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[适应证]
1.腹部损伤
⑴有明显腹膜炎症状，腹腔穿刺抽出胃肠道内容，或x线检查有气腹者。
⑵失血性休克，腹腔穿刺有不凝血液者。
⑶胃肠道有出血或胃管内抽出血液者。
⑷腹壁损伤在清创时，发现损伤已深及腹腔者。
⑸腹壁伤口有气体、血液、尿液、胃肠内容或胆汁流出者。
2.急性弥漫性腹膜炎
⑴弥漫性腹膜炎诊断不明而无局限倾向者。
⑵虽然腹膜刺激征不明显，但经腹腔穿刺证明有渗出液，而发病后病情恶化迅速者。
⑶急性腹膜炎在非手术治疗过程中，出现下列情况者：病情未见好转；病情有所加重；体温逐渐上升；白细胞总数及中性细胞不断增高；有休克趋势。
下列原因引起的腹膜炎，应采用非手术治疗：急性水肿性胰腺炎无并发症者；原发性腹膜炎；女性盆腔器官感染；腹膜后感染。
3.急性上消化道出血
⑴合并休克，非手术治疗病情不见好转者。
⑵急性上消化道出血，经三腔管压迫并输血后，出血暂停，但放松三腔管压迫后又有出血者。
⑶急性上消化道出血，在非手术治疗下时好时犯，治疗效果不稳定者。
⑷过去曾有多次类似出血史者。
4.腹部肿块
⑴腹部有明显肿块，部分边缘明确，有关检查未能判明肿块的性质、部位及范围。
⑵腹部肿块经短期治疗观察，情况未见改善。
⑶腹部肿块有比较明显的症状，如腹痛、发热，但因病情不能行有关检查，且急待解决者。
⑷腹部肿块病情突变，无法进行应有的检查者。
凡疑有下列情况，不应手术，应反复检查，查明情况后再行处理：异位肾；多囊肾；多囊肝；代偿性肝肿大；妊娠子宫；膀胱尿潴留；大块粪结石；晚期癌肿腹腔内转移；肠系膜淋巴结结核；或慢性淋巴结炎。
5.急性肠梗阻
⑴急性肠梗阻，有腹膜炎体征，疑有肠绞窄者。
⑵急性肠梗阻，合并休克。
⑶急性肠梗阻，经非手术疗法治疗后病情未见好转，甚至有所加重者。
⑷急性肠梗阻，经非手术治疗时好时犯，效果不稳定。
[术前准备]
1.脱水的病人应快速输注生理盐水，纠正水、电解质平衡失调。
2.失血病人除输注生理盐水外，尚需快速补充全血、血浆、右旋糖酐等扩容剂。
3.病程长者宜适当补充钾离子。
4.胃肠减压，消除腹胀，以利于术中操作和术后恢复。
5.使用抗生素防治感染。
6.镇静、止痛，使病人精神安宁。
7.备血。
8.腹部外伤 ①合并休克时，快速输血；无休克时也应输液。输血、输液以经上肢静脉为妥，以防万一下腔静脉损伤时流入腹腔。②开放性外伤有肠道脱出时，应用湿纱布保护，不宜送回腹腔。③枪伤只有入口时，应作x线摄片，明确子弹、弹片所在部位，以判断弹道所经之处有何脏器可能受伤。
9.急性弥漫性腹膜炎 ①病因不明时作好下列检查：血清淀粉酶；腹腔穿刺或腹腔冲洗液检查；阴道后穹窿穿刺液检查；x射线检查；心电图检查。②一般均有全身中毒症状和水、电解质紊乱，应予积极纠正。③禁用灌肠。
10.急性上消化道出血 ①术前检查：肝功能测定；钡餐透视，了解食管有无曲张静脉；b超检查肝、脾及胆囊情况；血小板计数及出、凝血时间；纤维胃镜检查。②进行短时期非手术治疗：除采用输血外，静脉给予止血药物及血管收缩剂；应用三腔管压迫止血；通过胃肠减压管冲洗胃腔，对胃出血病变有良好止血效果。
11.腹部肿块 ①术前检查：胃肠钡餐透视；静脉或逆行肾盂造影；b超检查；ct检查；内窥镜检查；有关腹腔动脉造影。②肠道准备：术前2日用无渣饮食，服缓泻剂，术前清洁灌肠；口服新霉素，每日2～4g，共2～3日；③上腹部肿块要放胃管，下腹部包块要插导尿管，使胃及膀胱排空，以免妨碍探查。
12.急性肠梗阻 ①术前检查血清钾、钠、氯，二氧化碳结合力，x线腹部平片等。②重点在纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。
[麻醉]
病情较好时，可用连续硬膜外麻醉；如血压偏低，情况较差的，可用全麻；病人一般情况差或有休克者，用局部麻醉较为安全。
[手术步骤]
1.体位 平卧位。
2.切口选择 一般切口应选择在最靠近病变的部位。
腹部损伤的剖腹探查一般多采用腹部正中切口，或正中旁切口，或经腹直肌切口，便于需要时向上下延伸，或向两侧横行扩大。对胸腹联合伤，如胸腹部均需手术，以尽可能不作胸腹联合切口，而于胸部及腹部分别作切口为宜。尽可能避免以创口作切口，以免术后切口感染或裂开。
急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口，切口的上1/3在脐上，下2/3在脐下。切口的长度以能容手进入腹腔为适宜，然后再根据需要作适当延长。
急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切口。必要时作横形扩大切口或胸腹联合切口。
腹部肿块的探查切口应根据包块的所在部位及可能涉及的脏器来决定切口。一般正中或正中旁切口较横切口用得多。右上腹肿块可能涉及肝脏时，还应准备作胸腹联合切口。
肠梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口为宜。
3.切开腹膜时的观察 切至腹膜外时，应注意观察。腹腔内出血常可透过腹膜呈现蓝色；弥漫性腹膜炎的腹膜有充血、水肿的改变。切开腹膜时，应注意有无气体逸出，腹腔内有无积液，辨别积液的气味、颜色、数量及性质。如有血液流出，说明有实质性脏器或血管破裂，在女性病人还应考虑有子宫外孕破裂可能；如有气体或胃肠道内容涌出，即有空腔脏器穿孔；如系粪样物或有粪臭者，则病变多在结肠或阑尾；如有胆汁样液体溢出，表示胆道或胃、十二指肠有病变；如有米汤样液体应注意是否回肠有伤寒穿孔或有腹膜结核；如腹腔内有血性浆腋性液体溢出，则可能有内脏血液循环障碍（肠系膜血管栓塞、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等）。此外，应搜集部分液体作涂片及培养，明确病原菌及对抗生素的敏感情况。
4.清除腹腔内血液及渗液 进入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹内的血液、胃肠液或渗出液。有大出血时，应在抽吸血液的同时用手压迫出血处控制出血，如肝破裂时压迫肝门、脾破裂时压迫胰尾部。如是，才能减少失血量，挽救病人生命，显露术野，便于探查和操作。
5.探查 清除腹腔内积液或积血后，即可探查腹腔内病变。探查部位、步骤和重点，可根据具体病情来定。应先探查正常区，最后探查病区。探查应轻柔细致；应特别注意易被疏忽的部位，如胃后壁、胃小弯部、贲门附近以及十二指肠、结肠的腹膜后部位。
