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| 婦女受孕後胚胎發育異常，在子宮內形成許多大小不一的葡萄狀透明水泡，稱為"葡萄胎"。葡萄胎分良性和惡性兩種。前者又稱"水泡狀胎塊"◇者指病竈侵入子宮肌層，甚至轉移至肺﹑陰道等處，發展成為絨毛膜細胞癌。 |
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| 婦女受孕後胚胎發育異常，在子宮內形成許多大小不一的葡萄狀透明水泡，稱為“葡萄胎”。葡萄胎分良性和惡性兩種。前者又稱“水泡狀胎塊”。後者指病竈侵入子宮肌層，甚至轉移至肺、陰道等處，發展成為絨毛膜細胞癌。 |
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【概述】
為絨毛基質微血管消失，從而絨毛基質積液，形成大小不等泡，形似葡萄，故稱為葡萄胎（hydatidiform mole）。有完全性懷部分性之分，大多數為完全性葡萄胎。臨床診斷葡萄胎皆係指完全性葡萄胎而言；部分葡萄胎伴有胎盤組織或/及胎兒者，則冠以部分性葡萄胎。在自然流産的組織中發現40％病人有一定的水泡樣變性，但不診斷為葡萄胎。
【分類】
葡萄胎分為兩類：①完全性葡萄胎：胎盤絨毛全部受纍，無胎兒及其附屬物，宮腔內充滿水泡；②部分性葡萄胎：僅部分胎盤絨毛發生水泡狀變性，宮腔內尚有存活或已死的胚胎。
【病理】
肉眼觀：葡萄樣水泡，大小不一，水泡壁薄，透明，內含粘性液體，水泡問充滿血液及凝血塊。由於滋養細胞生産大量絨毛膜促性腺激素（hcg）刺激卵巢形成黃素囊腫，囊腫表面光滑，色黃，壁薄，切面多房，囊液清亮。
組織特點：①滋養細胞呈不同程度的增生：②絨毛問質水腫：③絨毛問質中血管消失。
【診斷】
臨床表現有閉經，多數在閉經二三個月時或個別更遲些時，出現陰道流血。血可多可少，呈間斷性，多數情況下子宮大於停經月份也是可能的。子宮達四五個月妊娠大小時，不僅孕婦感覺不到胎動，觸不到胎塊，也聽不到胎心。仔細檢查陰道流血中，如發現有水泡狀胎塊，則可確診。
b超腹部掃描可見子宮內可能有大小不等的暗區，係宮腔內積血所致。還能發現胎，即除有雪花光片外，還可能有胎兒及/或胎盤影像。b超儀診斷無任何創傷，確診率高，實為確診葡萄胎的有力措施。
hcg測定：hcg的準確定量試驗為診斷及隨訪葡萄胎的重要檢驗。hcg在正常妊娠開始時量少，而在孕8～10周時達高峰，隨後逐漸下降。孕周（100天）後，hcg明顯下降。在雙（多）胎妊娠時，hcg量也較單胎為高。在葡萄胎hcg量遠較正常值為高，且持續為高水平。在正常非孕婦女血清hcg量＜75miu/ml，β-hcg＜20miu/ml。正常妊娠婦女血清高峰值中位數在10萬miu/ml以下，最高值達21萬miu/ml，而葡萄胎患者血清hcg值遠高於20萬miu/ml。故給合臨床和b超，單項hcg高值，可確定葡萄胎的診斷。如做階段性隨診定量檢查hcg，在孕14周後hcg值仍為高值，則診斷可更為明確。
葡萄排除8周以上，經仔細颳宮證實宮腔內無殘餘葡萄胎，無黃素化囊腫存在，血清hcg仍維持在1000miu/ml以上或還上升，以後增色證實發生惡性變。hcg值在1000miu/ml以下而又有黃素化囊腫存在時，尚需仔細檢查有無轉移病變存在，或有可能由於卵巢黃素化囊腫所致，仍應緊密隨訪。如黃素囊腫消退，伴隨hcg下降，則按良性葡萄胎繼續隨訪。
近年來對各種形式的hcg分子結構及其意義的認識有了很大發展。cole等指出，在正常妊娠和滋養細胞病人血中，至少有7種具有hcg免疫活性的分子。其為①天然hcg；②缺刻hcg（β44-45、β47-48或β48-49位的肽聯結缺失）；③酸性hcg；④β天然遊離β亞基；⑤缺刻遊離β亞基；⑥β核心片斷和⑦血清β核心片斷——蛋白復合物。已發現口中滋養細胞疾患者，hcg及其有關分子的量與質均有異常。kardana等報告，由遊離β亞基專一的免疫測定結果顯示，在正常妊娠、葡萄胎和絨癌中，遊離β亞基占總β亞基（hcg+遊離β0之比例分別為1.3%,0.2%和25%。不同hcg的臨床應用正在深入研究中。
免疫（羊紅細胞凝集抑製試驗等）測定法正常妊娠晨尿測hcg，最高濃度一般在16萬iu/l以下，偶爾可達64萬iu/l。診斷葡萄胎一般在50萬～60萬iu/l之間，且持續不下降。
目前很少用x綫技術診斷葡萄胎。
【治療措施】
一、清宮因葡萄胎隨時有大出血可能，故診斷確定後，應及時清除子宮內容物，一般采用吸宮術。在內容物吸出的過程中，子宮體逐漸縮小，變硬。吸出物中雖含血量較多，但大部為宮腔原有積血，故患者脈搏、血壓一般變動不大。不少人主張如子宮超過臍，應施行經腹剖宮取葡萄胎，認為這樣可在直視下徹底清除，並能較好地止血。但在實踐中，即使子宮脹大至七八個月妊娠大者，應用吸宮術亦能順利清除。如需要切除子宮，可在吸宮後立即進行。剖宮取葡萄胎反緻鬍使葡萄胎種植、轉移可能。無吸宮設備者，可在擴張宮頸後，鉗夾葡萄胎。
第一次清宮不必過於追求完全，以致損傷較軟的宮壁。可於1周左右，再做第二次颳宮術。
