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| 路易體癡呆 |
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| 神經內科 |
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| 路易體癡呆（dlb）是最近幾年纔被推薦作為一個癡呆類型的，dlb多見於老年人，偶見於年輕人，男性略多於女性。路易體癡呆的病因不明。 |
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dlb的典型病程為緩慢進展，經過數年後最終呈全面癡呆。早期，大部分病例的認知功能為顳頂葉型，表現為記憶、語言和視覺空間技能損害，與ad的表現相似。dlb認知功能波動性損害。大部分dlb病人都有真性視幻覺，幻覺形象往往鮮明生動。幻覺對象多為病人熟悉的人物或動物，這些視覺形象常常是活動的、會說話或發出聲音的，偶爾，幻覺形象有扭麯變形。有些dlb病人可出現肌陣攣、舞蹈樣動作等運動異常。dlb病人較多出現暈厥，可能與自主神經功能紊亂有關。
dlb的治療原則與其他癡呆相同，主要目的是提高認知功能，解除精神行為癥狀和改善社會生活能力。然而，dlb患者精神行為癥狀和錐體外係癥狀比較突出，往往成為治療的主要關註點。 |
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| 路易體癡呆是以波動性認知障礙、視幻覺和帕金森綜合徵為臨床特點，以路易小體為病理特徵的神經變性病。dlb由okazak（1961）首先描述，是僅次於alzheimer病第二位常見的癡呆病因，可能是一種異質性疾病，包括彌漫性路易體病和alzheimer病路易體型，臨床及病理表現重疊於帕金森與alzheimer病之間。 |
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1、本病多在老年期發病，中青年患者很少，主要表現進行性癡呆、錐體外係運動障礙及精神障礙等三組癥狀。特點是波動性認知功能減退，數周內甚至一日內可有較大變化，早期記憶障礙不明顯，出現失語、失用失認。帕金森綜合徵體徵多為肌強直和運動遲緩，震顫較輕，對左旋多巴治療反應差。認知障礙與帕金森病癥狀在一年內相繼出現具有診斷意義。精神癥狀以成形的視幻覺為特點，約80％的病人可出現，內容生動完整，常為靜物、人和動物圖象、病人堅信不移，可有妄想、譫妄等。
2、可出現肌陣攣、肌張力障礙、吞咽障礙、睡眠障礙和自主神經功能紊亂等，如經常跌倒、暈厥，甚至短暫性意識喪失。 |
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| 病因及發病機製不清。已發現dlb和帕金森病lewy小體是α－突觸核蛋白（α－synuclein）由可溶性變為不溶性異常聚集而成，影響α－突觸核蛋白表達和代謝的因素可能與dlb發病有關，dlb通常很少有傢族遺傳傾嚮。實驗證實，dlb患者乙酰膽鹼轉移酶（chat）顯著降低，多巴胺神經原丟失和lewy小體導致神經元死亡，殼核5－ht和去甲腎上腺素水平顯著下降，dlb的膽鹼能及單胺能神經遞質損傷可能與認知障礙和錐體外係運動障礙有關。 |
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| 約1/4的老年性癡呆患者屍檢發現，大腦皮質和腦幹內神經元胞質有lewy小體，為直徑3－25μm嗜伊紅圓形包涵體，緻密顆粒雜亂排列構成1－10nm核心。電鏡顯示嗜鋨顆粒混有蠃旋管或雙蠃旋絲。lewy小體分佈於腦幹黑質、藍斑、迷走神經背核、meynert基底核和下丘腦核等單胺神經元，含大量泛素、α－突觸核蛋白、補體蛋白、微絲、微管等，但無tau蛋白和類澱粉蛋白。與腦幹的經典lewy小體不同，大腦皮質lewy小體無明顯緻密顆粒核心，核心周圍纖維排列不規則，稱為蒼白體，可能是lewy小體前身。皮質lewy小體主要分佈在大腦邊緣係統、杏仁核及旁海馬區等。在所有lewy小體相關性癡呆，大腦皮質萎縮不明顯，可見輕度額葉萎縮，中腦黑質色素細胞丟失，通常無老年斑和神經纖維纏結，但也可不同程度地出現；alzheimer病路易體型可見明顯顳葉中部萎縮，有類澱粉老年斑和神經原纖維纏結；tau蛋白肯體染色有助於區別兩類不同的病理改變。 |
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（一）診斷：
1、dlb臨床診斷必備條件：包括進行性認知功能減退，影響社會及工作能力；具有以下3項中2項：
（1）波動性認知功能障礙，註意力和警覺障礙波動最明顯；
（2）反復發作的視幻覺；
（3）同時或之後發生帕金森綜合徵。
2、支持dlb診斷條件：
（1）反復跌倒；
（2）暈厥；
（3）短暫意識喪失；
（4）對神經安定劑敏感；
（5）其他形式的幻覺。
3、不支持dlb診斷條件：提示腦卒中的局竈性神經係統體徵或影像學證據，或其他可能導致類似臨床癥狀的軀體疾病。
4、mri冠狀掃描，dlb顳葉萎縮不明顯，ad顳葉內側萎縮，有助於鑒別。dlb早期腦電圖多正常，少數背景波幅降低，可見2－4hz周期性放電、顳葉α波減少和短暫性慢波。睡眠腦電圖出現快速眼動期異常對診斷有一定價值。
（二）鑒別診斷：
1、alzheimer病：為進行性認知功能減退，常因遺忘、虛構使幻覺描述含糊不清；與dlb波動性認知障礙，視幻覺具體生動不同，mri可鑒別。
2、帕金森病可出現癡呆，藥物治療可産生視幻覺，酷似dlb，但帕金森病癡呆晚期出現，運動障礙癥狀用多巴類治療有效；dlb認知障礙早期出現並有波動，運動障礙表現強直、少動，很少出現靜止性震顫。
3、cjd：以癡呆和錐體外係癥狀為特徵，病情進展較快，錐體外係體徵多樣，可見肌陣攣和癲癇發作，典型腦電圖反復出現約每秒1次三相尖波有助於前診斷。病人預後較差，病程5－10年，病人多死於並發癥。 |
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| 目前dlb無特效療法，患者可能對抗膽鹼酯酶藥如他剋林和多奈哌齊反應良好，可能改善認知功能及行為障礙。帕金森綜合徵對癥治療易加重譫妄和幻覺，應從小劑量開始。dlb對安定劑及抗精神病藥的最體副作用特別敏感，出現嗜睡、昏迷，是區別於其他類型癡呆的特點，宜不用或慎用。新型抗精神病藥如維思通、奧氮平對視幻覺效果較好。抑鬱癥狀可用選擇性5－ht再攝取抑製劑如氟西汀、西酞普蘭等。 |
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| 路易體癡呆患者對抗精神病藥副作用非常敏感，臨床上應避免使用。 |
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