疾病名稱：
軟骨粘液樣纖維瘤
疾病編碼：
歸屬係統：
惡性腫瘤
藥療方案：
一、抗腫瘤藥物分類及常用藥物簡介
(一)烷化劑 烷化劑具有良好的抗癌活性。它能同腫瘤細胞中的核酸,蛋白質及肽的親核區域作用,以烷基取代親核基團的氫原子。烷化的主要作用部位在DNA。烷化劑能産生很強的緻畸、緻癌、緻突變作用.
常用的烷化劑藥物有:氮芥(chlormethine,HN2),苯丁酸氮芥（chlorambucil,瘤可寧),甘磷酰芥(glyciphosphoramide，M25),環磷酰胺(cyclophosphamide,CTX),甲酰溶肉瘤素(N-formyl sarcolysin,N-甲),美法侖(melphalan,米爾法蘭，L-PAM),異環磷酰胺(ifosfamide,IFO),卡莫司汀(carmaustine,BCNU,卡氮芥),洛莫司汀(1omustine,CCNU,環己亞硝脲),司莫司汀(semustine,Me-CCNU,甲環亞硝鍶),消卡芥(nitrocaphane,AT-1258，消瘤芥)，六甲嘧胺(hexamethylmelamine,HMM)，噻替哌(thiotepa TSPA)，白消安(busulfan,BUS,馬利蘭)等。
1．環磷酰胺(CTX) 本品是氮芥與磷酰胺基結合的化合物,體外無活性.進入機體後,先在肝內經微粒體酶活化變成有活性的作用型,因此肝功能不全者療效差,本藥抗癌譜廣,化療指數高,與其他烷化劑和抗代謝藥無交叉抗藥性,是聯合化療的重要組成藥。水溶液不穩定,配成溶液後存放不得超過2～3小時,並應在32℃以下避光保存。CTX用法:口服:100mg/(m2?d),一次服,靜註400～600mg/(m2?wk),總量一般8.0剋為一療程。
2．卡氮芥(BCNU),環己亞硝脲(CCNU)等亞硝鍶類化合物對DNA産生烷化和氨甲酰化反應,類細胞毒作用,引起DNA斷裂或交聯。該類藥脂溶性強,容易通過血腦屏障,腦脊液濃度約為血濃度的50％,常用於治療腦腫瘤或預防腦轉移病例.該藥易存於骨髓脂肪組織中,對骨髓有延遲毒性,白細胞/血小板常在用藥後3～5周達最低值,應特別註意.對惡性淋巴瘤,胃腸道腫瘤,肺癌等有效。BCNU用法:常用劑量為100mg/(m2?d),連用2～3天,或200mg/m2一次,每6～8周一次.本品用生理????水或5％葡萄糖液200毫升靜脈滴註。 3．異環磷酰胺(IFO) 是環磷酰胺的同分異構體,體外實驗及動物實驗治療提示,異環磷酰胺比環磷酰胺具有較高的治療活性及較低的毒性。由於其泌尿係統毒性曾限製了它的使用；自合成了尿路保護劑美司鈉(mesna)以後已經廣泛用於臨床。在臨床上對肺癌,淋巴瘤,肉瘤及其他腫瘤均有良好療效。用法：單藥IFO 2.5mg/m2溶於林格氏液(或N.S)500～1000ml中,靜滴3～4小時,每日一次,連續5天,配Mesna400mg溶於N.S.2～4ml中,在給IFO的同時及之後的第4、8小時小壺中衝入。主要毒副反應為骨髓抑製,還有一定的神經毒性如頭暈、嗜睡、失眠、失定嚮力等。
(二)抗代謝物 這是一類天然代謝物的結構相似物,但不具有正常代謝物的功能,從而抑製機體內一些活性物質(主要是核酸和蛋白質)的合成和利用,抑製細胞生長。抗代謝物的作用機製各不相同,但均係作用於細胞增殖周期中某一特定時相,故屬細胞周期特異性抗癌藥。