往往患者經過清宮治療，仍有子宮出血而就診者，可根據當時情況處理。疑為葡萄胎不全流産（吸颳不全或有新的水泡狀物産生），可慎重進行全面颳宮，如仍出血者，應考慮病變侵入宮壁，詳見惡性葡萄胎及絨癌。
葡萄胎自然流産者亦應清宮。清宮時是否靜脈滴註子宮收縮劑，有不同的看法。反對用者認為宮縮劑促使子宮強烈收縮可迫使葡萄胎絨毛大量進入血循環中，造成栓塞或葡萄絨毛大量進入血循環中，造成栓塞或轉移。因此，在手術過程中，如子宮收縮良好，即不必常規應用宮縮劑，衹有在出血較多而子宮收縮不良時應用。
二、子宮切除年齡在40歲以上，或經産婦子宮長大較速者，應勸告切除子宮，年輕的可考慮保留卵巢。子宮大於5個月妊娠者在切除之先，應經陰道清除宮腔內大部分水泡狀胎塊，以利手術處理。
三、輸血貧血較重者應給予少量多次緩慢輸血，並嚴密觀察病人有無活動出血，待情況改善到一定程度後再施行清宮術。遇有活動出血時，應在清宮的同時，予以輸血。
四、糾正電解質紊亂長期流血、食欲不振者往往有脫水、電解質紊亂，應檢查糾正。
五、控製感染子宮長期出血，或經過反復不潔操作者，容易引起感染，表現為局部（子宮或附件）感染或敗血癥。應予足量抗炎藥物；並積極糾正貧血和電解質紊亂。
六、化療對良性葡萄胎是否予以預防性化療，目前尚無一致意見。據文獻報道，葡萄胎做預防性化療後其惡變率與對照組無大區別，或雖有些降低，但無足夠病例經統計學處理證實有益。有不少學者試圖從臨床和病理檢查找出一些惡變的高危因素，以便預測葡萄胎惡變。其為：①年齡有感於40；②子宮明顯大於停經月份；③尿hcg免疫試驗有感於107iu/l；④病人有咯血史；⑤病理組織檢查增生程度已不列入易惡變的參數。故清宮組織dna和rna的fcm測定是預測惡變很好的客觀指標。這樣指導葡萄胎預防性用藥針對性強。
【臨床表現】
一、閉經因葡萄係發生於孕卵的滋養層，故多有2～3個月或更長時間閉經。
二、陰道流血為嚴重癥狀，是葡萄胎自然流産的表現。一般開始於閉經的2～3個月，多為斷續性少量出血，但其間可有反復多次大流血，如仔細檢查，有時可在出血中發現水泡狀物。陰道流血顯然來自子宮，除自陰道流出外，部分蓄積於子宮內；也可能一時完全蓄積於子宮內，從而閉經時間延長。
三、子宮增大多數患者的子宮大於相應的停經月份的妊娠子宮，不少患者即因觸及下腹包塊（脹大子宮或黃素囊腫）而來就診，但也有少數子宮和停經月份符合甚或小於停經月份者。可能有兩種情況：①為絨毛水泡退變呈萎縮狀，停止發展，形成稽留性葡萄胎；②部分水泡狀胎塊已排出，使子宮體縮小，形成葡萄胎不全流産。
四、腹痛由於子宮迅速增大而脹痛，或宮內出血，刺激子宮收縮而疼痛，可輕可重。
五、妊娠中毒癥狀約半數患者在停經後可出現嚴重嘔吐，較晚時可出現高血壓、浮腫及蛋白尿。
六、無胎兒可及閉經8周前後，b超監測，未發現有胎囊、胎心及胎兒。孕周、甚至18周仍不感有胎動，聽不到胎心。b超掃描顯示雪片樣影像而無胎兒影像。
七、卵巢黃素化囊腫往往在部分患者出現卵巢黃素化囊腫，可經雙合診發現或更易經b超檢查發現。
八、咯血部分患者可能有咯血或痰帶血絲，醫生應主動詢問有無此癥狀。
九、貧血和感染反復出血而未及時治療，必然導致貧血髣其相關癥狀，個別甚至可因出血而死亡。反復出血容易招致感染，如陰道操作不潔或在流血期間性交，更易促使感染發生。感染可局限於子宮及附件，可導致敗血癥。
【並發癥】
一、大出血葡萄胎如未及時診斷、處理，可發生反復出血，宮腔積血，造成失血，也可在自然排出時有可能發生大流血。在已經貧血的基礎上，可發生出血性休剋，甚至死亡。故葡萄胎應做為急癥處理，短期延誤就有可能造成更多的失血，危害病人。
二、葡萄胎不全流産自然流産或吸宮流産後，可能有殘存水泡狀胎塊。葡萄胎病人入院前不長時間自然流産者，能承受清宮手術者，應立即清宮。排出時間長者，有感染徵象者，應用抗生互控製數日後進行清宮。
三、葡萄胎栓塞水泡狀胎塊可隨血運轉移或遊走至身體其他部位，最常見的是肺和陰道，並可在局部形成出血竈。小量栓子或未經嚴密檢查，有可能自行消退。於佩良等報告，1例因用催産素引産而引起葡萄胎廣泛性肺轉移，發生肺小動脈痊攣綜合徵，死於肺水腫，心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同於惡性腫瘤轉移，能被自身免疫抑製而消失。林巧稚、蘇應寬皆有報道。目前發現後仍以實行化療為好。
四、惡變成為侵蝕性葡萄胎或絨癌。惡變率約為10%～20%。詳後。
五、卵巢黃素化囊腫蒂扭轉多發生在葡萄胎排出後。發生蒂扭轉時，應立即手術切除扭轉的子宮附件。
【輔助檢查】
b超腹部掃描可見子宮內可能有大小不等的暗區，係宮腔內積血所致。還能發現胎，即除有雪花光片外，還可能有胎兒及/或胎盤影象。b超儀診斷無任何創傷，確診率高，實為確診葡萄胎的有力措施。