⑴一般腹腔探查次序如下：
肝脏：用手在显露的肝面上滑动，触摸其韧度，配合视诊，探查肝脏有否损伤、炎症、囊肿、癌肿、硬化或结石。
食管裂孔：对上腹部有疼痛和胀感的病人，探查食管裂孔部是必要的，部分食管裂孔疝的病人可呈这些症状。先用拉钩将肝左叶拉向右上方，用手将胃贲门推向左下方，即可显露贲门部。而后用右手指触诊有无腹内脏器经食管裂孔进入胸腔，注意有无肿瘤及炎症病灶；并注意肝左叶有无肿块及转移癌病灶。
脾区：腹部外伤病人，应常规检查脾区。脾包膜下破裂，不一定呈现腹腔积血，只有在触诊脾脏时，才发现有包膜下积血，这时也应行脾缝合修补或切除术。此外，还须检查结肠脾曲有无肿瘤等病变。
胃：用右手触诊自贲门至幽门的整个胃前壁，大小弯，网膜及淋巴结。然后在小网膜下作一切口，并从胃大弯处分开胃结肠韧带，对胃后壁及胃床本身进行探查。
十二指肠：沿幽门向右，探查十二指肠球部有无溃疡病变。穿透性溃疡常有较重的粘连，穿孔性溃疡则周围有脓苔和渗出液。
胆道：先检查胆囊的大小、张力，有无粘连、水肿、化脓、坏疽，腔内有无结石等。然后，用左手示指伸入网膜孔（winslow孔）内，触诊胆总管的粗细，有无结石，周围有无肿大的淋巴结、粘连或肿块压迫。
胰：提起横结肠，于横结肠系膜基部用手指向上后方按压触摸胰的头、体、尾部，了解其硬度，有无结节及肿块[图1-8]。于切开的胃结肠韧带口探查胰体部。必要时可分离十二指肠降部，以显露胰头部。
小肠：将横结肠及其系膜拉向上方，确诊十二指肠悬韧带（treitz韧带）后，提出十二指肠空肠曲，根据病情需要，从空肠起始部依次一直检查到回盲瓣。在检查小肠的同时，检查相应的肠系膜有无血液循环障碍等情况。检查时，应及时将检查过的肠段送回腹腔。
阑尾和升结肠：急性腹膜炎时要特别注意阑尾。先找到回盲部，顺结肠带向盲肠顶端寻找，即可见到阑尾。然后，探查升结肠，并注意右肾和右输尿管有无病变。
横结肠和大网膜：提起大网膜和横结肠向上翻起，检查大网膜有无坏死或转移癌灶，有时大网膜与其他脏器发生粘连，还需检查可能引起的内疝、肠梗阻等。再自肝曲至脾曲检查横结肠有无肿瘤、狭窄或梗阻。
降结肠、乙肠结肠和直肠：着重注意探查有无狭窄、梗阻、肿块、炎症病变和憩室等，并同时探查左肾和输尿管。
膀胱、子宫及附属器：术者手放入盆腔，检查膀胱。女性须查子宫、输卵管和卵巢情况；在疑及子宫外孕时，必须检查附件。
⑵腹部外伤探查原则：如腹腔内有大量出血，应首先寻找出血来源，控制出血，然后由出血脏器开始有步骤地探查其它各脏器。如腹腔内无出血，而有胃肠道内容和气体溢出者，则先探查胃肠道，然后再探查各实质性脏器。一般顺序是先探查胃、十二指肠、胆道、胰、空肠、回肠、结肠、直肠、膀胱等，后检查肝、脾，最后探查盆腔脏器和腹膜后脏器。
⑶急性腹膜炎探查的注意点：应先探查正常区，最后探查病区。大网膜常粘附于病变严重处，脓苔处多为病灶所在处。大网膜和肠系膜上有皂化点是急性胰腺炎的特有表现；如有肠壁充血、水肿肥厚、肠管膨胀应考虑肠梗阻的可能。
⑷急性上消化道出血探查的步骤：
1)首先检查是否是胃十二指肠溃疡或食管静脉曲张出血。进入腹腔后，检查有无腹水，肝、脾是否正常。初步判断有无食管静脉曲张存在。再从胃幽门部沿胃大小弯向贲门探查有无溃疡，这是判断胃十二指肠溃疡出血的最直接方法。容易疏忽的溃疡在胃后壁、贲门和胃底部，必要时应该进入小网膜囊，用手从胃后壁探查。穿透胃后壁进入胰的胃溃疡，只有在这种情况下才能被发现。从幽门部详查到贲门部，可发现由于胃癌而引起的大出血，这也是上消化出血的常见原因之一。
2)当上述探查阴性时，应即探查胆道。胆道有出血时，常具有胀满血液的胆囊及胆总管。穿刺吸取胆囊或胆总管内获得血液或血性的胆汁，可以确定胆道出血。注意穿刺胆总管时不宜过深，以免误入门静脉，造成判断错误。
3)溃疡除可以发生在十二指肠球部外，也可发生在十二指肠其他部位。因此，如胆道探查阴性，应探查全部十二指肠。方法为在十二指肠降部外侧切开腹膜，分离进入降部后侧；通过切开横结肠系膜根部右侧，可以显露十二指肠水平部；沿水平部下缘深入即可到达水平部后部。这样可以摸清十二指肠的一、二、三段有无溃疡、肿瘤或憩室。这些都可以是大出血的原因。
4)近十二指肠悬韧带的空肠上段病变（结核、肿瘤、憩室、异位胰等）。有时也是上消化道大出血的原因，不能遗漏。
5)上述检查均为阴性时，应切开胃前壁探查胃内。胃前壁的切口应大些，如胃内有大量积血，应迅速吸尽排空，用牵引器将胃壁切口拉开，使胃内大部分清晰可见。如探查时出血尚未停止，即可见出血处不断涌出鲜血。若不能直视到出血点时，可先判明出血来自贲门还是幽门方向，以便进一步向上或向下检查出血所在。食管静脉曲张出血，可见血液不断自贲门流入胃内，可见贲门处粘膜下曲张静脉粗如小指，与肛道内痔相似。还应注意贲门部有无呕吐引起的裂伤、溃疡或肿瘤，手指由贲门伸入食管下端检查，可以测到一些线索。胃内除溃疡外，引起出血病变还有出血性胃炎、应激性溃疡及动脉硬化引起的小动脉破裂。
6)食管下端及胃内未发现问题时，可通过幽门探查十二指肠有无病变。用手指经幽门进入十二指肠内，用另指在外作对合检查。也可用一胶皮导管通过幽门插入十二指肠内，吸尽积血，然后逐段抽吸以确定出血部位，明确部位后再切开十二指肠前壁寻找出血病变。亦可通过幽门插入纤维胆道镜进行检查。
7)异位胰是易被发现的出血原因之一。异位胰位于粘膜下，外表略高于四周，色泽较淡、质软，在出血停止时易被忽视，因此须细致寻找。
⑸腹部肿块探查的方法：探查的目的是在于明确肿块的性质和来源，肿块与周围脏器或组织的关系及能否被切除。在进行局部探查之前，可根据需要作附近或有关部位的探查，避免把注意力一下集中于局部，而忽略四周的重要变化。恶性肿瘤要查明肝脏有无转移，直肠前及腹膜有无转移。发现已有多处转移的恶性肿瘤时，不应再行局部深入的探查。
若包块体积大，涉及范围广，一时无法查清来源、与有关脏器的关系及能否被切除，但可很快查明肿块的活动性、系囊性抑或实质性；通过穿刺了解其实质是硬（纤维组织为主）、是软（浆液状可由粗针吸出）；与周围组织间有无一定间隙；肿块本质与四周血运是否丰富；附近有否重要组织与之相连，如右上腹部的肝十二指肠韧带，中上腹部的肠系膜上动脉，中腹部的腹主动脉及下腔静脉，两侧的输尿管，下腹部的髂动脉。上述组织在探查中应避免损伤。
