全身中毒在某些化学烧伤中很突出，若有特效解毒药物，应及时施用；一般情况下则给予全身支持，以保护肝、肾等重要器官，加速毒物排出。如输液，静脉给予大量维生素、应用激素，以及利尿、护肝等。若为威胁生命的中毒，例如液态黄磷烧伤面积较大，仅靠冲洗中和是不够的，还应争取时间果断地切、削创面焦痂，除去毒物来源，并酌情植皮覆盖创面。
化学烧伤比单纯热力烧（烫）伤要复杂得多。1.化学烧伤的种类和性状化学烧伤的伤因可分两大类：一为强碱烧伤，如石灰、苛性钠、苛性钾等；二为强酸烧伤，如王水、盐酸、硫酸、硝酸、磷酸等。碱性烧伤，其渗透性强，深入皮下后使细胞脱水、溶解组织蛋白，形成强碱蛋白化合物，致使创面加深，造成更严重的深层组织破坏；强酸烧伤，可立即引起组织蛋白的凝固，使组织脱水形成厚痂，其厚痂有利于阻止酸液继续向深层组织内渗透，可减少组织损伤；磷酸烧伤，在战时或工农业生产中常有发生。由于磷化合物遇空气极易燃烧，氧化后变成五氧化二磷，成为一种毒性很强的物质。磷烧伤后，如果没有彻底清除皮肤上残留的磷质，磷可在皮肤上或伤口内继续燃烧，造成继发的更深与重大面积的烧伤。皮肤上或伤口内的残留磷一旦被体内吸收，又可引起全身磷中毒。
（1）一般处理原则 立即解脱被化学物质浸渍的衣物，连续大量清水冲洗，时间应较长。特应注意眼部与五官的冲洗，因损伤后可因而致盲或其他后果。急救时使用中和剂等并非上策，除耽误时间外，还可因匆忙中选择不当或中和反应中产热而加重损害。早期输液量可稍多，加用利尿剂以排出毒性物质。深度烧伤应尽早切除坏死组织井植皮。已明确为化学毒物致伤者，应选用相应的解毒剂或对抗剂。引起急性肺水肿而很快窒息或死亡；磷进入伤口或皮下后，可引起严重肝、肾中毒，故在很小面积磷烧伤时，也常有致人于死命的危险。磷烧伤后可先用清水冲洗几遍，然后用1～5％硫酸铜溶液浸湿纱布敷在伤处，使残留的磷生成二磷化二铜（不再燃烧），最后再用3％双氧水或5％小苏打水冲洗，使磷渣再氧化成磷酐（无毒）。在磷烧伤处理时禁用油或凡士林纱布包扎，因磷易溶于油脂，会促使人体中毒，故在终末包扎时，在用5％小苏打水冲洗后，用于纱布包扎最好。
（2）酸烧伤 急救时用大量清水冲洗伤处，随后按一般烧伤处理。此外，有些腐蚀性酸烧伤：如石炭酸，其脱水作用不如上述强酸，但可吸收进入血循环而损害肾。石炭酸不易溶解于水，清水冲洗后，可以70％酒精清洗。又如氢氟酸，其穿透性很强，能溶解脂质，继续向周围和深处侵入，扩大与加深的损害作用明显。立即处理仍为大量清水冲洗，随后用5％一10％葡萄糖酸钙(0．5ml／cm2)加入1％普鲁卡因刨周浸润注射，使残存的氢氟酸化合成氟化钙，可停止其继续扩散与侵人。