hcg測定：hcg的準確定量試驗為診斷及隨訪葡萄胎的重要檢驗。hcg在正常妊娠開始時量少，而在孕8～10周時達高峰，隨後逐漸下降。孕周（100天）後，hcg明顯下降。在雙（多）胎妊娠時，hcg量也較單胎為高。在葡萄胎hcg量遠較正常值為高，且持續為高水平。在正常非孕婦女血清hcg量＜75miu/ml，β-hcg＜20miu/ml。正常妊娠婦女血清高峰值中位數在10萬miu/ml以下，最高值達21萬miu/ml，而葡萄胎患者血清hcg值遠高於20萬miu/ml。故給合臨床和b超，單項hcg高值，可確定葡萄胎的診斷。如做階段性隨診定量檢查hcg，在孕14周後hcg值仍為高值，則診斷可更為明確。
葡萄排除8周以上，經仔細颳宮證實宮腔內無殘餘葡萄胎，無黃素化囊腫存在，血清hcg仍維持在1000miu/ml以上或還上升，以後增色證實發生惡性變。hcg值在1000miu/ml以下而又有黃素化囊腫存在時，尚需仔細檢查有無轉移病變存在，或有可能由於卵巢黃素化囊腫所致，仍應緊密隨訪。如黃素囊腫消退，伴隨hcg下降，則按良性葡萄胎繼續隨訪。
【鑒別診斷】
一、流産葡萄胎患者雖亦常表現流産現象，但其子宮往往大於同期的妊娠；且妊娠試驗陽性，滴定度較高，故不難鑒別。但葡萄胎患者的子宮亦有不特別增大者或當其早期，則往往易與先兆流産混淆。然陽性妊娠試驗滴定度在葡萄胎終較高於先兆流産。b超檢查即可分辨。
二、羊水過多癥多發生在妊娠晚季期，急性羊水過多癥或可發生在妊娠中季期，可出現呼吸睏難，無陰道流血。而葡萄胎鮮有呼吸睏難，但有反復陰道流血。b超檢查可各自查出自己的特徵，不難鑒別。
三、子宮體肌瘤全並妊娠子宮肌瘤在孕前查出者，不難鑒別。肌瘤合併妊娠一般無陰道流血。雙合診時有可能查到肌瘤存在宮體某部分。b超檢查可以鑒別。
四、雙胎妊娠單卵雙胎並有羊水過多及先兆流産時壞蛋葡萄胎鑒別最為睏難。不但臨床表現二者極相似，妊娠試驗滴定度亦高於正常，常導致誤診。雙胎妊娠一般無陰道流血，而葡萄胎常有，超聲檢查可確診。
【復診】
所有葡萄胎患者，皆應囑告定期隨診，最好長期與醫院取得聯繫，更重要是在2內定期復查，目的在於早期發現惡變，但有時也可能有殘存的水泡狀胎塊。應勸告患者至少在2年內采取有效避孕措施。最初半年應每月復查一次。如發生不規則陰道流血、咯血、頭痛或其他不適時，應立即到醫院檢查。
復查時除詢問月經是否正常外，還應註意有無上述癥狀。檢查時應註意子宮是否復理良好，陰道、外陰有無紫藍色結節，胸透（最好胸部拍片）有陰影存在。
妊娠試驗在隨診中非常重要。葡萄胎完全清除後，約60%以上患者30天內妊娠試驗轉陰性。超過40天仍為陽性者，應高度懷疑惡變或仍殘存水泡狀胎塊。
妊娠試驗已轉陰，復診中又轉陽者，如非妊娠，應高度懷疑惡變。如原尿陽性，稀釋試驗已轉陰性，復診中稀釋試驗又轉陽性，尤其是稀釋度增高者，亦應高度懷疑惡變。 |
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| 為絨毛基質微血管消失，從而絨毛基質積液，形成大小不等泡，形似葡萄，故稱為葡萄胎（hydatidiform mole）。有完全性及部分性之分，大多數為完全性葡萄胎。臨床診斷葡萄胎皆係指完全性葡萄胎而言；部分葡萄胎伴有胎盤組織或/及胎兒者，則冠以部分性葡萄胎。在自然流産的組織中發現40％病人有一定的水泡樣變性，但不診斷為葡萄胎。 |
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葡萄胎分為兩類：①完全性葡萄胎：胎盤絨毛全部受纍，無胎兒及其附屬物，宮腔內充滿水泡；②部分性葡萄胎：僅部分胎盤絨毛發生水泡狀變性，宮腔內尚有存活或已死的胚胎。
以上分類，是過去數十年來的分類方法。過去，部分性葡萄胎又稱為“過渡性水泡狀胎塊”。很多人都認為，部分性葡萄胎，是正常組織發展成為完全性葡萄胎的中間一個過程的體現。實際上，近年，利用科學，對組織進行了遺傳學的評估和基因分析等技術後，發現兩者之間其實並不存在“過渡”，而是兩種不同的疾病。
1.完全性葡萄胎：是一種有滋養細胞增生的發生異常的胎盤。並且一般不會出現胎兒或者胚胎。
2.部分性葡萄胎：是有大絨毛和小絨毛組成，這些絨毛具有扇貝形（又稱海岸形）的特點，伴有滋養細胞包涵體，部分可有輕度的滋養細胞增生。並且可有有胎兒或者胚胎的出現。
診斷區別
在這裏就簡單的說說區別，下面診斷區別裏面，我就不另外進行修改了。
1，胚胎或者胎兒的出現，不是兩者區別的重點，但是可以參考。
完全性葡萄胎一般沒有胚胎或者胎兒出現。
部分性葡萄胎一般可以見到胚胎或胎兒。
2，滋養細胞的增生。（病理學上的診斷主要依據之一）
完全性葡萄胎裏面，可以看到比較嚴重的滋養細胞增生。並且，這些增生面積比較大，多數都是圍繞整個囊泡而增生。
部分性葡萄胎裏面，看到的滋養細胞增生的相對少，就算有，也是比較輕微，而且面積不大，通常也就囊泡的一角，或者其中部分區域有增生現象。
3，外形。
過去診斷葡萄胎，我們都習慣看那些變性水腫過的絨毛（也就是囊泡）。其實診斷完全性葡萄胎和部分性葡萄胎，這種絨毛還是起到重要診斷作用的。
完全性葡萄胎的囊泡比較圓，外層多數圍這滋養細胞的增生。
部分性葡萄胎的囊泡層扇貝形（有些人叫海岸形，波浪形，鋸齒形，多角形。。。），外層一般沒有，或者少有滋養細胞的增生。並且，多數這種囊泡和完全性的對比能發現，部分性的囊泡周邊，有些類似仙人掌那樣，上面有些小刺。
