疾病概述
格細胞組織細胞增生癥（兒童時期組織細胞增生癥）是一組以單核-巨噬細胞增生為共同特點的疾病。
疾病描述
郎格細胞組織細胞增生癥（lch）以前稱組織細胞增生癥x，是一組病因不明、臨床表現多樣、多發於小兒的疾病，男多於女。過去根據臨床主要表現將本癥分為三型：勒—雪病（ls）、韓—薛—柯病（hsc）和骨嗜酸細胞肉芽腫（egb）但各型之間臨床表現又可相互重疊而出現中間型。其共同的組織學特點是郎格罕細胞增生、浸潤、並伴有嗜酸細胞、單核—巨噬細胞和淋巴細胞等不同程度的增生，目前多認為它們是一組與免疫功能一幫有關的反應性增殖性疾病。國際組織細胞協會協作組（wghs）將郎格罕細胞組織細胞增生癥歸為組織細胞增生癥i類，以便與非郎格罕細胞組織細胞增生癥（Ⅱ類）及惡性之細胞病和急性單核細胞白血病（Ⅲ類）相區別。
癥狀體徵
由於受纍器官、部位積以及年齡不同而有較大差異。一般年齡愈小，病情愈重，隨年齡增長而病變愈局限，癥狀也愈輕，傳統上分型方法已不能滿足臨床需要，現根據有關資料分如下五型：
（一）勒—雪病
1、發病年齡
多在1歲以內發病，起病急，病情重，病變廣泛，可侵犯全身多個係統器官。
2、 發熱
熱型不規則，高預熱中毒癥狀不一致。
3、皮疹
出現較早，多分佈於軀幹、頭皮發際部，四肢較少，為紅色或棕黃色斑丘疹，繼而呈出血性，亦可呈濕疹樣、脂溢性皮疹，以後結痂，脫痂後留有白斑或色素沉着。各期皮疹可同時存在，常成批發生。
4、肝脾和淋巴結腫大
肝、脾中、重度大，脾大較為明顯，肝功能異常和黃疸，多有淋巴結腫大。
5、呼吸道癥狀
常有咳嗽、氣促、青紫、但肺部體徵不明顯可合併肥大泡沫或者自發性氣胸等。可有喘憋癥狀，甚至導致呼吸衰竭而死亡。
6、其他
有貧血、中耳炎、腹瀉和營養不良等。
（二） 韓—薛—柯病
1、發病年齡
多見於2—4歲，5歲後減少。起病緩慢，骨和軟組織器官均可損害。
2、骨質缺損
最早、最常見為顱骨缺損，病變開始為頭皮組織表面隆起，硬而有輕壓痛。病變蝕穿顱骨外板後腫物變軟，觸之有波動感，缺損邊緣銳利、分解清楚；此後腫物漸被吸收，局部凹陷，除顱骨外，可見下頜骨破壞，牙齒鬆動，脫落、齒槽膿腫等、骨盆、脊椎、肋骨、肩胛骨和乳突等異常受纍。
3、突眼
於眶骨破壞而表示為眼球凸出和眼瞼下垂，多為單側。
4、尿崩
垂體和下丘腦組織受浸潤所致，個別患兒可見蝶鞍破壞。
5、其他
有孤立、稀疏的黃色就診，呈黃色瘤狀，久病者可導致發育遲緩。
（三）骨嗜酸細胞肉芽腫
1、發病年齡
於各年齡組，多於4—7歲發病。
2、骨骼破壞
本型的主要表現多為單發病竈，常無軟組織和器官的損害，病變局部腫脹而微痛，無紅熱、有時可見病理性骨折，任何均可受纍，但以扁平骨較多見，顱骨最常見、其他有下頜骨、四肢骨、骨盆故和脊椎等，主椎骨受纍可出現脊髓壓迫癥狀。
3、其他
多發病竈者可伴有發熱、厭食、體重減輕等，偶有肺嗜酸細胞肉芽腫。
（四）混合型
多於1—2起病，其臨床表現相當於肋—雪氏病和韓—薛—柯氏聯合表現，主要為發熱、貧血、耳溢膿、肺部浸潤、肝脾腫大等。重者除有sl的典型皮疹和肺部改變外，同時又具有hsc的尿崩、突眼和質缺損，輕者可無皮疹或皮疹不典型，但多有骨骼破壞。
（五）單一器官損害型
各年齡組都有報道，可單獨發生於肺、肝、脾、淋巴結、皮膚等器官，而不伴其他器官損害。臨床表現取决於所社受纍及的器官和損害的程度。
病理生理
病變可衹限於單個器官或為孤立病竈，也可同時侵犯多個器官、其中以肺、肝、淋巴結、骨骼、皮膚、垂體等處病變最為顯著。原有組織結構因出血、壞死而遭到破壞，統一病變器官同時出現增生、纖維化或壞死等不同階段的病竈，屍檢材料觀察統一病人的不同器官，或統一器官的不同部位，其組織學改變不同，顯微鏡下除組織細胞外，還可見到嗜酸細胞、巨噬細胞、淋巴細胞、多核巨細胞和充脂性組織細胞（即泡沫細胞）等，但不見分化極差的惡性組織細胞。病變久者可見大量充脂性組織細胞和嗜酸細胞，形成肉芽腫，各種病理改變中，郎格罕細胞（lc）增生最具特徵性。lc表達cd1，直徑12μm，胞核不規則，有核裂或分葉，核仁明顯，胞漿不規則，電鏡下胞漿內含分散的呈網球拍狀或棒狀的細胞器，稱為bribeck顆粒。
診斷檢查
【輔助檢查】
1、血液學檢查