查明上述情况后，可决定是否需要进一步探查。进一步探查要从无重要组织的边缘部分开始，逐渐扩大并接近深部及内侧。如遇下列情况，肿块不能切除：肿块包绕腹主动脉或下腔静脉，无法分离；包围肠系膜上动、静脉，无法分离；包围肝十二指肠韧带或侵及肝门无法分离；肿块大部分侵入周围腹壁，没有间隙可以分离。
探查遇到粗大管形组织时，要判明是不是血管。在不能认清较大血管是否系供应肿块的血管时，要先用手指挤压或无损伤钳钳夹暂时阻断，以观察有关肠道血运或远端血运，确无影响时再予切断结扎为妥。
若肿块侵及输尿管或髂血管，在必要和具备下列条件时可考虑彻底切除：对侧肾脏正常，输尿管缺损部分能用肠管代替，有相等大小的人造血管可以代替髂动脉。
在分离肿块时，应将最困难、最危险、是没有把握的部分留待最后处理。这样，即使肿块大部分已经分离而最后发现不能切除时，也可中止手术，否则肿块不能切除而重要组织又已被损伤，可使手术处于困难境地。
体积较大的肿块，常常在探查分离过程中，逐渐认清与周围脏器或组织的关系，逐步明确切除的可能性。往往直到分离完毕，取下肿块时，才明确包块的来源。
有的肿块在显露后即能明确性质，无需探查，如胰腺假性囊肿、肝囊肿、胆囊积水等，可根据病情，作必要的手术处理。
有时肿块性质已经明确，四周也无粘连，仍需探查以决定能否切除，如肝癌要探查对侧肝叶及各个肝门均为阴性时，方能切除。
⑹急性肠梗阻的探查须知：
1)剖开腹膜时，如见有少量草黄色清液，可因肠腔膨胀，淋巴及静脉回流受阻所致；若腹腔内有血性并带臭味的液体，应考虑绞窄性肠梗阻的存在；若腹腔内有气体，并有粪便及蛔虫，可判定肠坏死穿孔无疑。
剖腹后，寻找梗阻病变的部位，其标志是：肠管膨胀越重、色泽改变愈明显之处；膨胀及塌陷肠管的交界处。寻找时应在切口周围敷以温盐水纱布垫后，轻轻将肠管逐段提出切口之外，向膨胀及变色越来越明显处探查，直至找到主要病变所在。肠壁可由于炎症而变脆，易被撕裂，故操作宜轻柔，不要强拉，对绞窄坏死的肠段更应小心。当病变主要部位固定于腹腔内不能显露或提出切口之外时，应先将近端膨胀的肠段减压，以利进一步探查。因探查而提出于切口之外的肠段不宜过多，以免因肠内液体量过大，牵拉系膜压于切口边缘，严重阻碍静脉回流，肠壁可因此变为紫黑色。应快速作肠减压术，吸出肠内积液。
2)因粘连而引起梗阻时，要先分离粘连。分离粘连时应用锐器，勿损伤肠管浆膜层，手指钝性分离容易分破肠壁。
3)因扭转、套迭而成团的肠袢，最好用手捧出切口之外再行处理。切勿将变脆的肠壁撕裂。闭袢内肠液若流入腹腔，常可迅速产生严重休克。
4)发现系肠扭转时，应迅速以相反方向予以复位，应辨清方向及扭转度数，以免加重扭转或复位不彻底。
5)病变解除后，因肠段血运暂时受阻而疑有坏死可能时，应采用温可卡因水湿纱布垫多次包敷，肠系膜作普鲁卡因封闭（肠系膜根部注射0.25%普鲁卡因100～200ml）等方法，3～5分钟后再观察色泽的改变、蠕动的恢复，以及供应肠管的动脉是否跳动。除非恢复正常，若有可疑，即应切除。
6)凡有结肠膨胀时，应疑及结肠梗阻，可先观察盲肠、横结肠中段及乙状结肠。病变应在膨胀肠段与正常肠段之间。若在盲肠与横结肠中段之间，要探查升结肠及肝曲横结肠；在横结肠与乙状结肠之间时，要探查脾曲横结肠及降结肠。
7)探查中除应多考虑常见的梗阻病因外，也不应忽视罕见病因，如膈疝嵌顿、肠管壁疝的嵌顿，以及各种内疝的嵌顿等。
8)找到病变，见到病变远端正常肠段和膨胀肠段到病变处为止时，探查才可告终。
6.处理病变
⑴对于腹部损伤病人，查明损伤部位、范围和程度后，即应予以处置。脾破裂行脾缝合修补或切除；肝破裂行缝合修补、楔状切除或半肝切除，如病人情况不允许作肝切除术而其他方法又不能止血时，可施行肝动脉结扎术；肠破裂行单纯修补或切除术；严重结肠损伤则宜先行肠外置术。
⑵对于腹膜炎病人，消除炎症来源是治疗的主要方面。如阑尾炎、美克耳（meckel）憩室炎应尽量切除；胆囊炎、胆管炎应行造瘘引流；胃肠穿孔应行缝合修补或切除。如为原发性腹膜炎应尽量吸出脓液，清拭腹腔，于下腹部放置香烟引流。
⑶上消化道出血，应根据出血的原因，进行缝扎或切除，以达止血的目的。
1)不能切除的溃疡出血，单纯缝扎不能保证不再出血，应尽可能使溃疡摒除在胃肠之外，并以周围组织覆盖溃疡，再加胃大部切除术，以保证不再出血。
2)食管静脉曲张破裂出血行胃底部血管结扎术，近期效果不肯定，应加行脾切除术或胃横断术。
3)胆道出血行胆总管引流术以后冲洗止血，但效果不肯定。如胆囊内有大量积血，应在引流胆总管的同时切除胆囊，结扎肝动脉。
4)贲门或高位小弯溃疡出血，须作上端胃切除术，应将腹部切口改为胸腹联合切口，切开膈肌，切除病变，将胃提至胸腔内，与食管下端吻合。
若探查阴性，而盲目行胃大部切除术是不足取的，因为表浅性溃疡、出血性胃炎等病变常遍及全胃，切除部分胃体并不能制止出血。如病变不在切除范围之内，更起不到止血作用，盲目切除徒增病人不必要的负担，促使原已危重的病情更加恶化。必要时可作迷走神经切断术加幽门成形术，再观察疗效。
⑷对于腹部肿块的处理，实际上分离肿块的过程，就是切除的过程。探查分离完毕，即可取下肿块或切除已经明确的病变，或明确肿块不能切除而中止手术。
对于与肿块相连的周围组织，在探查分离过程中受损伤时，应按能补则补，不能补则切除的原则进行处理。如胆总管、输尿管受损而不能端端吻合时，可用一段游离的肠段代替。如血管受损不能端端吻合时，可用人造血管代替。
⑸对肠梗阻病人应根据发现的病因作相应的处理，如粘连松解，套迭返纳，扭转复位，内疝返纳和修补，引起梗阻的肿瘤切除或明确的坏死肠段切除。
因多次手术所致严重广泛粘连性肠梗阻，应在分离粘连解除梗阻后，考虑行小肠折叠术。
因全小肠扭转而全部小肠坏死是最难处理的。如确已坏死，只有切除才能暂时挽救生命，再根据存活的小段肠管作倒转术、或人工括约肌手术。
为保证修补和切除吻合的肠管愈合良好，应考虑肠管内减压，近上端的可将胃肠减压管通过幽门，从上引到需要减压的肠管内；近下端的可由盲肠插入一胃肠减压管，通过回盲瓣引到需要减压的肠管内，以保证局部不致膨胀而破裂成瘘。小肠内所有蛔虫，应通过减压处取出，或推挤到结肠内，以防因蛔虫活动而钻破吻合部位。
7.清洁腹腔 脏器损伤处理后，应尽量将腹腔内的积血、肠液、粪便、组织碎块、异物等清除干净，然后用等渗盐水冲洗腹腔，直至冲洗盐水澄清为止，并尽可能将水吸净。冲洗时应注意膈下、结肠旁沟及盆腔等处，勿使污液积存。腹腔污染不重者，可用盐水冲洗腹腔。若腹腔已形成脓肿，或炎症已经局限，在脓液吸尽后不再用盐水冲洗，以免将感染扩散。