1．抗葉酸抗代謝物 葉酸是體內重要的中間代謝物,其合成或利用受阻,將影響嘌呤胸腺嘧啶及某些氨基酸的合成。常用藥有甲氨蝶呤(methotrexate MTX)。TX是一種二氫葉酸還原酶抑製劑,阻止二氫葉酸轉化為四氫葉酸,從而導致DNA,RNA及蛋白質的合成受阻。此外,還原型葉酸(四氫葉酸,甲酰四氫葉酸)是四氫葉酸的類似物,進人體內以後可轉為亞甲基四氫葉酸,它們可以從旁路越過MTX所阻斷的代謝途徑,使受MTX損傷的細胞得到解救,提高機體耐受性。還原型葉酸解救術,在成骨肉瘤等的大劑量MTX 8～12g/m2靜脈點滴,治療後24小時用四氫葉酸鈣方法已解救,得到廣泛應用,後者用量是10～15mg/m2,靜脈註射或肌註每六小時一次連用10～12次治療。MTX主要用於小兒急性淋巴細胞性白血病的維持治療；對惡性淋巴瘤,乳腺癌,膀骯癌等也有一定療效。常見的毒副作用為胃腸道毒性和骨髓抑製,大劑量可致腎毒性,可采用鹼化尿液的方法預防。
2．嘧啶類抗代謝物 嘧啶鹼基,包括脲嘧啶,胸腺嘧啶和胞嘧啶,都是合成DNA和RNA的重要前體。某些嘧啶的結構類似物,可幹擾正常代謝途徑,殺滅腫瘤細胞,常用的有氟脲嘧啶(fluorouracil,5-Fu),替加氟(tegafur,FT-207,喃氟啶),脫氧氟脲甙 (doxifluridine,氟鐵竜)等。
(1)5-Fu:通過尿嘧啶轉運係統進入細胞後,經激活才能幹擾核酸代謝,産生細胞毒作用.連續靜滴給藥,其代謝速度更快,毒性降低,並因維持恆定的血濃度而增強抗癌活性,該藥有較廣的抗瘤譜,主要用於胃腸道腫瘤,乳腺癌,頭頸部腫瘤及卵巢癌等.5-Fu用法:500mg/(m2?d)×5或每周l～2次,總重可達5～7剋。
(2)脫氧氟脲甙：通過體內嘧啶核苷磷酸化酶作用轉化為5-Fu，由於腫瘤細胞內嘧啶核苷磷酸化酶水平較高，在腫瘤組織中可獲得更高的5-Fu濃度，因此具有選擇性抗腫瘤效果，用法0.8～1.2g/d，分3～4次口服，連服四周為一療程。
(3)喃氟啶(FT-207)：是氟脲嘧啶的衍生物，需要經體內肝微粒體藥晦活化成5-Fu而發揮抗腫瘤活性，口服吸收良好，用量0.8～1.0g/d，分3～4次服。
3．嘌呤類抗代謝物具有對抗嘌呤代謝的作用，能阻斷次黃嘌呤轉變為腺嘌呤核苷酸及鳥嘌呤核苷酸，因而妨礙核苷酸的生物合成。常用的有6-琉嘌呤(mercaptop-urine 6-MP)，6-硫鳥嘌呤(6-thioguanine 6-TG)。6-MP起效慢，主要用於急性淋巴細胞白血病的維持治療，大劑量6-MP可治療絨毛癌。6-TG對各種類型急性白血病均有較好的療效。6-MP用法：白血病成人150mg/(m2?d)，連用10～14天，小兒75mg/(m2?d)連用7天，必須根據血象改變調整劑量。絨毛膜上皮癌，6.0～6.5mg/(kg?d)分兩次服，連用10天。
4．胞苷類抗代謝物有阿糖胞苷(cytarabine Ara-C)，環胞苷(cyclocytidine CCY,Cyclo-C)，臨床用於治療急性粒細胞性白血病，急性淋巴細胞性白血病及惡性淋巴瘤。Ara-C用法：100～200mg/(m2?d)，分兩次肌註或靜註，連用7天。
(三)抗腫瘤抗生素 抗腫瘤抗生素是由微生物産生的具有抗腫瘤活性的化學物質，在腫瘤化療中占據重要地位。抗腫瘤抗生素的作用機製各異，主要作用於遺傳信息傳遞的不同環節甚至生物大分子本身。從而抑製DNARNA和蛋白質的生物合成。該類藥大多為周期非特異性抗腫瘤藥。常用的有放綫菌素D(dactinolmycin,ACD,又稱更生黴素),絲裂黴素(mitomycin MMC),光輝黴素(miramycin MTH),阿黴素(ADM),柔紅黴素(DRN),阿剋拉黴素(ACM—A),米托蒽醌(MTZ)等。