還有其他的診斷依據就不一一說明了。因為使用到這些診斷依據的，衹有病理醫生，對其他醫生和常人來說，沒有什麽意義。衹是在這裏強調一下:原來對完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的分類其實是有錯誤的。 |
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肉眼觀：葡萄樣水泡，大小不一，水泡壁薄，透明，內含粘性液體，水泡問充滿血液及凝血塊。由於滋養細胞生産大量絨毛膜促性腺激素（HCG）刺激卵巢形成黃素囊腫，囊腫表面光滑，色黃，壁薄，切面多房，囊液清亮。
組織特點：①滋養細胞呈不同程度的增生：②絨毛問質水腫：③絨毛間質中胎源性血管消失。
卵巢黃素化囊腫：由於滋養細胞顯著增生，産生大量絨毛膜促性腺激素，刺激卵巢的卵泡內膜細胞，使發生黃素化囊腫。完全性葡萄胎其發生率為30%~50%，常雙側生長，大小不等，小者需在鏡下分辨，大者直徑可達20cm或更大，其表面光滑、壁薄、色黃，內含清亮液體，切面多房。部分性葡萄胎一般不伴有黃素化囊腫。
【機製】
細胞遺傳學研究表明,多數部分性葡萄胎為雙雄性來源,多一套父係染色體。大部分PHM起源於2個精子與一個卵子受精。偶有PHM可能來源於單個卵子與二倍體精子受精。PHM核型為69XXX,69XXY,69XYY。完全性葡萄胎一般為二倍體,根據基因起源可分為兩組染色體均來自父親的父係來源的完全性葡萄胎(androgeneticCHM,AnCHM)及兩組染色體分別來自父親和母親的雙親來源的完全性葡萄胎(biparentalcomplementhydatidiformmole,BiCHM),父係來源的完全性葡萄胎中75%～80%是由一個精子(23,X)與一個空卵受精後核內DNA自身復製形成,核型為46,XX,另有20%～25%父係來源的完全性葡萄胎的核型為46XY,它是由一個空卵與兩個精子同時受精而成。雖然完全性葡萄胎染色體成分均為父源性,但其胞漿中綫粒體DNA卻是母源性的。BiCHM代表HM的一種獨特類型,約占完全性葡萄胎的20%,常與傢族性復發性葡萄胎相關。在這些傢族中兩個或兩個以上的個體並發重複性葡萄胎妊娠。受纍傢族成員易患葡萄胎妊娠的遺傳方式提示屬於常染色體隱性遺傳,同一患者與不同的性伴侶婚後再患葡萄胎的事實,提示這些婦女可能具有遺傳缺陷影響卵子的功能。BiCHM少見,除傢族發病外,一些重複HM的散發婦女最近也證實是BiCHM,這些婦女可能代表着相同發病情況的個體。BiCHM攜帶有父親和母親染色體基因組,BiCHM與AnCHM基因起源不同卻具有相同的的組織病理特徵,表達形式一致。葡萄胎存在多種受精形式,形成不同的遺傳學類型,確切的發病機製至今未明。不同遺傳背景的HM有不同的妊娠結局和預後,因此區分不同遺傳背景的葡萄胎,明確HM的發生機製,對HM進行準確的診斷以指導臨床治療十分重要。 |
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臨床表現有閉經，多數在閉經二三個月時或個別更遲些時，出現陰道流血。血可多可少，呈間斷性，多數情況下子宮大於停經月份也是可能的。子宮達四五個月妊娠大小時，不僅孕婦感覺不到胎動，觸不到胎塊，也聽不到胎心。仔細檢查陰道流血中，如發現有水泡狀胎塊，則可確診。
B超腹部掃描可見子宮內可能有大小不等的暗區，係宮腔內積血所致。還能發現胎，即除有雪花光片外，還可能有胎兒及/或胎盤影像。B超儀診斷無任何創傷，確診率高，實為確診葡萄胎的有力措施。
hCG測定：hCG的準確定量試驗為診斷及隨訪葡萄胎的重要檢驗。hCG在正常妊娠開始時量少，而在孕8～10周時達高峰，隨後逐漸下降。孕周（100天）後，hCG明顯下降。在雙（多）胎妊娠時，hCG量也較單胎為高。在葡萄胎hCG量遠較正常值為高，且持續為高水平。在正常非孕婦女血清hCG量＜75mIU/ml，β-hCG＜20mIU/ml。正常妊娠婦女血清高峰值中位數在10萬mIU/ml以下，最高值達21萬mIU/ml，而葡萄胎患者血清hCG值遠高於20萬mIU/ml。故給合臨床和B超，單項hCG高值，可確定葡萄胎的診斷。如做階段性隨診定量檢查hCG，在孕14周後hCG值仍為高值，則診斷可更為明確。
葡萄排除8周以上，經仔細颳宮證實宮腔內無殘餘葡萄胎，無黃素化囊腫存在，血清hCG仍維持在1000mIU/ml以上或還上升，以後增色證實發生惡性變。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黃素化囊腫存在時，尚需仔細檢查有無轉移病變存在，或有可能由於卵巢黃素化囊腫所致，仍應緊密隨訪。如黃素囊腫消退，伴隨hCG下降，則按良性葡萄胎繼續隨訪。