（3）碱烧伤 急救时应大量清水冲洗，冲洗时间更应延长。深度碱烧伤适合早期切痴与植皮。碱烧伤中的生石灰(氢氧化钙)和电石(c2Ca)的烧伤必须在清水冲洗前，先去除伤处的颗粒或粉末，以免加水后产热。
（4）磷烧伤 急救时应将伤处浸入水中，以隔绝氧气，切忌暴露于空气中，以免继续燃烧。应在水下移除磷粒，用l％硫酸铜涂布，可形成无毒性的磷化锅，便于识别和移除。但必须控制硫酸铜的浓度不超过1％，如浓度过高，反可招致铜中毒。忌用油质敷料，因磷易溶于油脂，而更易吸收；适用3％一5％碳酸氢钠湿敷包扎。深度创面尽早切除与植皮。磷烧伤应特别注意全身中毒问题。
（5）如误服强碱、强酸类腐蚀剂，不论服量多少，均可烧坏口腔、咽喉、食管与胃的粘膜，严重者可烧坏肌层直至穿孔。因此，解救时不可立即催吐或洗胃，以免食道与胃破裂或穿孔；可针对服用的强碱或强酸种类，将相应的中和溶液灌入，同时灌入牛奶、鸡蛋清、植物油或面糊等流体，以求保护好食管与胃粘膜，赢得抢救时间。
（6）无论何种化学烧伤，也无论是外烧伤或内烧伤，均应迅速、安全地送医院救治，万不可留在家庭自行处理。
【临床表现】
1,酸烧伤
常见的为硫酸,盐酸,硝酸烧伤.此外尚有氢氟酸,石炭酸,草酸等.它们的特点是使组织脱水,蛋白沉淀,凝固,故烧伤后创面迅速成痂,界限清楚,因此限制了继续向深部侵蚀.
①硫酸,盐酸,硝酸烧伤:硫酸,盐酸,硝酸烧伤发生率较高,占酸烧伤的80.6%.硫酸烧伤创面呈黑色或棕黑色;盐酸者为黄色;硝酸者为黄棕色.此外,颜色改变与创面深浅也有关系,潮红色最浅,灰色,棕黄色或黑色较深.酸烧伤后,由于痂皮掩盖,早期对深度的判断较一般烧伤困难,不能因无水泡即判为浓度烧伤.
硫酸,盐酸,硝酸在液态时可引起皮肤烧伤,气态时吸入可致吸入性损伤.三种酸比较,在同样浓度下,液态时硫酸作用最强,气态时硝酸作用最强.气态硝酸吸入后,数小时即可出现肺水肿.它们口服后均可造成上消化道烧伤,喉水肿及呼吸困难,甚至溃疡穿孔.
其处理同化学烧伤的急救处理原则.冲洗后,可用5%碳酸氢钠溶液或氧化镁,肥皂水等中和留在皮肤上的氢离子,中和后,仍继续冲洗.创面采用暴露疗法.如确定为Ⅲ度,迟早切痂植皮.吸入性损伤按其常规处理.吞食强酸后,可口服牛奶,蛋清,氢氧化铝凝胶,豆浆,镁乳等,禁忌洗胃或用催吐剂,切忌使用耐火酸氢钠,以免产所,造成胃肠穿孔.可口服强的松,以减少纤性药物.
②氢氟酸烧伤:氢氟酸是氟化氢的水溶液,无色透明,具有强烈腐蚀性,并具有溶解脂肪和脱钙的作用.氢氟酸烧伤后,创面起初可能只有红斑或皮革样焦痂,随后即发生坏死,向四周及深部组织侵蚀,可伤及骨骼使之坏死,形成难以愈合的溃疡,伤员疼痛较重.10%氢氟酸有较大的致伤作用,而40%则对皮肤浸润较慢.