1．阿黴素(adriamycin，doxorubicin ADM)與柔紅黴素(daunorubicin DRN) 作用機製主要是使藥物與DNA形成牢固的復合物,從而破壞DNA的模板功能,繼而抑製DNA和RNA的合成,ADM和DRN都是細胞周期非特異性藥物,該藥主要在肝髒代謝經膽汁排出,代謝産物脫氧配基可能與心髒毒性有關。主要毒副作用為心髒毒性和骨髓抑製,消化道反應和脫發等。ADM用法：靜脈給藥：單用40～60mg/m2,聯合用藥20～30mg/m2每三周一次,或20mg/(m2?wk),總劑量不宜超過450～550mg/m2。
表阿黴素(epirubicin，EPI)是ADM的立體異構體,實驗表明當表阿黴素采取與阿黴素相近的給藥劑量和給藥方式時,其抗瘤譜也與阿黴素相近,但治療指數要高,對血液係統及心肌的毒性低於阿黴素。表阿黴素用法：單用劑量75～90mg/(m2?d)靜註,一次,或40～50mg／(m2?d)靜註,連續二天,三周後重複使用,纍積劑量不負超過900～1000mg/m2，如既往應用過ADM則總量應控製在800mg/m2以下。 吡柔比星(吡喃阿黴素THP-doxorubicin簡稱THP-ADM)：為一半合成蒽環類藥物,是在阿黴素的氨基糖部分第4位增加四氯吡喃基。臨床研究表明THP-ADM體內外抗瘤作用等同或優於ADM,而心肌毒性,消化道反應,脫發發生率均很低。THP用法35～50mg/m2靜註,3～4周後重複,或20mg/m2每周一次,每支THP加入10ml 5％葡萄糖註射液或註射用水溶解,不宜用生理????水作為溶劑。
以上藥物用於治療急性白血病，惡性淋巴瘤，亦用於各種實體瘤包括乳腺癌，膀胱癌，肺癌，卵巢癌等。
2．阿剋拉黴素A(aclacinomycin A，ACM，又稱安樂黴素) 為一種新的第2代蒽環類抗生素，主要抑製RNA合成，對Gl-S期和S-G2晚期細胞最敏感，抗瘤活性與柔紅黴素相當，略次於阿黴素，臨床應用於治療急性白血病，惡性淋巴瘤等.常用劑量為20mg靜滴7～10天.主要毒副作用為骨髓抑製，胃腸道反應，心髒毒性明顯低於阿黴素.
3．米托蒽醌(mitoxantrone MTZ)是全合成的化合物，但在結構上與恿酮類化合物接近，動物實驗證明米托恿酮的抗腫瘤活性優於ADM，其作用機製可能是嵌入DNA並與其結合而引起細胞損傷，該藥心髒毒性小，劑量限製性毒性為骨髓抑製.對晚期乳腺癌療效最好，對急性白血病，惡性淋巴瘤作用也明顯.常用劑量，單用14mg/m2，聯用10mg/m2，溶於生理????水或5％葡萄糖液中滴註，時間不少於30分鐘，每3～4周一次.對用過ADM的病人纍積劑量不宜超過100mg/m2。
4．博來黴素(b1eomycin BLM，又名爭光黴素)是糖膚類抗腫瘤抗生素的代表化合物，是含有13種組分的復合物，國産的同類化合物是平陽黴素(pingyangmycin)為單一組分A5.博來黴素的主要作用機製是引起DNA的單雙鏈斷裂，但不導致RNA鏈斷裂.為周期非特異性藥物.對骨髓及免疫功能影響較小，而對肺及皮膚毒性最大，本藥對鱗狀上皮癌(口腔，頭頸部，食管，陰莖，宮頸等)及淋巴瘤和睾丸癌等有效.用法：靜脈註射，用生理????水或5％葡萄糖液5～20ml溶解本品，作緩慢的靜脈註射，8mg一次，每日或每周一次.一個療程總劑為240mg.胸腔或腹腔註射30—60mg用50～100ml 註射用水溶解，通過吸引針或導管滴入胸腹腔.其主要副作用是可能引起肺炎樣病變和肺纖維化。