近年來對各種形式的hCG分子結構及其意義的認識有了很大發展。Cole等指出，在正常妊娠和滋養細胞病人血中，至少有7種具有hCG免疫活性的分子。其為①天然hCG；②缺刻hCG（β44-45、β47-48或β48-49位的肽聯結缺失）；③酸性hCG；④β天然遊離β亞基；⑤缺刻遊離β亞基；⑥β核心片斷和⑦血清β核心片斷——蛋白復合物。已發現口中滋養細胞疾患者，hCG及其有關分子的量與質均有異常。Kardana等報告，由遊離β亞基專一的免疫測定結果顯示，在正常妊娠、葡萄胎和絨癌中，遊離β亞基占總β亞基（hCG+遊離β0之比例分別為1.3%,0.2%和25%。不同hCG的臨床應用正在深入研究中。
免疫（羊紅細胞凝集抑製試驗等）測定法正常妊娠晨尿測hCG，最高濃度一般在16萬IU/L以下，偶爾可達64萬IU/L。診斷葡萄胎一般在50萬～60萬IU/L之間，且持續不下降。
目前很少用X綫技術診斷葡萄胎。 |
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一、清宮 因葡萄胎隨時有大出血可能，故診斷確定後，應及時清除子宮內容物，一般采用吸宮術。在內容物吸出的過程中，子宮體逐漸縮小，變硬。吸出物中雖含血量較多，但大部為宮腔原有積血，故患者脈搏、血壓一般變動不大。不少人主張如子宮超過臍，應施行經腹剖宮取葡萄胎，認為這樣可在直視下徹底清除，並能較好地止血。但在實踐中，即使子宮脹大至七八個月妊娠大者，應用吸宮術亦能順利清除。如需要切除子宮，可在吸宮後立即進行。剖宮取葡萄胎反緻鬍使葡萄胎種植、轉移可能。無吸宮設備者，可在擴張宮頸後，鉗夾葡萄胎。
第一次清宮不必過於追求完全，以致損傷較軟的宮壁。可於1周左右，再做第二次颳宮術。
往往患者經過清宮治療，仍有子宮出血而就診者，可根據當時情況處理。疑為葡萄胎不全流産（吸颳不全或有新的水泡狀物産生），可慎重進行全面颳宮，如仍出血者，應考慮病變侵入宮壁，詳見惡性葡萄胎及絨癌。
葡萄胎自然流産者亦應清宮。清宮時是否靜脈滴註子宮收縮劑，有不同的看法。反對用者認為宮縮劑促使子宮強烈收縮可迫使葡萄胎絨毛大量進入血循環中，造成栓塞或葡萄絨毛大量進入血循環中，造成栓塞或轉移。因此，在手術過程中，如子宮收縮良好，即不必常規應用宮縮劑，衹有在出血較多而子宮收縮不良時應用。
二、子宮切除 年齡在40歲以上，或經産婦子宮長大較速者，應勸告切除子宮，年輕的可考慮保留卵巢。子宮大於5個月妊娠者在切除之先，應經陰道清除宮腔內大部分水泡狀胎塊，以利手術處理。
三、輸血 貧血較重者應給予少量多次緩慢輸血，並嚴密觀察病人有無活動出血，待情況改善到一定程度後再施行清宮術。遇有活動出血時，應在清宮的同時，予以輸血。
四、糾正電解質紊亂 長期流血、食欲不振者往往有脫水、電解質紊亂，應檢查糾正。
五、控製感染 子宮長期出血，或經過反復不潔操作者，容易引起感染，表現為局部（子宮或附件）感染或敗血癥。應予足量抗炎藥物；並積極糾正貧血和電解質紊亂。
六、化療 對良性葡萄胎是否予以預防性化療，目前尚無一致意見。據文獻報道，葡萄胎做預防性化療後其惡變率與對照組無大區別，或雖有些降低，但無足夠病例經統計學處理證實有益。有不少學者試圖從臨床和病理檢查找出一些惡變的高危因素，以便預測葡萄胎惡變。其為：①年齡有感於40；②子宮明顯大於停經月份；③尿hCG免疫試驗有感於107IU/L；④病人有咯血史；⑤病理組織檢查增生程度已不列入易惡變的參數。故清宮組織DNA和RNA的FCM測定是預測惡變很好的客觀指標。這樣指導葡萄胎預防性用藥針對性強。 |
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一、閉經 因葡萄係發生於孕卵的滋養層，故多有2～3個月或更長時間閉經。
二、陰道流血 為嚴重癥狀，是葡萄胎自然流産的表現。一般開始於閉經的2～3個月，多為斷續性少量出血，但其間可有反復多次大流血，如仔細檢查，有時可在出血中發現水泡狀物。陰道流血顯然來自子宮，除自陰道流出外，部分蓄積於子宮內；也可能一時完全蓄積於子宮內，從而閉經時間延長。
三、子宮增大 多數患者的子宮大於相應的停經月份的妊娠子宮，不少患者即因觸及下腹包塊（脹大子宮或黃素囊腫）而來就診，但也有少數子宮和停經月份符合甚或小於停經月份者。可能有兩種情況：①為絨毛水泡退變呈萎縮狀，停止發展，形成稽留性葡萄胎；②部分水泡狀胎塊已排出，使子宮體縮小，形成葡萄胎不全流産。
四、腹痛 由於子宮迅速增大而脹痛，或宮內出血，刺激子宮收縮而疼痛，可輕可重。
五、妊娠中毒癥狀 約半數患者在停經後可出現嚴重嘔吐，較晚時可出現高血壓、浮腫及蛋白尿。
六、無胎兒可及 閉經8周前後，B超監測，未發現有胎囊、胎心及胎兒。孕周、甚至18周仍不感有胎動，聽不到胎心。B超掃描顯示雪片樣影像而無胎兒影像。
七、卵巢黃素化囊腫 往往在部分患者出現卵巢黃素化囊腫，可經雙合診發現或更易經B超檢查發現。
八、咯血 部分患者可能有咯血或痰帶血絲，醫生應主動詢問有無此癥狀。
九、貧血和感染 反復出血而未及時治療，必然導致貧血髣其相關癥狀，個別甚至可因出血而死亡。反復出血容易招致感染，如陰道操作不潔或在流血期間性交，更易促使感染發生。感染可局限於子宮及附件，可導致敗血癥。 |