ls患者常呈不同程度的貧血，白細胞數正常、減少或增多，血小板數正常或減少。hsc血象改變較ls少而輕，egb多無血象變化，10％—15％患者骨髓可見組織細胞增多，偶見巨核細胞減少。
2、x綫檢查
對診斷很有幫助，不少病例係由x綫檢查最先發現。
（1）胸部：肺部是最易受纍的器官之一。典型改變為肺野透亮度減低呈毛玻璃狀，兩肺彌散的網狀或網點狀陰影，或在網點狀基礎上有局限或彌散的顆粒陰影，須與粟粒性結核鑒別。嚴重者可見彌散性小囊腫、肺氣腫、氣胸、縱隔氣腫或皮下氣腫等，嬰幼兒常見胸腺腫大。
（2）骨骼：病變部位呈蟲蝕樣改變至巨大缺損，為溶骨性鑿穿樣損害，形狀不規則，呈圓或橢圓形。脊椎多表現為錐體破壞偶見椎旁膿腫。下頜骨浸潤時牙槽硬板及支持骨破壞，出現漂浮齒徵象。
3、病理檢查
皮疹壓片和病竈活檢發現lc是確診的重要依據，皮疹壓片法檢查操作簡便，病人痛痛苦小，陽性率高。可作皮疹、淋巴結、齒齦和腫物的活檢或病竈局部穿刺物或颳出物的病理檢查。有條件時應作電鏡檢查，病理切片發現cd3/s—100、cd1a、cd40/cd40和趨化因子ccr6及其配體ccl20/mip3α表達增加。
4、其他
α—d甘露糖酶試驗陽性，花生凝集素結合試驗陽性。
【診斷】
凡原因不明的發熱、皮疹、貧血、耳溢膿，反復肺部感染、肝、脾、淋巴結腫大，眼球凸出、尿崩、顱骨缺損，頭部腫物等均應疑及本病。診斷需臨床、x綫和病理三方面結合。病理檢查是本病診斷最可靠的依據，尤其是電鏡下找到birbeck顆粒的lc，結合臨床即可確診。1987年國傢組織細胞協會協作組訂出了病理診斷標準如下：
1、初診
壓片、皮膚活檢、淋巴結、腫物穿刺或手術標本發現組織細胞浸潤。
2、診斷
初診的基礎上，且具下述4項指標的2項或2項以上：①atp酶陽性；②cd31/100陽性表達，③α—d趕路糖酶陽性，④花生疑集素結合試驗陽性。
3、確診
電鏡在病變細胞內發現birbeck顆粒和/或cdia抗原陽性。1987年lavin和osband根據影響預後的三大因素，即發病年齡、受纍器官數目及有無功能損害將本病分為4級，對指導治療、判斷預後有較大的意義。
本病預計後面與發病年齡、受纍器官多少、器官功能損害及出期治療反應有關。年齡愈小、受纍器官愈多預後愈差，年齡＞5歲，單純骨損害者多可自愈，肺、肝、脾、骨髓等受侵犯且對初期治療反應差者預後差，皮膚、骨骼受侵犯時預後較好，痊愈病兒中少數可有尿崩、智力低下、發育遲緩、頜骨發育不良等後遺癥。
治療方案
由於本病變成多樣，輕重懸殊，治療方案應根據臨床分型和分級而定。
1、藥物治療
近年來，由於化學藥物等綜合治療措施進展，本病，尤其是重癥患者的預後大為改觀，由於本病不是惡性細胞浸潤，目前多不主張強化療方案，以避免嚴重的毒副反應。
（1）化學治療
常用的藥物有潑尼鬆、長春新鹼、足葉乙甙（vp—16）、環磷酰胺等。up方案：潑尼鬆，每日40—60mg/m2，分次口服，長春新鹼每次1.5—2mg/m2，每周靜脈註射1次，一般用8—10周。vp方案可使多數Ⅰ級或Ⅱ級患者獲得緩解。vcp方案為上述方案加環磷酰胺（ctx）：vp同上，ctx每日200mg/m2，靜脈滴註，每周1次，共6—8周。此後可用6—mp和mtx無維持，或定期用原方案。總療程根據病情而定，輕者半年、重者可長達2年，近年來主張采用足葉乙甙150mg/m2靜脈滴註，或300mg/m2，口服，連用3天，每3—4周為1療程，共用6個月，該要對其他化療藥物耐藥者效果明顯。
（2）免疫治療
病情嚴重的Ⅲ—Ⅳ級病兒童，在化療的同時，可加用胸腺肽1—2mg/次，肌肉註射，隔日1次，亦可試用α—感染素和環孢菌素a，對於減少化療的毒副作反應，改善免疫功能有一定作用。
（3）其他
對於單純骨損害者，可試用吲哚美辛（indomethacin），每日1—2.5mg/kg，平均療程6周，有一定的療效。尿崩癥可用鞣酸加壓素或去氨加壓素（ddavp）治療。
2、放射治療
小劑量（4—6gy）局部照射可控製局限性損害，也適於病變廣泛或病變部位不能手術者。
3、手術治療
局部egb可手術颳除。＜5歲者可采用手術加化療，或單用化療。
4、其他
控製感染，加強支持治療。 |
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