(四)抗腫瘤植物藥 以植物或中草藥為來源具有抗腫瘤作用的藥物歸入此類，常用的有長春鹼(vinblastine VLB，長春花鹼)，長春新鹼(vincristine，VCR)，長春地辛(vindesine VDS，西艾剋)，依托泊甙(etoposide，Vp-16 ，鬼臼乙叉甙)，替尼泊甙(teniposide，VM-26，威猛，鬼臼噻吩甙)，羥基喜樹鹼(hydroxycamptothecin，HCPT)，紫杉醇(taxol，泰素)等。
1．VDS 是長春花鹼的半合成衍生物，抗瘤譜廣，其作用機製及藥代動力學特點與其他長春生物鹼相似，本品的主要毒副作用為骨髓抑製，胃腸道反應，神經毒性，但血液學毒性較VLB輕，神經毒性較VCR輕。聯合化療常用劑量為2.5～3mg/m2，可作為治療非小細胞肺癌，乳腺癌及食管癌的一綫藥物，惡性淋巴瘤，卵巢癌，急性淋巴細胞性白血病的二綫藥物。
2．鬼臼乙叉甙(Vp-16)是一半合成的鬼臼毒的成類化合物，可與微管蛋白結合抑製其聚合，有抗有絲分裂作用，為細胞周期特異性藥物.試驗證明它與順鉑，阿黴素及長春酰胺有協同作用，可通過血腦屏障進入腦組織，其濃度為血漿濃度的10％。此藥可口服給藥，給藥劑量應為靜脈註射量的2～5倍，主要用於治療急性白血病，非霍奇金淋巴瘤，小細胞肺癌，其療效較好。對睾丸惡性腫瘤，絨癌，乳腺癌和卵巢癌也有效.靜脈用量為60～100mg/m2加生理????水靜滴，連用3～5天;主要毒副作用為骨髓抑製，消化道反應和脫發等。
3．鬼臼噻吩甙(VM～26，威猛)也是鬼臼毒的半合成衍生物。其臨床用途及毒性基本上與Vp-16相近，但藥代動力學上稍有差別，靜脈註射後在腦脊液中濃度還不到血漿濃度的1％，但在腦原發腫瘤和腦轉移瘤中可測得較高濃度，本品對DNA雙鏈的斷裂作用比Vp-16強5倍，單藥治療每個周期總劑量為300mg/m2，在3～5天期間給予，聯合用藥中應適當減量。
4．喜樹及喜樹鹼類化合物喜樹是我國特有植物，以其根皮及種子中提取的喜樹鹼(cgnptothecin)具有明顯抗腫瘤作用，對DNA拓樸異構酶I有明顯抑製作用，因而幹擾DNA的復製.羥基喜樹鹼(Hm)是活性最大的喜樹鹼衍生物。臨床用於治療原發性肝癌，胃癌及頭頸部腫瘤，常用量為6～8mg/m2靜註每日一次或10～20mg/m2靜註每周兩次，主要毒副作用為泌尿道刺激癥狀及胃腸道反應，骨髓抑製及脫發等，腎功能不全者禁用。
5．紫杉醇(taxol，泰素)是一種具有復雜的二萜類化學結構的新抗腫瘤藥，作用機製獨特，它不抑製微管蛋白的聚合,反而促進微管聚合。紫杉醇對順鉑抗藥的卵巢癌，晚期乳腺癌及黑色素瘤有突出的療效，對非小細胞肺癌也有明顯療效。用法，單用一般為135～200mg/m2用生理????水或5％葡萄糖液稀釋至濃度0.3～1.2mg/ml後靜滴3小時，聯合用藥為135～175mg/m2，3～4周重複.常見的毒副作用為粒細胞減少，心動過緩及脫發.過敏反應是該藥的主要毒性之一，臨床表現為I型過敏反應.用紫杉醇前12小時和6小時，用地塞米鬆20mg口服，苯海拉明50mg於紫杉醇給藥前半小時靜註，西米替丁300mg或雷尼替丁500mg於紫杉醇給藥前半小時靜註，均可預防或減輕過敏反應發生。
