健康 > 郎格細胞組織細胞增生癥
  疾病概述
  格細胞組織細胞增生癥(兒童時期組織細胞增生癥)是一組以單核-巨噬細胞增生為共同特點的疾病。
  疾病描述
  郎格細胞組織細胞增生癥(lch)以前稱組織細胞增生癥x,是一組病因不明、臨床表現多樣、多發於小兒的疾病,男多於女。過去根據臨床主要表現將本癥分為三型:勒—雪病(ls)、韓—薛—柯病(hsc)和骨嗜酸細胞肉芽腫(egb)但各型之間臨床表現又可相互重疊而出現中間型。其共同的組織學特點是郎格罕細胞增生、浸潤、並伴有嗜酸細胞、單核—巨噬細胞和淋巴細胞等不同程度的增生,目前多認為它們是一組與免疫功能一幫有關的反應性增殖性疾病。國際組織細胞協會協作組(wghs)將郎格罕細胞組織細胞增生癥歸為組織細胞增生癥i類,以便與非郎格罕細胞組織細胞增生癥(Ⅱ類)及惡性之細胞病和急性單核細胞白血病(Ⅲ類)相區別。
  癥狀體徵
  由於受纍器官、部位積以及年齡不同而有較大差異。一般年齡愈小,病情愈重,隨年齡增長而病變愈局限,癥狀也愈輕,傳統上分型方法已不能滿足臨床需要,現根據有關資料分如下五型:
  (一)勒—雪病
  1、發病年齡
  多在1歲以內發病,起病急,病情重,病變廣泛,可侵犯全身多個係統器官。
  2、 發熱
  熱型不規則,高預熱中毒癥狀不一致。
  3、皮疹
  出現較早,多分佈於軀幹、頭皮發際部,四肢較少,為紅色或棕黃色斑丘疹,繼而呈出血性,亦可呈濕疹樣、脂溢性皮疹,以後結痂,脫痂後留有白斑或色素沉着。各期皮疹可同時存在,常成批發生。
  4、肝脾和淋巴結腫大
  肝、脾中、重度大,脾大較為明顯,肝功能異常和黃疸,多有淋巴結腫大。
  5、呼吸道癥狀
  常有咳嗽、氣促、青紫、但肺部體徵不明顯可合併肥大泡沫或者自發性氣胸等。可有喘憋癥狀,甚至導致呼吸衰竭而死亡。
  6、其他
  有貧血、中耳炎、腹瀉和營養不良等。
  (二) 韓—薛—柯病
  1、發病年齡
  多見於2—4歲,5歲後減少。起病緩慢,骨和軟組織器官均可損害。
  2、骨質缺損
  最早、最常見為顱骨缺損,病變開始為頭皮組織表面隆起,硬而有輕壓痛。病變蝕穿顱骨外板後腫物變軟,觸之有波動感,缺損邊緣銳利、分解清楚;此後腫物漸被吸收,局部凹陷,除顱骨外,可見下頜骨破壞,牙齒鬆動,脫落、齒槽膿腫等、骨盆、脊椎、肋骨、肩胛骨和乳突等異常受纍。
  3、突眼
  於眶骨破壞而表示為眼球凸出和眼瞼下垂,多為單側。
  4、尿崩
  垂體和下丘腦組織受浸潤所致,個別患兒可見蝶鞍破壞。
  5、其他
  有孤立、稀疏的黃色就診,呈黃色瘤狀,久病者可導致發育遲緩。
  (三)骨嗜酸細胞肉芽腫
  1、發病年齡
  於各年齡組,多於4—7歲發病。
  2、骨骼破壞
  本型的主要表現多為單發病竈,常無軟組織和器官的損害,病變局部腫脹而微痛,無紅熱、有時可見病理性骨折,任何均可受纍,但以扁平骨較多見,顱骨最常見、其他有下頜骨、四肢骨、骨盆故和脊椎等,主椎骨受纍可出現脊髓壓迫癥狀。
  3、其他
  多發病竈者可伴有發熱、厭食、體重減輕等,偶有肺嗜酸細胞肉芽腫。
  (四)混合型
  多於1—2起病,其臨床表現相當於肋—雪氏病和韓—薛—柯氏聯合表現,主要為發熱、貧血、耳溢膿、肺部浸潤、肝脾腫大等。重者除有sl的典型皮疹和肺部改變外,同時又具有hsc的尿崩、突眼和質缺損,輕者可無皮疹或皮疹不典型,但多有骨骼破壞。
  (五)單一器官損害型
  各年齡組都有報道,可單獨發生於肺、肝、脾、淋巴結、皮膚等器官,而不伴其他器官損害。臨床表現取决於所社受纍及的器官和損害的程度。
  病理生理
  病變可衹限於單個器官或為孤立病竈,也可同時侵犯多個器官、其中以肺、肝、淋巴結、骨骼、皮膚、垂體等處病變最為顯著。原有組織結構因出血、壞死而遭到破壞,統一病變器官同時出現增生、纖維化或壞死等不同階段的病竈,屍檢材料觀察統一病人的不同器官,或統一器官的不同部位,其組織學改變不同,顯微鏡下除組織細胞外,還可見到嗜酸細胞、巨噬細胞、淋巴細胞、多核巨細胞和充脂性組織細胞(即泡沫細胞)等,但不見分化極差的惡性組織細胞。病變久者可見大量充脂性組織細胞和嗜酸細胞,形成肉芽腫,各種病理改變中,郎格罕細胞(lc)增生最具特徵性。lc表達cd1,直徑12μm,胞核不規則,有核裂或分葉,核仁明顯,胞漿不規則,電鏡下胞漿內含分散的呈網球拍狀或棒狀的細胞器,稱為bribeck顆粒。