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一、大出血 葡萄胎如未及時診斷、處理，可發生反復出血，宮腔積血，造成失血，也可在自然排出時有可能發生大流血。在已經貧血的基礎上，可發生出血性休剋，甚至死亡。故葡萄胎應做為急癥處理，短期延誤就有可能造成更多的失血，危害病人。
二、葡萄胎不全流産 自然流産或吸宮流産後，可能有殘存水泡狀胎塊。葡萄胎病人入院前不長時間自然流産者，能承受清宮手術者，應立即清宮。排出時間長者，有感染徵象者，應用抗生互控製數日後進行清宮。
三、葡萄胎栓塞 水泡狀胎塊可隨血運轉移或遊走至身體其他部位，最常見的是肺和陰道，並可在局部形成出血竈。小量栓子或未經嚴密檢查，有可能自行消退。於佩良等報告，1例因用催産素引産而引起葡萄胎廣泛性肺轉移，發生肺小動脈痊攣綜合徵，死於肺水腫，心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同於惡性腫瘤轉移，能被自身免疫抑製而消失。林巧稚、蘇應寬皆有報道。目前發現後仍以實行化療為好。
四、惡變 成為侵蝕性葡萄胎或絨癌。惡變率約為10%～20%。詳後。
五、卵巢黃素化囊腫蒂扭轉 多發生在葡萄胎排出後。發生蒂扭轉時，應立即手術切除扭轉的子宮附件。 |
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B超腹部掃描可見子宮內可能有大小不等的暗區，係宮腔內積血所致。還能發現胎，即除有雪花光片外，還可能有胎兒及/或胎盤影象。B超儀診斷無任何創傷，確診率高，實為確診葡萄胎的有力措施。
hCG測定：hCG的準確定量試驗為診斷及隨訪葡萄胎的重要檢驗。hCG在正常妊娠開始時量少，而在孕8～10周時達高峰，隨後逐漸下降。孕周（100天）後，hCG明顯下降。在雙（多）胎妊娠時，hCG量也較單胎為高。在葡萄胎hCG量遠較正常值為高，且持續為高水平。在正常非孕婦女血清hCG量＜75mIU/ml，β-hCG＜20mIU/ml。正常妊娠婦女血清高峰值中位數在10萬mIU/ml以下，最高值達21萬mIU/ml，而葡萄胎患者血清hCG值遠高於20萬mIU/ml。故給合臨床和B超，單項hCG高值，可確定葡萄胎的診斷。如做階段性隨診定量檢查hCG，在孕14周後hCG值仍為高值，則診斷可更為明確。
葡萄排除8周以上，經仔細颳宮證實宮腔內無殘餘葡萄胎，無黃素化囊腫存在，血清hCG仍維持在1000mIU/ml以上或還上升，以後增色證實發生惡性變。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黃素化囊腫存在時，尚需仔細檢查有無轉移病變存在，或有可能由於卵巢黃素化囊腫所致，仍應緊密隨訪。如黃素囊腫消退，伴隨hCG下降，則按良性葡萄胎繼續隨訪。 |
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一、流産 葡萄胎患者雖亦常表現流産現象，但其子宮往往大於同期的妊娠；且妊娠試驗陽性，滴定度較高，故不難鑒別。但葡萄胎患者的子宮亦有不特別增大者或當其早期，則往往易與先兆流産混淆。然陽性妊娠試驗滴定度在葡萄胎終較高於先兆流産。B超檢查即可分辨。
二、羊水過多癥 多發生在妊娠晚季期，急性羊水過多癥或可發生在妊娠中季期，可出現呼吸睏難，無陰道流血。而葡萄胎鮮有呼吸睏難，但有反復陰道流血。B超檢查可各自查出自己的特徵，不難鑒別。
三、子宮體肌瘤全並妊娠 子宮肌瘤在孕前查出者，不難鑒別。肌瘤合併妊娠一般無陰道流血。雙合診時有可能查到肌瘤存在宮體某部分。B超檢查可以鑒別。
四、雙胎妊娠 單卵雙胎並有羊水過多及先兆流産時壞蛋葡萄胎鑒別最為睏難。不但臨床表現二者極相似，妊娠試驗滴定度亦高於正常，常導致誤診。雙胎妊娠一般無陰道流血，而葡萄胎常有，超聲檢查可確診。 |
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所有葡萄胎患者，皆應囑告定期隨診，最好長期與醫院取得聯繫，更重要是在2內定期復查，目的在於早期發現惡變，但有時也可能有殘存的水泡狀胎塊。應勸告患者至少在2年內采取有效避孕措施。最初半年應每月復查一次。如發生不規則陰道流血、咯血、頭痛或其他不適時，應立即到醫院檢查。
復查時除詢問月經是否正常外，還應註意有無上述癥狀。檢查時應註意子宮是否復理良好，陰道、外陰有無紫藍色結節，胸透（最好胸部拍片）有陰影存在。
妊娠試驗在隨診中非常重要。葡萄胎完全清除後，約60%以上患者30天內妊娠試驗轉陰性。超過40天仍為陽性者，應高度懷疑惡變或仍殘存水泡狀胎塊。
妊娠試驗已轉陰，復診中又轉陽者，如非妊娠，應高度懷疑惡變。如原尿陽性，稀釋試驗已轉陰性，復診中稀釋試驗又轉陽性，尤其是稀釋度增高者，亦應高度懷疑惡變。 |
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所有葡萄胎患者皆應囑告定期隨診，最好長期與醫院取得聯繫，更重要是在2內定期復查目的在於早期發現惡變，但有時也可能有殘存的水泡狀胎塊。應勸告患者至少在2年內采取有效避孕措施最初半年應每月復查一次。如發生不規則陰道流血、咯血頭痛或其他不適時，應立即到醫院檢查。