(五)激素類 與細胞毒素抗腫瘤藥物不同，激素不是直接殺傷腫瘤細胞，而是通過改變體內激素環境，對特定的腫瘤發揮抑製生長的作用。
1．雄激素類有丙酸睾丸酮，甲基睾丸酮，氟輕甲睾酮，苯丙酸諾竜。
2．抗雄激素類氟硝丁酰胺(flutamide，商品名緩退瘤)為強力非甾體抗雄激素類藥，可特異性地與前列腺上的激素受體結合，抑製二氫辜九酮與這些受體結合阻止其起作用。適用於治療前列腺癌，常用量為250mg，每日三次.不良反應有乳房增大血清轉氨酶可見升高，停藥常可恢復，偶見惡心、嘔吐，輕度腹瀉。
3．雌激素類有乙烯雌粉，雌二醇，炔雌醇等。
4．雌激素受體阻斷劑及抑製雌激素合成的藥物。
(1)三苯氧胺(tamoxifen，他莫昔芬，TAM)：為非舀體抗雌激素藥，可與細胞內雌激素受體(ER)結合，從而在靶組織中阻斷雌激素的作用，與受體形成的結合物在細胞核內減低拉酸合成，可減低乳癌等細胞的增殖及更新。常用量為20～40mg/d。不良反應有惡心嘔吐，偶見白細胞減少。
(2)氨基導眠能(aminoglutethimide，AG)：可阻止腎上腺皮質中4個係統(即孕激素，腎上腺皮質激素，雄激素及雌激素類)的合成，從而起到藥物腎上腺切除作用，主要用於晚期乳腺癌，尤其有骨轉移者，同時應補充適量的皮質激素。常用量為每次250mg，每日2次，兩周後改為每日3～4次.不良反應可引起嗜睡，眼球震顫，眩暈，共濟失調等神經癥狀。
5．孕酮類 乙酸羥甲孕酮(medroxyprogesterone acetate MPA甲孕酮)對腫瘤病人的惡病質，疼痛有一定的治療效果。在合用化療時對骨髓有一定的保護作用。主要用於乳腺癌，子宮內膜癌、腎癌及前列腺癌。治療劑量500mg每日二次，改善晚期腫瘤病人的惡液質為500mg，每天一次，不良反應與其他孕酮類藥物相似。
6．腎上腺皮質激素 潑尼鬆，地塞米鬆等激素抗腫瘤作用的精確方式尚不清楚。主要用於淋巴細胞性白血病，多發性骨髓瘤和惡性淋巴瘤以及作為抗腫瘤的輔助治療，如改善毒血癥狀，增進食欲，改善全身癥狀，減少腦轉移的腦水腫等。
(六)雜類 凡不屬於上述各類的藥物或抗腫瘤機製尚不明了的歸在其中。有L-門鼕酰胺酶L_asparaginase ASP)，丙卡巴阱(甲基苄肼procarbazine PCB，PCZ)，達卡巴嗪(氨烯咪胺，dacarbazine DTIC)，羥基脲(hydroxyurea，HU)，順鉑(順氯氨鉑cisplatinum diamine，DDP)和卡鉑(carboplatin CBP)等。
1．順氯氨鉑(DDP) 是一種無機化合物，以鉑原子為中心順式圍以氯和氫原子組成，是一種金屬絡合物.具有抗癌譜廣的特點，體內實驗結果表明能抑製哺乳動物細胞DNA，RNA和蛋白質的代謝。它和烷化劑，抗代謝類，植物類抗癌藥物合併使用有協同作用。廣泛用於臨床，為治療非精原細胞性睾丸腫瘤迄今最有效的藥物；對晚期卵巢癌、頭頸部鱗癌、肺癌、膀骯癌、前列腺癌等也有肯定療效。順鉑以腹腔或靜脈註射療效最好。常用量為20mg/m2，每日一次連用5天或100mg/m2一次，每3～4周重複.該藥的毒副作用為腎功能損傷，特別是對腎近麯小管的損傷是劑量限製性毒性，表現為血清尿素氮升高及肌酐清除率降低，胃腸反應最為多見，惡心及嘔吐的發生率接近100％。對造血機能可引起中等程度的抑製作用，還可引起高頻失聽，表現為耳鳴，耳痛，甚至緻全聾.在用順鉑40～75mg/m2前2～4小時便尿量至少保持100ml/小時，可降低毒性，若順鉑劑量更高，則需更強烈的水化，措施如下：
