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| 顱內動脈瘤 |
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| 顱內動脈瘤多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內壓力增高的基礎上引起。高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發生與發展有關。腦動脈瘤多見於腦底動脈分叉之處。按其發病部位，4/5位於腦底動脈環前半，以頸內動脈、後交通動脈、前交通動脈者多見；腦底動脈環後半者約占1/5，發生於椎基底動脈、大腦後動脈及其分支。癥狀：動脈瘤破裂時，常有前驅癥狀如頭痛，繼之發生出血癥狀，表現為劇烈頭痛、煩躁、惡心嘔吐等腦膜刺激徵，隨之出現顱內壓增高。可伴有意識障礙和相應部位的神經定位癥狀。動脈瘤出血形成較大血腫者，病情多急劇惡化，出現腦疝危象。據統計動脈瘤第一次破裂後，死亡率高達30～40%，其中半數在發病後48小時內死亡，存活的病例，1/3可發生再次出血。檢查：腦血管造影是最確切的輔助診斷方法，應行全腦血管造影。ct掃描有時可以顯示出動脈瘤病竈。mri檢查不僅可顯示出動脈瘤，有時尚可見到附壁血栓。一旦診斷為腦動脈瘤，應采取手術治療，以求根治，避免大出血危險。采用開顱直接處理動脈瘤的手術方法。尚可采用動脈內栓塞治療。 |
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| 神經外科 |
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| 顱內動脈瘤係顱內動脈壁的囊性膨出，是造成蛛網膜下腔出血的首位病因。在腦血管意外中，僅次於腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。本病好發於40一60歲中老年人，青少年少見。 |
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臨床表現：
1．動脈瘤破裂出血癥狀 中、小型動脈瘤未破裂出血，臨床可無任何癥狀。動脈瘤一旦破裂出血，臨床表現為嚴重的蛛網膜下腔出血，發病急劇，病人劇烈頭痛，形容如“頭要炸開”。頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高；頸強直，剋氏徵陽性。也可能出現意識障礙，甚至昏迷。部分病人出血前有勞累，情緒激動等誘因，也有的無明顯誘因或在睡眠中發病。約1/3的病人，動脈瘤破裂後因未及時診治而死亡。多數動脈瘤破口會被凝血封閉而出血停止，病情逐漸穩定。隨着動脈瘤破口周圍血塊溶解，動脈瘤可能再次破潰出血。二次出血多發生在第一次出血後2周內。部分病人出血可經視神經鞘侵入玻璃體引起視力障礙。蛛網膜下腔出血後，紅細胞破壞産生5-羥色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物質作用於腦血管，發生血管痙攣，發生率為21％一62％，多發生在出血後的3—15天。局部血管痙攣衹發生在動脈瘤附近，病人癥狀不明顯，衹在腦血管造影上顯示。廣泛腦血管痙攣，會導致腦梗死發生，病人意識障礙、偏癱，甚至死亡。
2．局竈癥狀 取决於動脈瘤的部位、毗鄰解剖結構及動脈瘤大小。動眼神經麻痹常見於頸內動脈-後交通動脈瘤和大腦後動脈的動脈瘤，表現為單側眼瞼下垂、瞳孔散大，內收、上、下視不能，直、間接光反應消失。有時局竈癥狀出現在蛛網膜下腔出血之前，被視為動脈瘤出血的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現動眼神經麻痹，此時應警惕隨之而來的蛛網膜下腔出血。大腦中動脈的動脈瘤出血如形成血腫；或其他部位動脈瘤出血後，腦血管痙攣腦梗死，病人可出現偏癱，運動性或感覺性失語。巨大動脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。 動脈瘤出血後，病情輕重不一。為便於判斷病情，選擇造影和手術時機，評價療效。