復查時除詢問月經是否正常外還應註意有無上述癥狀。檢查時應註意子宮是否復理良好，陰道外陰有無紫藍色結節，胸透（最好胸部拍片）有陰影存在。
妊娠試驗在隨診中非常重要葡萄胎完全清除後，約60%以上患者30天內妊娠試驗轉陰性。超過40天仍為陽性者應高度懷疑惡變或仍殘存水泡狀胎塊。
妊娠試驗已轉陰復診中又轉陽者，如非妊娠，應高度懷疑惡變如原尿陽性，稀釋試驗已轉陰性，復診中稀釋試驗又轉陽性尤其是稀釋度增高者，亦應高度懷疑惡變。
葡萄胎術後須防惡變
葡萄胎是一種因妊娠引起的疾病。正常妊娠子宮腔內應是胎兒與胎盤，而葡萄胎患者的子宮內卻沒有胎兒與胎盤，而是充滿了無數大小不等的水泡狀組織，因這些水泡纍成串，酷似葡萄而得名。絶大多數的葡萄胎是良性的，治療主要是通過颳宮術，清除宮腔內物。一些葡萄胎患者經颳宮治療後，便以為一切已經過去，可以高枕無憂了。若有這種想法是很危險的，因為大約有10%~20%的患者術後有可能發生惡性變。
葡萄胎易惡變易轉移
葡萄胎惡性變的結果有兩種：侵蝕性葡萄胎(又稱惡性葡萄胎)與絨毛膜癌，兩者的臨床表現和治療相似，衹是絨毛膜癌的惡性程度更高，更容易發生遠處轉移，且轉移的發生既早又廣泛。葡萄胎患者颳宮術後半個月中，陰道出血多可停止。若颳宮術後數月又出現不規則陰道出血，量多少不定，或颳宮術後半個多月陰道仍有出血，持續不止，在排除葡萄胎殘留後，應懷疑惡性變的可能。颳宮術後1~2個月，婦科檢查發現子宮仍未恢復正常大小，或子宮旁邊有包塊，且伴有腹痛者，應及時作血絨毛膜促性腺激素(HCG)和B超檢查，以明確有無發生惡性變。
葡萄胎惡變後容易轉移，最常見的轉移器官為肺，其次為陰道，腦轉移又次之。肺轉移者主要癥狀為咳嗽、血痰、咯血及胸痛等。胸部X綫攝片是最簡便易行的診斷方法，可在胸片上發現小結節狀陰影；稍晚，癥竈可呈棉絮狀陰道轉移者，陰道壁上可發現紫藍色隆起的結節，轉移結節一旦破潰可發生大出血。腦轉移多繼發於肺轉移後，是致死的主要原因。早期瘤檢階段多表現為一過性的失誤、失明等癥狀；以後進入腦瘤期，可出現頭痛、嘔吐、偏癱及昏迷等癥狀，若未能及時控製病情，顱內壓持續升高，可引起腦疝而死亡。
颳宮術後的隨訪要堅持2年
葡萄胎颳宮治療後需隨訪的原因有：一是因葡萄胎術後發生惡性變的機會較大，二是一旦發生惡性變後，容易通過血液循環嚮遠處轉移，常常子宮病變的癥狀尚未出現，卻已有遠處器官的轉移了。因此，葡萄胎颳宮術後定期隨訪，對早期發現惡變，及時接受治療，爭取較好的治療效果，有着極為重要的意義。
葡萄胎颳宮術後，應每周作一次HCG定量測量，直到降到正常水平。開始3個月應每周復查一次，此後3個月中，每半個月一次，以後每月一次應持續半年，每二年起改為每半年一次，共隨訪二年。隨訪中，除監測HCG外，還須註意有無陰道異常出血、咳嗽、咯血及轉移器官的相應癥狀，進行婦科檢查、盆腔B超以及X綫胸片檢查等。在隨訪的二年內，應堅持采取安全套或陰道融膜避孕，宮內節育器會引起子宮異常出血，易與術後惡性變引起的陰道出血相混淆；含有雌激素的避孕有促進滋養細胞生長的作用，故都不能采用。
高危患者預防性化療或減少惡變發生
由於葡萄胎是一種因妊娠引起的疾病，衹要做好計劃生育，落實避孕措施，減少妊娠次數就可免患葡萄胎，尤其是40歲以上婦女盡可能不再妊娠，因為高齡妊娠不僅葡萄胎的發生率高，而且容易發生惡性變。
發生葡萄胎後要提防術後惡變。葡萄胎颳宮術後嚴密觀察HCG的變化是提防惡變的最主要的措施。颳宮術後12周以上，HCG持續高於正常水平，或曾一度降至正常水平後又迅速升高，在排除殘餘葡萄胎與再妊娠後，提示患者已處於惡性葡萄胎的早期階段，應及時給予化療。
預防葡萄胎術後惡性變，迄今尚無理想的辦法，但對有惡變傾嚮的高危患者預防性化療有可能減少惡變的發生。年齡大於40歲、子宮明顯大於經月份達到或超過5個月大小、HCG值異常升高大於105IU/L及家庭偏遠難以隨訪者，可采取預防性化療。預防性化療應於颳宮前2~3天開始。對颳宮術中發現葡萄胎以小水泡為主，或病理檢查發現滋養細胞高度增生，或伴有不典型增生者，或颳宮術後HCG下降到一定高值後，不再繼續下降者，可采取選擇性化療，也有減少惡變的作用。
【肉眼觀葡萄胎】
葡萄樣水泡大小不一，直徑自數毫米至3cm，水泡壁薄、透亮，內含粘性液體，絨毛幹梗將無數水泡相連成串，水泡間空隙充滿血液及凝血塊。完全性葡萄胎時子宮膨大，整個宮腔充滿水泡，胎盤絨毛全部受纍，無胎兒及其附屬物可見;部分性葡萄胎僅部分胎盤絨毛發生水泡狀變，胎兒多已死亡，極少有足月嬰誕生。胎兒與部分性葡萄胎並存時，一般具有三倍體特徵，包括胎兒宮內發育遲緩，多發性先天性畸形如並指、並趾和腦積水。 |
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概述：
水泡樣組織侵入子宮肌層或轉移到鄰近及遠處器宮者稱侵蝕性葡萄胎。多在葡萄胎清除後６個月內發生，可穿破子宮肌層或轉移至肺、陰道、外陰等器官，造成局部破壞出血。 侵蝕性葡萄胎，具有惡性腫瘤特點，但治療效果及預後均較絨癌為好，治療主要是化療或加手術治療。
臨床表現：