第一天：①5％葡萄糖????水1000ml+15％，氯化鉀10ml靜滴；②生理????水500ml靜滴；③生理????水200ml+順鉑100mg/m2靜滴；④20％甘露醇250ml靜滴(快速)；⑤10％葡萄糖液l000ml+15％氯化鉀10ml靜滴，速尿20mg靜註。
第二天：①10％葡萄糖液1000ml+15％氯化鉀10ml靜滴；②速尿20mg靜註；③5％葡萄糖????水1000ml靜滴。
第三天：①10％葡萄糖液l000ml+15％氯化鉀10ml靜滴；⑦5％葡萄糖????水1000ml靜滴。
2．卡鉑(carboplatin，CBP)為第二代鉑類化合物，其作用機製與順鉑相同，但對腎，耳和神經係統，消化道反應明顯較低。臨床應用不必水化，也較少引起嘔吐，但骨髓抑製較順鉑強，表現為血小板及白細胞減少，常用量為300mg/m2，靜滴每三周一次。
二、治療計劃與方法
(一)確定使用抗腫瘤藥物治療計劃 首先應根據患者的機能狀況，包括一般健康狀況，是否同時患有其他全身性疾病和患者的重要髒器的機能狀況，腫瘤病理類型，臨床分期和發展趨嚮；其次是確定治療目的是根治性，姑息性還是輔助化療；再者充分掌握使用藥物的作用原理及特點等來製定治療計劃，並對藥物劑量，給藥途徑，療程加以確定，即從患者，腫瘤，藥物三方面的具體情況以及它們的相互關係來製定其治療計劃。
（二)選用公認治療方案 目前臨床使用的化療方案甚多，最好選用經過臨床試驗和治療實踐，為多數學者所公認的治療方案，這些方案並非長期固定不變，因此醫務人員應註意新的研究動態，和治療期中患者的反應，隨時調整。
(三)聯合化療 在選用化療時，盡量使用多種藥物的聯合化療。聯合化療方案的組成，應考慮以下幾項原則：
1．構成聯合化療方案的各藥，應該是單獨使用證明對該種腫瘤有效者；
2．應盡量選擇幾種作用機製，作用時相不同的藥物組成聯合化療方案，以便更好地發揮協同作用； 3．應盡量選擇毒性類型不同的藥物聯合以免重複毒性相加；
4．最重要的是，所設計的聯合化療方案應嚴密經臨床試驗證明其使用價值者。
(四)選擇拾當給藥途徑為了提高療效，減輕毒副作用，註意給藥途徑的選擇，如采用胸，腹腔內給藥，動脈內灌註等方法，以提高腫瘤內藥物濃度，降低係統循環中的血濃度，又如5-Fu的靜脈滴註的療效比推註的好。 (五)給藥順序聯合用藥中，藥物給予的順序也是重要的，體外研究表明5-Fu→MTX方式可導致拮抗或失效.經MTX用藥後l～24小時再用5-Fu則可産生協同的抗癌效果。
(六)聯合化療療程的决定根據腫瘤和正常細胞動力學的知識以及臨床實踐經驗，認識到腫瘤發展的决慢與化療療程的長短有明顯的關係.常用的方法有：
1．短期連續療程體積倍增時間短的腫瘤如絨毛膜癌，急性淋巴細胞白血病，小細胞肺癌，又如一些倍增時間不太短的惡性淋巴腫瘤，均適於采用強力短期連續療程的化療，一般用藥時間7～14天為一療程，間隔2～3周後給予第二療程；共用六個療程。
2．長期間隔療程動物實驗發現，在一個增殖周期內反復應用2～3次化療，其療效明顯增強，如體積倍增時間長，發展緩慢的腫瘤，大部分實體瘤，如胃癌，結腸癌等可采用此種長療程方案，一般4～10天化療一次，治療4～6次為一療程，每次療程的間隔可以在一月以上。 |