國際常采用hunt五級分類法：
一級 無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直。
二級 頭痛較重，頸強直，除動跟神經等腦神經麻痹外，無其他神經癥狀。
三級 輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀。
四級 半昏述、偏癱，早期去腦強直和植物神經障礙。
五級 深昏迷、去腦強直，瀕危狀態。 |
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| 動脈瘤發病原因尚不十分清楚。動脈壁先天缺陷學說認為，顱內willis環的動脈分叉處的動脈壁先天性子滑肌層缺乏。動脈壁後天性退變學說則認為，顱內動脈粥樣硬化和高血壓．使動脈內彈力板發生破壞，漸漸膨出形成囊性動脈瘤。此外，身體的感染病竈如細菌性心內膜炎、肺部感染等，感染性栓子脫落，侵蝕腦動脈壁而形成感染性動脈瘤；頭部外傷也可導致動脈瘤形成。但臨床均少見。 |
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組織學檢查發現動脈瘤壁僅存一層內膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內有炎性細胞浸潤。電鏡下可見瘤壁彈力板消失。巨大動脈瘤內常有血栓形成，甚至鈣化，直栓分層呈”洋蔥”狀。動脈瘤為囊性，呈球形或漿果狀．外觀紫紅色，瘤壁極薄，術中可見瘤內的血流旋渦。瘤頂部更為薄弱，98％的動脈瘤出血位於瘤頂。破裂的動脈瘤周圍被血腫包裹，瘤頂破口處與周圍組織粘連。
依動脈瘤位置將其分為：
①頸內動脈係統動脈瘤，約占顱內動脈瘤的90％，包括頸內動脈-後交通動脈瘤，前動脈-前交通動脈瘤，中動脈動脈瘤；
②椎基底動脈係統動脈瘤，約占顱內動脈瘤的10％，包括椎動脈瘤、基底動脈瘤和大腦後動脈瘤。 動脈瘤直徑小於0.5cm屬於小型，直徑在0．6—1，5cm為一般型，直徑在1．6—2．5cm屬大型，直徑大於2．5cm的為巨大型。直徑小的動脈瘤出血機會較多。顱內多發性動脈瘤約占20％，以兩個者多見，亦有三個以上的動脈瘤。 |
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1．確定有無蛛網膜下腔出血。出血急性期，ct確診sah陽性串極高，安全迅速可靠。出血一周後，ct叮不易診斷。腰椎穿刺可能誘發動脈瘤破裂出血，故一般不再作為確診sah的首選。
2．因顱內動脈瘤多位於顱底部willis動脈環，直徑小於1．0c的動脈瘤，ct不易查出。直徑大於1．0cm，註射對比劑後，ct掃描可檢出。mri憂於ct，動脈瘤內可見流空。mra可提示不同部位動脈瘤，常用於顱內動脈瘤篩選。三維ct(3d—ct)從不同角度瞭解動脈瘤與載瘤動脈的關係，為手術夾閉動脈瘤决策提供更多的資料。
3．腦血管造影是確診顱內動脈瘤必須的檢查方法，對判明動脈瘤的準確位置、形態、內徑、數目、血管痙攣和確定手術方案都十分重要。dsa更為清晰。，經股動脈插管全腦血管造影，可避免遺漏多發動脈瘤。病情在三級以下，腦血管造影應及早進行，三級和三級以上病人可待病情穩定後，再行造影檢查。及早造影明確診斷，盡快手術夾閉動脈瘤，可以防止動脈瘤再次破裂出血。首次造影陰性，可能因腦血管痙攣而動脈瘤未顯影，高度懷疑動脈瘤者，應在3個月後重複造影。 |
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治療：
顱內動脈瘤應手術治療。采取保守治療約70％病人會死於動脈瘤再出血。顯微手術使動脈瘤的手術死亡率已降至2％以下。
1．手術時機選擇 病情一、二級病人，應盡早造影，爭取在一周內手術。病情屬三級及三級以上，提示出血嚴重，可能有腦血管痙攣和腦積水，此時手術危險性較大，待數日病情好轉後再進行手術。