关于腹腔内应用抗生素问题，如果腹腔污染轻，或无空腔脏器损伤，可不必灌注抗生素。但若腹腔内污染较重，或有空腔脏器损伤，尤其有结肠损伤时，腹腔内手术结束后可用低浓度的抗生素溶液置入腹腔，如头孢类或氨基糖甙类，溶于生理盐水中灌入腹腔，或用1%甲硝唑溶液冲洗腹腔。
腹膜炎病人清除病原后，如病情允许，应尽量做到吸尽脓液，清洁腹腔。腹腔冲洗及腹腔内应用抗生素问题，参照上述原则进行。
8.腹腔引流 下列情况的腹部外伤病人，必须放置腹腔引流：①肝脏损伤；②脾切除术后；③胆道损伤；④空腔脏器伤，尤其是腹膜外空腔脏器破裂；⑤伤处渗血不止；⑥缝合处愈合可能不良，或有可能形成瘘者。
对腹膜炎病人，手术后大多数需行腹腔引流，其适应证是：①无法切除的炎症性病灶，如阑尾穿孔未能切除者；②病灶已经切除，但因周围组织有明显炎症改变，缝合不牢，可能漏液者；③腹膜后有感染者（包括切开胰或十二指肠者）；④腹膜内已有限局性脓肿形成者；⑤胃肠道吻合而吻合口疑有渗漏可能者。
较大而与周围有粘连的肿块切除后，该部也应放置引流为妥。
引流条可根据损伤的器官、腹腔流出液体性质和污染的程度而定。对有可能形成大量消化液排出的胆汁瘘、小肠瘘、胰瘘，可在膈下、肝下或盆腔放置双套管持续吸引，或用较大口径的软胶管作引流；对伤口渗血、污染较少、病源已作处理的腹膜炎，可用香烟引流。
引流条应在腹壁另戳创口引出，不宜通过原伤口或探查切口引出。
引流口要足够大，引流条要用缝线固定于腹壁上，或用安全针固定，以免脱出或滑入腹腔内。
9.切口缝合 一般均应一期缝合切口。切口有轻度污染者可用生理盐水冲洗干净后缝合。切口污染较重者，创口冲洗后于腹膜外或皮下，或两处均置胶皮片引流，再缝合切口。
对贫血、低蛋白血症、腹内有感染的、年老、危重病人，估计术后愈合不良者，可加作腹膜外切口减张缝合，以免术后伤口裂口。
[术中注意事项及异常情况的处理]
1.腹部外伤合并休克，疑有腹腔内较大出血时，要立即剖腹探查，腹内大出血，剖腹后如有大量血液涌出，血压必趋更降。此时，应加速输血，清除积血，判明出血点，压迫止血。迅速、准确的止血，是抢救的关键。在控制出血中，显露很重要，必要时迅速扩大切口，分离周围组织；对小出血点不要求逐一钳夹结扎，可留待以后处理。应首先抓住控制主要出血部位。止血关键在于看清出血部位及出血速度。应用吸引器吸引，用大纱布垫拭，很快清除积血，看清出血点，正确止血。
在探查空腔脏器外伤性穿孔时，要仔细全面，切勿遗漏，否则会导致全盘失败。局部负压引流，对防止术后并发症有重要意义。
2.对急性腹膜炎病人，切口选择要适当，否则会造成探查困难。剖腹后，应迅速找出病变部位，不宜忽上忽下，徒使感染扩散。腹腔内的脓液不但影响肠管蠕动的恢复，而且被吸收后将加重全身中毒，同时也易形成残余脓肿及术后粘连等并发症，故在术中应尽量吸净。腹腔内异物如食物残渣、蛔虫等更应除去。至于腹腔内是否用生理盐水冲洗，要根据不同情况处理。如脓液广泛存在于腹腔内，可给予冲洗，然后吸净冲洗液，尤应注意两侧膈下间隙、两侧髂窝最低处、和直肠膀胱陷凹及肠间，勿使液体残留。如脓液局限于腹腔某部位，则忌用生理盐水冲洗，以免使感染扩散。
3.上消化道出血病人，术前短期非手术治疗可使病情稳定，有利于探查手术；仓促手术，可使手术因病情恶化而被迫中止。探查时要有序、仔细和耐心，越是困难越要镇定，才能不遗漏病变，达到手术止血的目的。若发现病变而未见出血，可轻轻拨除凝血块，以观察出血情况。在拨除凝血块后，经常有大量出血，应即以手指压迫出血点，迅速缝扎出血。同时加快输血，并考虑是否需要其他辅助手术。切忌盲目进行切除手术，尤其在探查不彻底时常会有害无益。如全部探查均为阴性，不要立即结束手术，应快速输血提高血压，稍加等待，以观察血压提高后是否重见出血。
4.腹部肿块探查分离前，要估计肿块能否切除，腹腔余地有无转移扩散。分离肿块时一定要先外侧后内侧，先易后难，在适当的间隙内进行，容易而较少出血。在离断任何组织时，一定要辨认是何组织，切忌盲目切断，而损伤其间可能包有的重要内容。特别要注意管形组织，特别是较大的管形组织。没有把握时不要切断大血管，以致造成不可挽回的损伤。对肿块性质不明者，可先行穿刺，除外血管瘤，以免分离切除造成危险。探查越近内侧越要细致，不求快，求安全。在分离到最后，发现与腹主动脉等重要组织无法分离时，宁可先留下部分肿块组织，也不要损伤重要组织，待取出肿块细致检查后，再考虑如何处理。
5.急性肠梗阻探查手术的注意事项，将于各类肠梗阻中分述。
[术后处理]
1.体位 腰麻、硬膜外麻醉者平卧6小时，全麻者待病人苏醒、血压平稳后可改半坐位，使炎症渗液集聚于盆腔内。因盆腔腹膜的吸收力较上腹部为差，可减轻中毒反应，一旦盆腔形成脓肿，也易作切开引流。同时，半坐位也能减轻腹胀对呼吸、循环的影响。
2.严密观察体温、脉搏及呼吸，积极防治休克。
3.禁食、胃肠减压、记液体出入量 禁食期间，应静脉输液，恢复和维持水、电解质及酸硷平衡。胃肠减压至肠蠕动恢复、肛门排为止。拔除胃管后，可开始进流质，逐渐改为半流质和普食。
4.尽早解除腹胀 轻轻按摩腹部；针刺足三里、上脘、中脘、天枢、合谷等穴，有助于防治腹胀、肠麻痹。应用中药胃肠复元汤（生黄芪15g 太子参10g 苏梗10g 桃仁10g 枳壳10g 大黄15g 炒莱菔子20g 广木香10g 赤芍15g 蒲公英30g）1/4剂水煎液经胃管注入，每日2～4次，连续3日，每日排便超过3次后减量或停药。如上述处理后腹胀不能缓解，可行肛管排气或低压灌肠。术中如未涉及胃肠道，可及早应用新斯的明0.5～1mg，作两侧足三里穴位封闭，以促进肠蠕动的恢复。
5.运用抗生素 最好根据腹腔渗液培养出的病源菌，及对药物的敏感度选用抗生素，以控制感染。一般可使用青霉素加链霉素或氯霉素，或庆大霉素，同时应用甲硝哒唑。
6.腹腔引流管接引流袋或消毒瓶，记引流量。及时更换敷料，保持引流通畅，每日转动香烟引流条，向外拔出少许，一般不超过4～5日后完成拔除。
7.术后勤翻身，鼓励早活动，以预防肠粘连形成；同时嘱病人经常活动下肢，以防深静脉血栓形成。
8.密切注意可能发生的并发症，如肺炎、肺不张，腹腔内出血、瘘、梗阻、感染等，一旦发生，应及时处理。
9.切口如发生感染，必要时应及早引流。 |
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1.腹部损伤
⑴有明显腹膜炎症状，腹腔穿刺抽出胃肠道内容，或X线检查有气腹者。
⑵失血性休克，腹腔穿刺有不凝血液者。
⑶胃肠道有出血或胃管内抽出血液者。
⑷腹壁损伤在清创时，发现损伤已深及腹腔者。
⑸腹壁伤口有气体、血液、尿液、胃肠内容或胆汁流出者。