氢氟酸烧伤后,关键在于早期处理.应立即用大量流动水冲洗,至少半小时,也有主张冲洗1～3小时得.冲洗后,创面可涂氧化镁甘油(1:2)软膏,或用饱和氯化钙或25%硫酸镁溶液浸泡,使表面残余的氢氟酸沉淀为氟化钙或氟化镁.忌用氨水,以免形成有腐蚀性的二氟化铵(氟化氢铵).如疼痛较剧,可用5%～10%葡萄糖酸钙(0.5ml/cm2)加入1%普鲁卡因内行皮下及创周浸润,以减轻进行性损害.北京积水潭医院配制了一种霜剂,外涂创面,每2～4小时换药一次,必要时可包扎,至疼痛消失为止,取得了满意的疗效.Hayashi报告皮质激素对氢氟酸也有一定效果.若创面有水泡,应予除去烧伤波及甲下时,应拔除指(趾)甲.Ⅲ度创面应早期切痂植皮.
③石炭酸烧伤:石炭酸吸收后主要对肾脏产生损害.其腐蚀,穿透性均较强,对组织有进行性浸润损害,故急救时首先用大量流动冷水冲洗,然后再用70%酒精冲洗或包扎.深度创面应早期切痂或削痂.
④草酸烧伤:皮肤,粘膜接触草酸后易形成粉白色顽固性溃烂,且草酸与钙结合使血钙降低,故处理时在用大量冷水冲洗的同时,局部及全身应及时应用钙剂.
2,碱烧伤
临床上常见的碱烧伤有苛性碱,石灰及氨水等,其发生率较酸烧伤为高.碱烧伤的特点是与组织蛋白结合,形成碱性蛋白化合物,易于溶解,进一步使创面加深;皂化脂肪组织;使细胞脱水而致死,并产热加理损伤.因此它造成损伤比酸烧伤严重.①苛性碱烧伤:苛性碱是指氢氧化钠与氢氧化钾,具有强烈的腐蚀性和刺激性.其烧伤后创面呈粘骨或皂状焦痂,色潮红,一般均较深,通常在深Ⅱ度以上,疼痛剧烈,创面坯 煞费苦心组织脱落后,创面凹陷,边缘潜行,往往经久不愈.
其处理关键在于早期及时流动冷水冲洗,冲洗时间要长,有人主张冲洗24小时,不主张用中和剂.深度创面亦应早期切痂.误服苛性碱后禁忌洗胃,催吐,以防胃与食道穿孔,可用小剂量橄榄油,5%醋酸或食用醋,柠檬汁口服.对坏煞费苦心组织自然脱落形成肉芽创面者,在肉芽创面上以1%枸橼酸溶液湿敷24小时可降低pH,提高植皮成活率.
②石灰烧伤:生石灰(氧化钙)与水生成氢氧化钙(熟石灰),并放出大量的热.石灰烧伤时创面较干燥呈褐色,较深.注意用水冲洗前,应将石灰粉末擦拭干净,以免产热加重创面.
③氨水烧伤:氨水极易挥发释放氨,具有刺激性,吸入后可发生喉痉挛,喉头水肿,肺水肿等吸入性损伤.氨水接触之创面浅度者有水泡,深度者干燥呈黑色皮革样焦痂.
其创面处理同一般碱烧伤.对伴有吸入性损伤者,应按吸入性损伤原则处理.
3,磷烧伤合并中毒
磷烧伤在化学烧伤中居第三位,仅次于酸,碱烧伤.除磷遇空气燃烧可致伤外,还由于磷氧化后生成五氧化二磷,其对细胞有脱水和夺氧作用.五氧化二磷遇水后生成磷酸并在反应过程中产热使创面继续加深.磷蒸气吸入可引起吸入性损伤,磷及磷化物经创面和粘膜吸入可引起磷中毒.
磷系原生质毒,能抑制细胞的氧化过程.磷吸收后在肝,肾组织中含量较多,易引起肝,肾等脏器的广泛损害.磷烧伤后病人主要表现为头痛,头晕,乏力,恶心,重者可出现肝,肾功能不全,肝肿大,肝区痛,黄疸,少尿或无尿,尿中有蛋白和管型.由于吸入性损伤及磷中毒可引起呼吸急促,刺激性咳嗽,肺部闻及干湿罗音,重者可出现肺功能不全及ARDS,胸片提示间质性肺水肿,支气管肺炎.部分病人可有低钙,高磷血症,心律紊乱,精神症状及脑水肿等.磷烧伤创面多较深,可伤及骨骼,创面呈棕褐色,Ⅲ度创面暴露时可呈青铜色或黑色.