2．手術方法 開顱夾閉動脈瘤蒂是最理想的方法，應屬首選。因它既不阻斷載瘤動脈，又完全徹底消除動脈瘤。孤立術是在動脈瘤的兩端夾閉載瘤動脈，在未能證明腦的側支供應良好情況時應慎用。動脈瘤壁加固術療效不肯定應盡量少用。臨床不適宜手術，導管技術可達部位的動脈瘤，可選氣囊，彈簧圈栓塞的介入治療。術後應復查腦血管造影，證實動脈瘤是否消失。
3．待手術期治療 動脈瘤破裂後，病人雇絶對臥床休息，盡量減少不良的聲、光刺激，最好將病人置icu監護。經顱多普勒超聲檢查可監測腦血流變化，有利於觀察病情進展。便秘者應給緩瀉劑，維持正常血壓，適當鎮靜治療。合併腦血管痙攣時，早期可試用鈣離子拮抗劑等護血管治療。 為預防動脈瘤破口處凝血塊溶解再次出血，采用較大劑量的抗纖維蛋白的溶解劑，如氨基己酸；以抑製纖維蛋白溶解酶原的形成，但腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成可能。 |
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| 控製血壓，避免誘發因素。 |
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| 加強護理、註意營養，調整液體及電解質紊亂，防止呼吸道、泌尿道、皮膚，肢體、關節的強直等並發癥。 |
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驗方：腦瘤湯：夏枯草30g，海藻30g，石見穿30g，野菊花30g，生牡蠣30g，昆布15g，赤芍15g，桃仁9g，白芷9g；生南星9g，蜈蚣9g，留行子12g，蜂房12g，全蝎6g，天竜片15片。每日1劑，煎2次分服。天竜片分3次隨湯藥分服。
療效：上海中醫學院單用本方治療顱內腫瘤11例，總有效率為72，7%。
偏萬：難薑散：老薑、雄黃各100g。先將老薑刷去泥沙(不洗)，除去叉枝，用小刀挖一小洞，掏空中心，四壁僅留0．5cm厚，填裝入雄黃粉，以挖出的薑渣封口，置陳瓦上用木炭火焙烤7～8小時，至呈金黃色，脆而不焦為度，離火放冷，研細，過80目篩，剩餘薑渣一並焙幹後研細，拌入粉內，即得。
治法：外用。取安慶膏藥以微火烘幹，均勻地撒上雄薑散，可按瘤塊，痛點，穴位三結合原則選定貼敷部位，隔日換藥一次。
療效：安徽省人民醫院采用本方治療腦瘤、肝癌、淋巴癌，骨肉瘤等共777例，總有效率達64．8％，其中對腦瘤效果最好，有效率達70％。 |
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疾病名稱：
顱內動脈瘤
疾病編碼：
歸屬係統：
神經係統
藥療方案：
內科治療 適於危重、年老體弱伴有嚴重器質性病變、拒手術病人及術前準備病人。治療包括絶對臥床休息；鎮靜止痛，脫水；適當降低血壓；抗纖維蛋白溶解療法：氨甲苯酸0.1～0.3g加入5%葡萄糖液內靜滴，或氨甲環酸0.25～0.5g靜滴，每6h1次；氨基已酸4～8g，加入5%葡萄糖液內滴註，每12h1次。
手術治療 多采用顯微外科技術。根據動脈瘤的部位采用不同的手術方法：如顳淺動脈-大腦中動脈吻合術；動脈瘤蒂夾閉或結紮術；動脈瘤孤立術及動脈瘤切除術。手術時機：對病情1～2級患者，爭取在發病3～4d內手術；對3～4級患者，應內科治療，病情穩定後再手術；對顱內血腫，即使5級，經腦血管造影證實後，均應立即手術，並可同時處理動脈瘤。
應用介入放射學行血管內栓塞術 常用材料有可脫球囊，可脫性微彈簧圈和液體栓塞劑。 |
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| 顱內動脈瘤手術 | 顱內動脈瘤栓塞術 | 顱內動脈瘤切除術 | | 顱內動脈瘤夾閉術 | 顱內動脈瘤包裹術 | 顱內動脈瘤孤立術 | | 顱內動脈瘤結紮術 | |
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