2.急性弥漫性腹膜炎
⑴弥漫性腹膜炎诊断不明而无局限倾向者。
⑵虽然腹膜刺激征不明显，但经腹腔穿刺证明有渗出液，而发病后病情恶化迅速者。
⑶急性腹膜炎在非手术治疗过程中，出现下列情况者：病情未见好转；病情有所加重；体温逐渐上升；白细胞总数及中性细胞不断增高；有休克趋势。
下列原因引起的腹膜炎，应采用非手术治疗：急性水肿性胰腺炎无并发症者；原发性腹膜炎；女性盆腔器官感染；腹膜后感染。
3.急性上消化道出血
⑴合并休克，非手术治疗病情不见好转者。
⑵急性上消化道出血，经三腔管压迫并输血后，出血暂停，但放松三腔管压迫后又有出血者。
⑶急性上消化道出血，在非手术治疗下时好时犯，治疗效果不稳定者。
⑷过去曾有多次类似出血史者。
4.腹部肿块
⑴腹部有明显肿块，部分边缘明确，有关检查未能判明肿块的性质、部位及范围。
⑵腹部肿块经短期治疗观察，情况未见改善。
⑶腹部肿块有比较明显的症状，如腹痛、发热，但因病情不能行有关检查，且急待解决者。
⑷腹部肿块病情突变，无法进行应有的检查者。
凡疑有下列情况，不应手术，应反复检查，查明情况后再行处理：异位肾；多囊肾；多囊肝；代偿性肝肿大；妊娠子宫；膀胱尿潴留；大块粪结石；晚期癌肿腹腔内转移；肠系膜淋巴结结核；或慢性淋巴结炎。
5.急性肠梗阻
⑴急性肠梗阻，有腹膜炎体征，疑有肠绞窄者。
⑵急性肠梗阻，合并休克。
⑶急性肠梗阻，经非手术疗法治疗后病情未见好转，甚至有所加重者。
⑷急性肠梗阻，经非手术治疗时好时犯，效果不稳定。 |
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1.脱水的病人应快速输注生理盐水，纠正水、电解质平衡失调。
2.失血病人除输注生理盐水外，尚需快速补充全血、血浆、右旋糖酐等扩容剂。
3.病程长者宜适当补充钾离子。
4.胃肠减压，消除腹胀，以利于术中操作和术后恢复。
5.使用抗生素防治感染。
6.镇静、止痛，使病人精神安宁。
7.备血。
8.腹部外伤 ①合并休克时，快速输血；无休克时也应输液。输血、输液以经上肢静脉为妥，以防万一下腔静脉损伤时流入腹腔。②开放性外伤有肠道脱出时，应用湿纱布保护，不宜送回腹腔。③枪伤只有入口时，应作X线摄片，明确子弹、弹片所在部位，以判断弹道所经之处有何脏器可能受伤。
9.急性弥漫性腹膜炎 ①病因不明时作好下列检查：血清淀粉酶；腹腔穿刺或腹腔冲洗液检查；阴道后穹窿穿刺液检查；X射线检查；心电图检查。②一般均有全身中毒症状和水、电解质紊乱，应予积极纠正。③禁用灌肠。
10.急性上消化道出血 ①术前检查：肝功能测定；钡餐透视，了解食管有无曲张静脉；B超检查肝、脾及胆囊情况；血小板计数及出、凝血时间；纤维胃镜检查。②进行短时期非手术治疗：除采用输血外，静脉给予止血药物及血管收缩剂；应用三腔管压迫止血；通过胃肠减压管冲洗胃腔，对胃出血病变有良好止血效果。
11.腹部肿块 ①术前检查：胃肠钡餐透视；静脉或逆行肾盂造影；B超检查；CT检查；内窥镜检查；有关腹腔动脉造影。②肠道准备：术前2日用无渣饮食，服缓泻剂，术前清洁灌肠；口服新霉素，每日2～4g，共2～3日；③上腹部肿块要放胃管，下腹部包块要插导尿管，使胃及膀胱排空，以免妨碍探查。
12.急性肠梗阻 ①术前检查血清钾、钠、氯，二氧化碳结合力，X线腹部平片等。②重点在纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。 |
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| 病情较好时，可用连续硬膜外麻醉；如血压偏低，情况较差的，可用全麻；病人一般情况差或有休克者，用局部麻醉较为安全。 |
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1.体位 平卧位。
2.切口选择 一般切口应选择在最靠近病变的部位。
腹部损伤的剖腹探查一般多采用腹部正中切口，或正中旁切口，或经腹直肌切口，便于需要时向上下延伸，或向两侧横行扩大。对胸腹联合伤，如胸腹部均需手术，以尽可能不作胸腹联合切口，而于胸部及腹部分别作切口为宜。尽可能避免以创口作切口，以免术后切口感染或裂开。
急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口，切口的上1/3在脐上，下2/3在脐下。切口的长度以能容手进入腹腔为适宜，然后再根据需要作适当延长。
急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切口。必要时作横形扩大切口或胸腹联合切口。
腹部肿块的探查切口应根据包块的所在部位及可能涉及的脏器来决定切口。一般正中或正中旁切口较横切口用得多。右上腹肿块可能涉及肝脏时，还应准备作胸腹联合切口。
肠梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口为宜。
3.切开腹膜时的观察 切至腹膜外时，应注意观察。腹腔内出血常可透过腹膜呈现蓝色；弥漫性腹膜炎的腹膜有充血、水肿的改变。切开腹膜时，应注意有无气体逸出，腹腔内有无积液，辨别积液的气味、颜色、数量及性质。如有血液流出，说明有实质性脏器或血管破裂，在女性病人还应考虑有子宫外孕破裂可能；如有气体或胃肠道内容涌出，即有空腔脏器穿孔；如系粪样物或有粪臭者，则病变多在结肠或阑尾；如有胆汁样液体溢出，表示胆道或胃、十二指肠有病变；如有米汤样液体应注意是否回肠有伤寒穿孔或有腹膜结核；如腹腔内有血性浆腋性液体溢出，则可能有内脏血液循环障碍（肠系膜血管栓塞、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等）。此外，应搜集部分液体作涂片及培养，明确病原菌及对抗生素的敏感情况。
4.清除腹腔内血液及渗液 进入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹内的血液、胃肠液或渗出液。有大出血时，应在抽吸血液的同时用手压迫出血处控制出血，如肝破裂时压迫肝门、脾破裂时压迫胰尾部。如是，才能减少失血量，挽救病人生命，显露术野，便于探查和操作。
5.探查 清除腹腔内积液或积血后，即可探查腹腔内病变。探查部位、步骤和重点，可根据具体病情来定。应先探查正常区，最后探查病区。探查应轻柔细致；应特别注意易被疏忽的部位，如胃后壁、胃小弯部、贲门附近以及十二指肠、结肠的腹膜后部位。
⑴一般腹腔探查次序如下：