  診斷檢查
  【輔助檢查】
  1、血液學檢查
  ls患者常呈不同程度的貧血,白細胞數正常、減少或增多,血小板數正常或減少。hsc血象改變較ls少而輕,egb多無血象變化,10%—15%患者骨髓可見組織細胞增多,偶見巨核細胞減少。
  2、x綫檢查
  對診斷很有幫助,不少病例係由x綫檢查最先發現。
  (1)胸部:肺部是最易受纍的器官之一。典型改變為肺野透亮度減低呈毛玻璃狀,兩肺彌散的網狀或網點狀陰影,或在網點狀基礎上有局限或彌散的顆粒陰影,須與粟粒性結核鑒別。嚴重者可見彌散性小囊腫、肺氣腫、氣胸、縱隔氣腫或皮下氣腫等,嬰幼兒常見胸腺腫大。
  (2)骨骼:病變部位呈蟲蝕樣改變至巨大缺損,為溶骨性鑿穿樣損害,形狀不規則,呈圓或橢圓形。脊椎多表現為錐體破壞偶見椎旁膿腫。下頜骨浸潤時牙槽硬板及支持骨破壞,出現漂浮齒徵象。
  3、病理檢查
  皮疹壓片和病竈活檢發現lc是確診的重要依據,皮疹壓片法檢查操作簡便,病人痛痛苦小,陽性率高。可作皮疹、淋巴結、齒齦和腫物的活檢或病竈局部穿刺物或颳出物的病理檢查。有條件時應作電鏡檢查,病理切片發現cd3/s—100、cd1a、cd40/cd40和趨化因子ccr6及其配體ccl20/mip3α表達增加。
  4、其他
  α—d甘露糖酶試驗陽性,花生凝集素結合試驗陽性。
  【診斷】
  凡原因不明的發熱、皮疹、貧血、耳溢膿,反復肺部感染、肝、脾、淋巴結腫大,眼球凸出、尿崩、顱骨缺損,頭部腫物等均應疑及本病。診斷需臨床、x綫和病理三方面結合。病理檢查是本病診斷最可靠的依據,尤其是電鏡下找到birbeck顆粒的lc,結合臨床即可確診。1987年國傢組織細胞協會協作組訂出了病理診斷標準如下:
  1、初診
  壓片、皮膚活檢、淋巴結、腫物穿刺或手術標本發現組織細胞浸潤。
  2、診斷
  初診的基礎上,且具下述4項指標的2項或2項以上:①atp酶陽性;②cd31/100陽性表達,③α—d趕路糖酶陽性,④花生疑集素結合試驗陽性。
  3、確診
  電鏡在病變細胞內發現birbeck顆粒和/或cdia抗原陽性。1987年lavin和osband根據影響預後的三大因素,即發病年齡、受纍器官數目及有無功能損害將本病分為4級,對指導治療、判斷預後有較大的意義。
  本病預計後面與發病年齡、受纍器官多少、器官功能損害及出期治療反應有關。年齡愈小、受纍器官愈多預後愈差,年齡>5歲,單純骨損害者多可自愈,肺、肝、脾、骨髓等受侵犯且對初期治療反應差者預後差,皮膚、骨骼受侵犯時預後較好,痊愈病兒中少數可有尿崩、智力低下、發育遲緩、頜骨發育不良等後遺癥。
  治療方案
  由於本病變成多樣,輕重懸殊,治療方案應根據臨床分型和分級而定。
  1、藥物治療
  近年來,由於化學藥物等綜合治療措施進展,本病,尤其是重癥患者的預後大為改觀,由於本病不是惡性細胞浸潤,目前多不主張強化療方案,以避免嚴重的毒副反應。
  (1)化學治療
  常用的藥物有潑尼鬆、長春新鹼、足葉乙甙(vp—16)、環磷酰胺等。up方案:潑尼鬆,每日40—60mg/m2,分次口服,長春新鹼每次1.5—2mg/m2,每周靜脈註射1次,一般用8—10周。vp方案可使多數Ⅰ級或Ⅱ級患者獲得緩解。vcp方案為上述方案加環磷酰胺(ctx):vp同上,ctx每日200mg/m2,靜脈滴註,每周1次,共6—8周。此後可用6—mp和mtx無維持,或定期用原方案。總療程根據病情而定,輕者半年、重者可長達2年,近年來主張采用足葉乙甙150mg/m2靜脈滴註,或300mg/m2,口服,連用3天,每3—4周為1療程,共用6個月,該要對其他化療藥物耐藥者效果明顯。
  (2)免疫治療
  病情嚴重的Ⅲ—Ⅳ級病兒童,在化療的同時,可加用胸腺肽1—2mg/次,肌肉註射,隔日1次,亦可試用α—感染素和環孢菌素a,對於減少化療的毒副作反應,改善免疫功能有一定作用。
  (3)其他
  對於單純骨損害者,可試用吲哚美辛(indomethacin),每日1—2.5mg/kg,平均療程6周,有一定的療效。尿崩癥可用鞣酸加壓素或去氨加壓素(ddavp)治療。
  2、放射治療
  小劑量(4—6gy)局部照射可控製局限性損害,也適於病變廣泛或病變部位不能手術者。
  3、手術治療
  局部egb可手術颳除。<5歲者可采用手術加化療,或單用化療。
  4、其他
  控製感染,加強支持治療。