人的治療方法是否合理，是否在采用小病大治或者做沒有必要的檢查等手段來騙取國傢財産等。
有的網民寫道：“全國實行醫療費用一卡通很好，可以說是與時俱進的舉措，適應全國人員流動性大的普遍性，希望能夠早日實現。”
此外，網民們還就政府加大投入、加強基層醫療機構建設、提高醫務人員的待遇、發展民營醫療機構等提出許多具體建議。
《關於深化醫藥衛生體製改革的意見(徵求意見稿)》公開徵求意見的時間為10月14日至11月14日。人們可以通過網絡、信函及傳真等方式遞交建議和意見。
國務院發展研究中心在《對中國醫療衛生體製改革的評價與建議》的研究報告之中認為，目前中國的醫療衛生體製改革基本上是不成功的，主要表現為醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下，並認為醫療衛生體製出現商業化、市場化的傾嚮是其中的主要原因。世界衛生組織最近公佈的報告也在醫療衛生服務的公平性方面將中國列為倒數第四位。這兩份報告使中國的醫改再次成為輿論焦點。
目前中國醫改存在三個深層次的問題，即醫療機構的公益性和贏利性不分、醫藥不分、管辦不分。今後的醫改方向應在堅持“一個結合、三個分離、三個聯動”，即市場方式和政府方式結合以解决醫療衛生資源的配置問題；將公益性和盈利性醫療機構徹底分離、醫藥分離、管辦分離；同時將醫療改革、醫藥改革、醫保改革進行整體設計、互相推動。
在部分官員和業界專傢的探索中，將公益性醫院和盈利性進行嚴格區分被認為是醫改的前提和基礎。因為，雖然目前國內90%以上的醫院都是公立醫院，衹有10%左右是民營醫院，但所有醫院都在追求利潤，它的公益性沒有辦法體現出來，醫療服務的普遍性也無法實現。這是醫改中最受詬病的地方。
中華醫院管理學會副會長於宗河在接受記者采訪時表示，醫改到現在，主要問題就是醫院創收。由於財政撥款不足和保障體係不完善，醫院80%～90%的收入都由自己創收，在這種路子下，醫院和醫生就衹好想方設法從老百姓口袋中來掏錢。
原世界衛生組織副總幹事特別代表、復旦大學教授陳潔則嚮記者表示，在新加坡的平民病房中，有的衹開着電風扇而用不起空調，但它能保證所有的公民都能看得起病。因此，政府應該承擔的是基本醫療服務，在基本醫療服務之外的需求就可以由私人醫院來提供，兩者之間應有相對的分工。因此，現在倡導的公益性、公平性問題和私人資本對醫療領域的投資並不矛盾。 |
|
- n.: health care reform
|
|
| 醫學 | 中醫 | 社區衛生 | 公務員 | 考試 | 藥價 | 醫療體製改革 | 社區 | | 全科醫師 | 衛生服務 | 六位一體 | 復旦大學 | 醫院管理 | 醫療保障 | 醫院 | 實習醫生 | | 規章制度 | 社區醫院 | 全科醫學 | 新醫改 | 公立醫院 | 醫改 | 醫藥分開 | 羌族 | | 四川人 | 衛生管理體製 | 集中採購 | 評估選型 | 網絡講堂 | 醫療器械維修 | 更多結果... |
|