肝脏：用手在显露的肝面上滑动，触摸其韧度，配合视诊，探查肝脏有否损伤、炎症、囊肿、癌肿、硬化或结石。
食管裂孔：对上腹部有疼痛和胀感的病人，探查食管裂孔部是必要的，部分食管裂孔疝的病人可呈这些症状。先用拉钩将肝左叶拉向右上方，用手将胃贲门推向左下方，即可显露贲门部。而后用右手指触诊有无腹内脏器经食管裂孔进入胸腔，注意有无肿瘤及炎症病灶；并注意肝左叶有无肿块及转移癌病灶。
脾区：腹部外伤病人，应常规检查脾区。脾包膜下破裂，不一定呈现腹腔积血，只有在触诊脾脏时，才发现有包膜下积血，这时也应行脾缝合修补或切除术。此外，还须检查结肠脾曲有无肿瘤等病变。
胃：用右手触诊自贲门至幽门的整个胃前壁，大小弯，网膜及淋巴结。然后在小网膜下作一切口，并从胃大弯处分开胃结肠韧带，对胃后壁及胃床本身进行探查。
十二指肠：沿幽门向右，探查十二指肠球部有无溃疡病变。穿透性溃疡常有较重的粘连，穿孔性溃疡则周围有脓苔和渗出液。
胆道：先检查胆囊的大小、张力，有无粘连、水肿、化脓、坏疽，腔内有无结石等。然后，用左手示指伸入网膜孔（Winslow孔）内，触诊胆总管的粗细，有无结石，周围有无肿大的淋巴结、粘连或肿块压迫。
胰：提起横结肠，于横结肠系膜基部用手指向上后方按压触摸胰的头、体、尾部，了解其硬度，有无结节及肿块[图1-8]。于切开的胃结肠韧带口探查胰体部。必要时可分离十二指肠降部，以显露胰头部。
小肠：将横结肠及其系膜拉向上方，确诊十二指肠悬韧带（Treitz韧带）后，提出十二指肠空肠曲，根据病情需要，从空肠起始部依次一直检查到回盲瓣。在检查小肠的同时，检查相应的肠系膜有无血液循环障碍等情况。检查时，应及时将检查过的肠段送回腹腔。
阑尾和升结肠：急性腹膜炎时要特别注意阑尾。先找到回盲部，顺结肠带向盲肠顶端寻找，即可见到阑尾。然后，探查升结肠，并注意右肾和右输尿管有无病变。
横结肠和大网膜：提起大网膜和横结肠向上翻起，检查大网膜有无坏死或转移癌灶，有时大网膜与其他脏器发生粘连，还需检查可能引起的内疝、肠梗阻等。再自肝曲至脾曲检查横结肠有无肿瘤、狭窄或梗阻。
降结肠、乙肠结肠和直肠：着重注意探查有无狭窄、梗阻、肿块、炎症病变和憩室等，并同时探查左肾和输尿管。
膀胱、子宫及附属器：术者手放入盆腔，检查膀胱。女性须查子宫、输卵管和卵巢情况；在疑及子宫外孕时，必须检查附件。
⑵腹部外伤探查原则：如腹腔内有大量出血，应首先寻找出血来源，控制出血，然后由出血脏器开始有步骤地探查其它各脏器。如腹腔内无出血，而有胃肠道内容和气体溢出者，则先探查胃肠道，然后再探查各实质性脏器。一般顺序是先探查胃、十二指肠、胆道、胰、空肠、回肠、结肠、直肠、膀胱等，后检查肝、脾，最后探查盆腔脏器和腹膜后脏器。
⑶急性腹膜炎探查的注意点：应先探查正常区，最后探查病区。大网膜常粘附于病变严重处，脓苔处多为病灶所在处。大网膜和肠系膜上有皂化点是急性胰腺炎的特有表现；如有肠壁充血、水肿肥厚、肠管膨胀应考虑肠梗阻的可能。
⑷急性上消化道出血探查的步骤：
1)首先检查是否是胃十二指肠溃疡或食管静脉曲张出血。进入腹腔后，检查有无腹水，肝、脾是否正常。初步判断有无食管静脉曲张存在。再从胃幽门部沿胃大小弯向贲门探查有无溃疡，这是判断胃十二指肠溃疡出血的最直接方法。容易疏忽的溃疡在胃后壁、贲门和胃底部，必要时应该进入小网膜囊，用手从胃后壁探查。穿透胃后壁进入胰的胃溃疡，只有在这种情况下才能被发现。从幽门部详查到贲门部，可发现由于胃癌而引起的大出血，这也是上消化出血的常见原因之一。
2)当上述探查阴性时，应即探查胆道。胆道有出血时，常具有胀满血液的胆囊及胆总管。穿刺吸取胆囊或胆总管内获得血液或血性的胆汁，可以确定胆道出血。注意穿刺胆总管时不宜过深，以免误入门静脉，造成判断错误。
3)溃疡除可以发生在十二指肠球部外，也可发生在十二指肠其他部位。因此，如胆道探查阴性，应探查全部十二指肠。方法为在十二指肠降部外侧切开腹膜，分离进入降部后侧；通过切开横结肠系膜根部右侧，可以显露十二指肠水平部；沿水平部下缘深入即可到达水平部后部。这样可以摸清十二指肠的一、二、三段有无溃疡、肿瘤或憩室。这些都可以是大出血的原因。
4)近十二指肠悬韧带的空肠上段病变（结核、肿瘤、憩室、异位胰等）。有时也是上消化道大出血的原因，不能遗漏。
5)上述检查均为阴性时，应切开胃前壁探查胃内。胃前壁的切口应大些，如胃内有大量积血，应迅速吸尽排空，用牵引器将胃壁切口拉开，使胃内大部分清晰可见。如探查时出血尚未停止，即可见出血处不断涌出鲜血。若不能直视到出血点时，可先判明出血来自贲门还是幽门方向，以便进一步向上或向下检查出血所在。食管静脉曲张出血，可见血液不断自贲门流入胃内，可见贲门处粘膜下曲张静脉粗如小指，与肛道内痔相似。还应注意贲门部有无呕吐引起的裂伤、溃疡或肿瘤，手指由贲门伸入食管下端检查，可以测到一些线索。胃内除溃疡外，引起出血病变还有出血性胃炎、应激性溃疡及动脉硬化引起的小动脉破裂。
6)食管下端及胃内未发现问题时，可通过幽门探查十二指肠有无病变。用手指经幽门进入十二指肠内，用另指在外作对合检查。也可用一胶皮导管通过幽门插入十二指肠内，吸尽积血，然后逐段抽吸以确定出血部位，明确部位后再切开十二指肠前壁寻找出血病变。亦可通过幽门插入纤维胆道镜进行检查。
7)异位胰是易被发现的出血原因之一。异位胰位于粘膜下，外表略高于四周，色泽较淡、质软，在出血停止时易被忽视，因此须细致寻找。
⑸腹部肿块探查的方法：探查的目的是在于明确肿块的性质和来源，肿块与周围脏器或组织的关系及能否被切除。在进行局部探查之前，可根据需要作附近或有关部位的探查，避免把注意力一下集中于局部，而忽略四周的重要变化。恶性肿瘤要查明肝脏有无转移，直肠前及腹膜有无转移。发现已有多处转移的恶性肿瘤时，不应再行局部深入的探查。
若包块体积大，涉及范围广，一时无法查清来源、与有关脏器的关系及能否被切除，但可很快查明肿块的活动性、系囊性抑或实质性；通过穿刺了解其实质是硬（纤维组织为主）、是软（浆液状可由粗针吸出）；与周围组织间有无一定间隙；肿块本质与四周血运是否丰富；附近有否重要组织与之相连，如右上腹部的肝十二指肠韧带，中上腹部的肠系膜上动脉，中腹部的腹主动脉及下腔静脉，两侧的输尿管，下腹部的髂动脉。上述组织在探查中应避免损伤。
查明上述情况后，可决定是否需要进一步探查。进一步探查要从无重要组织的边缘部分开始，逐渐扩大并接近深部及内侧。如遇下列情况，肿块不能切除：肿块包绕腹主动脉或下腔静脉，无法分离；包围肠系膜上动、静脉，无法分离；包围肝十二指肠韧带或侵及肝门无法分离；肿块大部分侵入周围腹壁，没有间隙可以分离。