1.葡萄胎排出３－４周後陰道不規則出血。
2.婦檢發現陰道轉移結節、子宮增大、宮旁腫塊、卵巢黃素囊腫持續存在。
3.子宮被瘤組織穿破，內出血徵。
4.咯血、咳嗽、胸片可見轉移結節，頭痛、昏迷、偏癱、抽搐。
診斷依據：
1.葡萄胎清宮後半年內有不規則陰道出血、咯血、咳嗽、頭痛、嘔吐、偏癱等。
2.陰道壁可見紫蘭色轉移結節。
3.子宮增大、宮旁腫塊、卵巢黃素囊腫。
4.血尿ｈｃＧ水平由低轉高，或一度陰性又轉陽性。
5.胸部Ｘ綫攝片可見多個棉團樣陰影。
6.頭顱斷層或ＣＴ發現占位病變。
7.原發源或轉移源病檢可見滋養葉細胞增生活躍，組織大批壞死出血，但可見到絨毛結構。
8.臨床分期：Ⅰ期病源局限於子宮，Ⅱ期病源近處轉移，如宮旁、附件和陰道、Ⅲ期肺轉移，Ⅳ期全身轉移。
治療原則：
1.化療
2.手術治療
3.對癥治療
用藥原則：
1.一般情況可，化療反應不重者用“Ａ”。
2.一般情況差，化療反應重者用“Ａ”、“Ｂ”。
3.有腦轉移、反復發作病源選“Ａ”、“Ｂ”、“Ｃ”。
輔助檢查：
1.有宮旁、陰道及肺轉移者選“Ａ”；
2.疑有腦、全身轉移者選“Ａ”、“Ｂ”。
療效評價：
1.治愈：臨床無癥狀，轉移源完全消失，血ｈｃＧ－Ｂ正常，尿濃縮試驗陰性。隨訪同葡萄胎，２年後每年復查一次，５年無復發為治愈。
2.好轉：癥狀消失，轉移源明顯縮小，尿濃縮妊娠試驗陰性或弱陽性，血或尿ｈｃＧ接近正常。
3.未愈：癥狀同前或加重，轉移源沒縮小或增大，尿濃縮妊娠試驗陽性，血ｈｃＧ高於正常。
專傢提示：
惡性葡萄胎經過治療，一般預後良好，但以後仍有復發及發展到絨癌的可能，因此應勸告避孕、隨訪至少２年。
葡萄胎的隨訪
定期隨訪很重要，可早期發現持續性或轉移性滋養細胞腫瘤。清宮後每周測定一次HCG水平，直至正常；開始3個月內，每周復查一次；以後3個月，沒半個月一次，持續半年。第2年起，每半年一次，共隨訪2年，隨訪內容：HCG水平測定；婦科檢測時，應註意有無異常陰道流血，有無轉移性結節，動作應輕柔，避免病竈破潰緻大量流血；胸部X先檢查有無肺轉移；根據臨床需要，可行盆腔b超及其他影像學檢查。
葡萄胎患者宜采取避孕套或是陰道隔膜避孕2年，不宜使用宮內節育器，這樣可澄清子宮出血的原因，含有雌激素的避孕藥有促進滋養細胞生長的作用，不用為好。 |
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疾病名稱：
葡萄胎
疾病編碼：
歸屬係統：
婦産科
藥療方案：
一經確診立即行清宮術。颳宮術，確診後盡早颳宮，颳宮時如出血不多，不必應用宮縮劑，防止滋養細胞進入血循環。第一次颳宮後7d行第二次颳宮，防止滋養細胞及絨毛殘留，每次颳宮颳出組織需送病檢，颳宮後應用抗生素。年齡在40歲以上或有惡變可疑者可切除子宮。大出血的處理，如急性失血出現休剋，應立即輸血。如無條件輸血，可在輸液的情況下立即清宮以止血，此時可註射子宮收縮劑，如有控製不住的大出血，應立即作子宮切除，輓救病人生命。如無條件手術，可用消毒紗布填塞子宮腔及陰道，及時轉院。葡萄胎清宮後復查。尿妊娠試驗轉陰性或血HCG〈20ng/ml;每月復查1次，至少持續2年。胸透或胸片復查每3個月1次，最好持續2年。應避孕2年。避孕藥有促進滋養細胞生長的作用，故不宜采用，可采用避孕套、陰道隔膜等方法。 |
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putaotai
葡萄胎
hydatidiform mole
葡萄胎是指妊娠胎盤絨毛滋養細胞增生，終末端絨毛轉變成水泡。有幹梗相連，纍纍成串，狀如葡萄，故得名。亦稱水泡狀胎塊，現已少用。葡萄胎屬良性疾病，但具有惡變傾嚮，成為侵蝕性葡萄胎或絨毛膜癌。有人認為葡萄胎本身亦可發生轉移，稱遷移。但尚有爭議，亦不多見。葡萄胎有兩類：完全性葡萄胎和部分性葡萄胎，過去認為部分性葡萄胎繼續發展而成為完全性葡萄胎，是一種疾病的兩個不同發展階段。近年細胞遺傳學研究發現其細胞核型不同，故現定為兩種不同疾病。
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- : hydatid mole
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| 殘餘葡萄胎 | 良性葡萄胎 | 惡性葡萄胎 | | 典型葡萄胎 | 完全葡萄胎 | 部分性葡萄胎 | | 破壞性葡萄胎 | 持續性葡萄胎 | 習慣性葡萄胎 | | 重複性葡萄胎 | 侵蝕性葡萄胎 | 葡萄胎吸宮術 | | 侵襲性葡萄胎 | 繼發性葡萄胎 | 葡萄胎颳宮術 | | 轉移性惡性葡萄胎 | 葡萄胎的超聲所見 | 葡萄胎水泡狀胎塊 | | 侵蝕性葡萄胎的超聲所見 | 葡萄胎的預防性化療 | 葡萄胎預防性子宮切除 | | 子宮切開葡萄胎去除術 | 具有葡萄胎史的妊娠 | 葡萄胎第一次颳宮術 | | 葡萄胎第二次颳宮術 | 不完全和部分葡萄胎 | |
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