磷烧伤后,应立即扑灭火焰,脱去污染的衣服,创面用大量清水冲洗或浸泡于水中.仔细清除创面上的磷颗粒,避免与空气接触.若一时无大量清水,可用湿布覆盖创面.为避免吸入性损伤,病人及救护者应用湿的手帕或口罩掩护口鼻.病人入院后,用1%硫酸铜清洗,形成黑色磷化铜,便于清除,然后再用清水冲洗或浸泡于水中.注意硫酸铜的用量以及创面不发生白烟为度.残余创面的磷化鲷应用镊子仔细清除,再用清水冲洗后,用5%的碳酸氢钠溶液湿敷,中和磷酸,4～6小时后改用包扎,严禁用油质敷料.深度创面应迟早切痂植皮.否认创面面积大小,磷烧伤后均应注意保护内脏功能,给予高糖,高热量,高蛋白饮食,早期输液量应偏多,早给碱性药,早给利尿药,给予能量保剂应用等.早期应用钙剂可避免发生磷中毒,已发生磷中毒者应用钙剂后,可缓解临床症状,促进磷的排泄,并促进受伤脏器的恢复.
4,氰化物烧伤及合并中毒
氰化物按化学结构可分为无机氰化物和有机氰化物,后者变称腈类化合物.氰化物进入体内后,氰离子迅速与氧化型细胞色素氧化酶的三价铁结合,阻碍其细胞色素还原为带二价铁的还的型细胞色素氧化酶,使细胞不能得到足够的氧,造成"细胞内窒息".急性中毒者动静脉血氧差可自正常的4%～5%降至1%～1.5%,故易致呼吸中枢麻痹,并造成死亡.
氰化物中毒的主要临床表现为乏力,胸痛,胸闷,头晕,耳鸣,呼吸困难,心律失常,瞳孔缩小或扩大,陈发性或强直性抽搐,昏迷,最后呼吸,心跳停止而死亡.
其处理为迟早给予亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠.现场或运送途中,可给患者吸入亚硝酸异戊酯0.2～0.4ml,每隔15～30秒至数分钟一次,不要超过5～6支,吸入至静注亚硝酸钠为止.30%亚硝酸钠10～20ml(6～12mg/kg),以2～3ml/分的速度静脉注射,然后在同一针头下给予25%硫代硫酸钠50ml,必要时1小时重复注射一次.注射时速度勿快,以免引起低血压.局部创面应先用大量流动清水冲洗,然后用0.01%的高锰酸钾冲洗,再用5%硫代硫酸钠冲洗.应该注意的是亚硝酸钠及硫代硫酸钠对有机氰中毒无解毒作用,且亚硝酸钠本身对机体有损害作用.
5,沥青烧伤
沥青人称柏油,有高度的粘合性,广泛用于房屋建筑,工程防腐防潮,铺路等.液体沥青引起皮肤烧伤纯属热力作用,无化学致伤作用.其特点是不易清除,热量高,散热慢,故创面往往较深,且多发生于皮肤暴露部位,如手,足,面部等处.
大射程沥青烧伤切忌用汽油擦洗,以免引起急性铅中毒.沥青烧伤后可即刻置于冷水中使其降温,之后再用橄榄油或麻油清除创面上的沥清;也可用松节油拭擦,但其具有刺激性,故对中小面积创面为宜.
沥清蒸发产生少量吖啶,蒽,菲等光感物质,光照射后增加疼痛.故病人应避免日光照射,避免应用有光感的药物,如磺胺,氯丙嗪,异丙嗪等,创面上禁用红汞,龙胆紫. |