探查遇到粗大管形组织时，要判明是不是血管。在不能认清较大血管是否系供应肿块的血管时，要先用手指挤压或无损伤钳钳夹暂时阻断，以观察有关肠道血运或远端血运，确无影响时再予切断结扎为妥。
若肿块侵及输尿管或髂血管，在必要和具备下列条件时可考虑彻底切除：对侧肾脏正常，输尿管缺损部分能用肠管代替，有相等大小的人造血管可以代替髂动脉。
在分离肿块时，应将最困难、最危险、是没有把握的部分留待最后处理。这样，即使肿块大部分已经分离而最后发现不能切除时，也可中止手术，否则肿块不能切除而重要组织又已被损伤，可使手术处于困难境地。
体积较大的肿块，常常在探查分离过程中，逐渐认清与周围脏器或组织的关系，逐步明确切除的可能性。往往直到分离完毕，取下肿块时，才明确包块的来源。
有的肿块在显露后即能明确性质，无需探查，如胰腺假性囊肿、肝囊肿、胆囊积水等，可根据病情，作必要的手术处理。
有时肿块性质已经明确，四周也无粘连，仍需探查以决定能否切除，如肝癌要探查对侧肝叶及各个肝门均为阴性时，方能切除。
⑹急性肠梗阻的探查须知：
1)剖开腹膜时，如见有少量草黄色清液，可因肠腔膨胀，淋巴及静脉回流受阻所致；若腹腔内有血性并带臭味的液体，应考虑绞窄性肠梗阻的存在；若腹腔内有气体，并有粪便及蛔虫，可判定肠坏死穿孔无疑。
剖腹后，寻找梗阻病变的部位，其标志是：肠管膨胀越重、色泽改变愈明显之处；膨胀及塌陷肠管的交界处。寻找时应在切口周围敷以温盐水纱布垫后，轻轻将肠管逐段提出切口之外，向膨胀及变色越来越明显处探查，直至找到主要病变所在。肠壁可由于炎症而变脆，易被撕裂，故操作宜轻柔，不要强拉，对绞窄坏死的肠段更应小心。当病变主要部位固定于腹腔内不能显露或提出切口之外时，应先将近端膨胀的肠段减压，以利进一步探查。因探查而提出于切口之外的肠段不宜过多，以免因肠内液体量过大，牵拉系膜压于切口边缘，严重阻碍静脉回流，肠壁可因此变为紫黑色。应快速作肠减压术，吸出肠内积液。
2)因粘连而引起梗阻时，要先分离粘连。分离粘连时应用锐器，勿损伤肠管浆膜层，手指钝性分离容易分破肠壁。
3)因扭转、套迭而成团的肠袢，最好用手捧出切口之外再行处理。切勿将变脆的肠壁撕裂。闭袢内肠液若流入腹腔，常可迅速产生严重休克。
4)发现系肠扭转时，应迅速以相反方向予以复位，应辨清方向及扭转度数，以免加重扭转或复位不彻底。
5)病变解除后，因肠段血运暂时受阻而疑有坏死可能时，应采用温可卡因水湿纱布垫多次包敷，肠系膜作普鲁卡因封闭（肠系膜根部注射0.25%普鲁卡因100～200ml）等方法，3～5分钟后再观察色泽的改变、蠕动的恢复，以及供应肠管的动脉是否跳动。除非恢复正常，若有可疑，即应切除。
6)凡有结肠膨胀时，应疑及结肠梗阻，可先观察盲肠、横结肠中段及乙状结肠。病变应在膨胀肠段与正常肠段之间。若在盲肠与横结肠中段之间，要探查升结肠及肝曲横结肠；在横结肠与乙状结肠之间时，要探查脾曲横结肠及降结肠。
7)探查中除应多考虑常见的梗阻病因外，也不应忽视罕见病因，如膈疝嵌顿、肠管壁疝的嵌顿，以及各种内疝的嵌顿等。
8)找到病变，见到病变远端正常肠段和膨胀肠段到病变处为止时，探查才可告终。
6.处理病变
⑴对于腹部损伤病人，查明损伤部位、范围和程度后，即应予以处置。脾破裂行脾缝合修补或切除；肝破裂行缝合修补、楔状切除或半肝切除，如病人情况不允许作肝切除术而其他方法又不能止血时，可施行肝动脉结扎术；肠破裂行单纯修补或切除术；严重结肠损伤则宜先行肠外置术。
⑵对于腹膜炎病人，消除炎症来源是治疗的主要方面。如阑尾炎、美克耳（Meckel）憩室炎应尽量切除；胆囊炎、胆管炎应行造瘘引流；胃肠穿孔应行缝合修补或切除。如为原发性腹膜炎应尽量吸出脓液，清拭腹腔，于下腹部放置香烟引流。
⑶上消化道出血，应根据出血的原因，进行缝扎或切除，以达止血的目的。
1)不能切除的溃疡出血，单纯缝扎不能保证不再出血，应尽可能使溃疡摒除在胃肠之外，并以周围组织覆盖溃疡，再加胃大部切除术，以保证不再出血。
2)食管静脉曲张破裂出血行胃底部血管结扎术，近期效果不肯定，应加行脾切除术或胃横断术。
3)胆道出血行胆总管引流术以后冲洗止血，但效果不肯定。如胆囊内有大量积血，应在引流胆总管的同时切除胆囊，结扎肝动脉。
4)贲门或高位小弯溃疡出血，须作上端胃切除术，应将腹部切口改为胸腹联合切口，切开膈肌，切除病变，将胃提至胸腔内，与食管下端吻合。
若探查阴性，而盲目行胃大部切除术是不足取的，因为表浅性溃疡、出血性胃炎等病变常遍及全胃，切除部分胃体并不能制止出血。如病变不在切除范围之内，更起不到止血作用，盲目切除徒增病人不必要的负担，促使原已危重的病情更加恶化。必要时可作迷走神经切断术加幽门成形术，再观察疗效。
⑷对于腹部肿块的处理，实际上分离肿块的过程，就是切除的过程。探查分离完毕，即可取下肿块或切除已经明确的病变，或明确肿块不能切除而中止手术。
对于与肿块相连的周围组织，在探查分离过程中受损伤时，应按能补则补，不能补则切除的原则进行处理。如胆总管、输尿管受损而不能端端吻合时，可用一段游离的肠段代替。如血管受损不能端端吻合时，可用人造血管代替。
⑸对肠梗阻病人应根据发现的病因作相应的处理，如粘连松解，套迭返纳，扭转复位，内疝返纳和修补，引起梗阻的肿瘤切除或明确的坏死肠段切除。
因多次手术所致严重广泛粘连性肠梗阻，应在分离粘连解除梗阻后，考虑行小肠折叠术。
因全小肠扭转而全部小肠坏死是最难处理的。如确已坏死，只有切除才能暂时挽救生命，再根据存活的小段肠管作倒转术、或人工括约肌手术。
为保证修补和切除吻合的肠管愈合良好，应考虑肠管内减压，近上端的可将胃肠减压管通过幽门，从上引到需要减压的肠管内；近下端的可由盲肠插入一胃肠减压管，通过回盲瓣引到需要减压的肠管内，以保证局部不致膨胀而破裂成瘘。小肠内所有蛔虫，应通过减压处取出，或推挤到结肠内，以防因蛔虫活动而钻破吻合部位。
7.清洁腹腔 脏器损伤处理后，应尽量将腹腔内的积血、肠液、粪便、组织碎块、异物等清除干净，然后用等渗盐水冲洗腹腔，直至冲洗盐水澄清为止，并尽可能将水吸净。冲洗时应注意膈下、结肠旁沟及盆腔等处，勿使污液积存。腹腔污染不重者，可用盐水冲洗腹腔。若腹腔已形成脓肿，或炎症已经局限，在脓液吸尽后不再用盐水冲洗，以免将感染扩散。
关于腹腔内应用抗生素问题，如果腹腔污染轻，或无空腔脏器损伤，可不必灌注抗生素。但若腹腔内污染较重，或有空腔脏器损伤，尤其有结肠损伤时，腹腔内手术结束后可用低浓度的抗生素溶液置入腹腔，如头孢类或氨基糖甙类，溶于生理盐水中灌入腹腔，或用1%甲硝唑溶液冲洗腹腔。
腹膜炎病人清除病原后，如病情允许，应尽量做到吸尽脓液，清洁腹腔。腹腔冲洗及腹腔内应用抗生素问题，参照上述原则进行。
8.腹腔引流 下列情况的腹部外伤病人，必须放置腹腔引流：①肝脏损伤；②脾切除术后；③胆道损伤；④空腔脏器伤，尤其是腹膜外空腔脏器破裂；⑤伤处渗血不止；⑥缝合处愈合可能不良，或有可能形成瘘者。
对腹膜炎病人，手术后大多数需行腹腔引流，其适应证是：①无法切除的炎症性病灶，如阑尾穿孔未能切除者；②病灶已经切除，但因周围组织有明显炎症改变，缝合不牢，可能漏液者；③腹膜后有感染者（包括切开胰或十二指肠者）；④腹膜内已有限局性脓肿形成者；⑤胃肠道吻合而吻合口疑有渗漏可能者。
较大而与周围有粘连的肿块切除后，该部也应放置引流为妥。
引流条可根据损伤的器官、腹腔流出液体性质和污染的程度而定。对有可能形成大量消化液排出的胆汁瘘、小肠瘘、胰瘘，可在膈下、肝下或盆腔放置双套管持续吸引，或用较大口径的软胶管作引流；对伤口渗血、污染较少、病源已作处理的腹膜炎，可用香烟引流。
引流条应在腹壁另戳创口引出，不宜通过原伤口或探查切口引出。
引流口要足够大，引流条要用缝线固定于腹壁上，或用安全针固定，以免脱出或滑入腹腔内。
9.切口缝合 一般均应一期缝合切口。切口有轻度污染者可用生理盐水冲洗干净后缝合。切口污染较重者，创口冲洗后于腹膜外或皮下，或两处均置胶皮片引流，再缝合切口。
对贫血、低蛋白血症、腹内有感染的、年老、危重病人，估计术后愈合不良者，可加作腹膜外切口减张缝合，以免术后伤口裂口。 |
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1.腹部外伤合并休克，疑有腹腔内较大出血时，要立即剖腹探查，腹内大出血，剖腹后如有大量血液涌出，血压必趋更降。此时，应加速输血，清除积血，判明出血点，压迫止血。迅速、准确的止血，是抢救的关键。在控制出血中，显露很重要，必要时迅速扩大切口，分离周围组织；对小出血点不要求逐一钳夹结扎，可留待以后处理。应首先抓住控制主要出血部位。止血关键在于看清出血部位及出血速度。应用吸引器吸引，用大纱布垫拭，很快清除积血，看清出血点，正确止血。
在探查空腔脏器外伤性穿孔时，要仔细全面，切勿遗漏，否则会导致全盘失败。局部负压引流，对防止术后并发症有重要意义。
2.对急性腹膜炎病人，切口选择要适当，否则会造成探查困难。剖腹后，应迅速找出病变部位，不宜忽上忽下，徒使感染扩散。腹腔内的脓液不但影响肠管蠕动的恢复，而且被吸收后将加重全身中毒，同时也易形成残余脓肿及术后粘连等并发症，故在术中应尽量吸净。腹腔内异物如食物残渣、蛔虫等更应除去。至于腹腔内是否用生理盐水冲洗，要根据不同情况处理。如脓液广泛存在于腹腔内，可给予冲洗，然后吸净冲洗液，尤应注意两侧膈下间隙、两侧髂窝最低处、和直肠膀胱陷凹及肠间，勿使液体残留。如脓液局限于腹腔某部位，则忌用生理盐水冲洗，以免使感染扩散。
3.上消化道出血病人，术前短期非手术治疗可使病情稳定，有利于探查手术；仓促手术，可使手术因病情恶化而被迫中止。探查时要有序、仔细和耐心，越是困难越要镇定，才能不遗漏病变，达到手术止血的目的。若发现病变而未见出血，可轻轻拨除凝血块，以观察出血情况。在拨除凝血块后，经常有大量出血，应即以手指压迫出血点，迅速缝扎出血。同时加快输血，并考虑是否需要其他辅助手术。切忌盲目进行切除手术，尤其在探查不彻底时常会有害无益。如全部探查均为阴性，不要立即结束手术，应快速输血提高血压，稍加等待，以观察血压提高后是否重见出血。
4.腹部肿块探查分离前，要估计肿块能否切除，腹腔余地有无转移扩散。分离肿块时一定要先外侧后内侧，先易后难，在适当的间隙内进行，容易而较少出血。在离断任何组织时，一定要辨认是何组织，切忌盲目切断，而损伤其间可能包有的重要内容。特别要注意管形组织，特别是较大的管形组织。没有把握时不要切断大血管，以致造成不可挽回的损伤。对肿块性质不明者，可先行穿刺，除外血管瘤，以免分离切除造成危险。探查越近内侧越要细致，不求快，求安全。在分离到最后，发现与腹主动脉等重要组织无法分离时，宁可先留下部分肿块组织，也不要损伤重要组织，待取出肿块细致检查后，再考虑如何处理。
5.急性肠梗阻探查手术的注意事项，将于各类肠梗阻中分述。 |
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1.体位 腰麻、硬膜外麻醉者平卧6小时，全麻者待病人苏醒、血压平稳后可改半坐位，使炎症渗液集聚于盆腔内。因盆腔腹膜的吸收力较上腹部为差，可减轻中毒反应，一旦盆腔形成脓肿，也易作切开引流。同时，半坐位也能减轻腹胀对呼吸、循环的影响。
2.严密观察体温、脉搏及呼吸，积极防治休克。
3.禁食、胃肠减压、记液体出入量 禁食期间，应静脉输液，恢复和维持水、电解质及酸硷平衡。胃肠减压至肠蠕动恢复、肛门排为止。拔除胃管后，可开始进流质，逐渐改为半流质和普食。
4.尽早解除腹胀 轻轻按摩腹部；针刺足三里、上脘、中脘、天枢、合谷等穴，有助于防治腹胀、肠麻痹。应用中药胃肠复元汤（生黄芪15g 太子参10g 苏梗10g 桃仁10g 枳壳10g 大黄15g 炒莱菔子20g 广木香10g 赤芍15g 蒲公英30g）1/4剂水煎液经胃管注入，每日2～4次，连续3日，每日排便超过3次后减量或停药。如上述处理后腹胀不能缓解，可行肛管排气或低压灌肠。术中如未涉及胃肠道，可及早应用新斯的明0.5～1mg，作两侧足三里穴位封闭，以促进肠蠕动的恢复。
5.运用抗生素 最好根据腹腔渗液培养出的病源菌，及对药物的敏感度选用抗生素，以控制感染。一般可使用青霉素加链霉素或氯霉素，或庆大霉素，同时应用甲硝哒唑。
6.腹腔引流管接引流袋或消毒瓶，记引流量。及时更换敷料，保持引流通畅，每日转动香烟引流条，向外拔出少许，一般不超过4～5日后完成拔除。
7.术后勤翻身，鼓励早活动，以预防肠粘连形成；同时嘱病人经常活动下肢，以防深静脉血栓形成。
8.密切注意可能发生的并发症，如肺炎、肺不张，腹腔内出血、瘘、梗阻、感染等，一旦发生，应及时处理。
9.切口如发生感染，必要时应及早引流。 |
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- : Exploratory laparotomy
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