健康 > 色素沉着絨毛結節性滑膜炎



目錄 ·No. 1 ·概述 ·流行病學 ·發病機理 ·病理 ·臨床表現及實驗室檢查 ·影像學表現 ·治療 ·更多結果... No. 1 　　色素沉着絨毛結節性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis pvns）是指任何慢性滑膜炎時，反復出血使滑膜變暗、滑膜深層增厚形成絨毛狀，色素沉着、形成結節。所以，色素沉着絨毛結節性滑膜炎是慢性滑膜炎和反復出血的最終結果的宏觀描述。色素沉着絨毛結節性滑膜炎雖然類似組織細胞腫瘤，但衹是纍及組織細胞增生的腫瘤樣變。發病年齡多為20～40歲的青壯年，病變多纍及下肢大關節的滑膜下組織，上肢罕見。膝關節是最常受纍的部位，接下來依次為髖、踝和足。 　　色素沉着絨毛結節性滑膜炎的組織病理，類似於發生在手足的腱鞘巨細胞瘤。常見情況是滑膜肥厚而膝關節腫脹，腫脹逐漸加重與間歇性關節積血有關。炎性滑膜可導致關節囊附着點的近關節的骨侵蝕，這也見於其他慢性增生性滑膜炎，如血友病。 　　不到10％的色素沉着絨毛結節性滑膜炎比較局限，表現為髕上囊或膎窩的局部軟組織包塊，無膝關節彌漫性腫脹。此時，包塊可能類似軟組織肉瘤如滑膜肉瘤，見於50歲左右的老年人，mri可確診。 　　色素沉着絨毛結節性滑膜炎的鏡下特徵是病竈內有巨細胞、組織細胞及含鐵血黃素。 　　纍及年輕患者的膝關節時整個滑膜受纍，脛骨髁間嵴下受侵蝕。此時可見軟骨下肉芽腫，直徑3mm，類似脛骨巨細胞瘤。斷層位片可見股骨髁間窩骨皮質破壞，應高度懷疑本病。 　　治療： 　　滑膜次全切除、病竈颳除植骨。若滑膜炎癥遷延不愈，會發生嗜血桿菌樣滑膜炎。 概述 　　色素沉着絨毛結節性滑膜炎（Pigmented Villonodular Synovitis，以下簡稱PVS）是一種增殖性疾病，常發於滑膜關節、腱鞘和滑囊，病因不明。其病變部位往往呈現絨毛或結節樣纖維結締組織突起，也有二者並發的情況。另外，還伴有大量單核巨噬細胞樣細胞增殖，成纖維細胞、多核巨細胞與含脂質的泡沫細胞增生，以及含鐵血黃素沉着等組織學特徵。因此，色素沉着絨毛結節性滑膜炎是慢性滑膜炎和反復出血的最終結果的宏觀描述。 　　1852年，Chassaignac第一次描述了手指屈肌腱的結節性病變。隨後，1865年，Simon報道一例關節PVS局限性病變。1909年，Moser則描繪了彌漫性病變。這一期間，作者們認為病變是腫瘤性疾病，且病變的名稱也較為混亂，曾用過滑膜黃色瘤、黃色瘤樣巨細胞瘤、腱鞘巨細包瘤、慢性出血性絨毛性 滑膜炎、良性滑膜多形性瘤等名稱。直到1941年，Jaffe et.al將以前幾種分離描述的病變統一起來，定名為PVS。這一名稱強調了絨毛和結節的增生，含鐵血黃素的沉着，偏重於炎癥性病因。Granowitz et al則進一步將病變分成兩種類型：①彌漫型；②局限型。 流行病學 　　色素沉着絨毛結節性滑膜炎發病年齡多為20～40歲的青壯年，病變多纍及下肢大關節的滑膜下組織，上肢罕見。膝關節是最常受纍的部位，接下來依次為髖、踝和足。色素沉着絨毛結節性滑膜炎的組織病理類似於發生在手足的腱鞘巨細胞瘤。常見情況是滑膜肥厚而膝關節腫脹，腫脹逐漸加重與間歇性關節積血有關。炎性滑膜可導致關節囊附着點的近關節的骨侵蝕，這也見於其他慢性增生性滑膜炎，如血友病。不到10％的色素沉着絨毛結節性滑膜炎比較局限，表現為髕上囊或膕窩的局部軟組織包塊，無膝關節彌漫性腫脹。此時，包塊可能類似軟組織肉瘤如滑膜肉瘤，見於50歲左右的老年人，MRI可確診。 發病機理 　　關於PVS的病因，各傢說法不一。總結起來，主要有以下4種：①脂質代謝紊亂；②創傷及出血；③炎癥；④腫瘤。 　　由於觀察到PVS病變細胞內脂質水平及組織細胞內膽固醇濃度升高，Hirohata認為局部脂質代謝紊亂是PVS的病因。他認為泡沫細胞涉及到膽固醇和磷脂的異常合成，是原始的致病細胞；而炎癥則是對這一異常的繼發性改變，出血是由於炎癥性血管損傷所致。但是，後來Granowitz發現脂質的改變與骨的病變相關，且用註入脂質的實驗不能再産生PVS病變。另外，PVS患者血清甘油三脂及膽固醇水平並沒有發生相應的紊亂。所以，這一理論成立的可能性較小。 　　有關創傷及出血導致PVS的研究已非常廣泛。研究者們曾將多種物質，如血、膠質鐵註入到實驗動物的滑膜內。雖然出現過類似的病變，卻都較短暫，不能長期存在。這種類似的病變，由於含鐵血黃素而出現色素沉着，但卻缺乏PVS特徵性的典型的大體形態及細胞結構。曾有作者報道過嚮狗的滑膜註入生理????水也會産生這種類似的滑膜病變，這說明滑膜對於出血的反應並不是特異性的。而在凝血異常和經常出血的患者中，PVS發病率相對較低的報道則從反面嚮“出血病因”的理論提出疑問。Flandry等人報道25例膝關節PVS患者僅1／3病例有創傷史，認為創傷與疾病發生的關係模糊，很可能是創傷加重了病變以致出現臨床癥狀，但創傷並非原始病因。但Myers根據人口統計學數據和解剖學部位確定PVS患者有慢性重複性創傷和重複性出血病史，從而支持創傷作為PVS的發病機製。 　　自1941年以來，炎癥成為最廣泛接受的PVS發病機理。Jaffe et al是從組織學觀察中得出這一結論：高度增生的具有吞噬功能的基質細胞豐富的膠原及玻璃樣變性最接近於炎癥過程。電鏡研究已揭示增生的單核細胞具有兩種類型：一種富含溶酶體具吞噬功能，另一種富含粗面內質網具有合成膠原的功能。這些細胞從形態學上類似於滑膜層A型和B型細胞。這一發現支持了Jaffe關於PVS來源於“滑膜高度增生的未分化細胞”的觀點。另外，由於觀察到淋巴細胞、漿細胞的浸潤和未見到病理性核分裂象，電鏡研究者多反對PVS是腫瘤性疾病而認為是炎癥反應增生性病變。1990年以來，已有人做過PVS病變免疫組化方面的研究，報道增殖的單核細胞中HAM56、CD68和Vimentin陽性，並因CD68、HAM56為巨噬細胞標記而得出增殖細胞是單核-巨噬細胞係的結論。而Oconnell等則將PVS和反應性滑膜炎病例相對照進行免疫組化研究，結果發現在PVS增殖的單核細胞和其表層的滑膜細胞及反應性滑膜炎細胞中CD68、HAM56、Vimentin均陽性。作者認為CD68、HAM56是非專一的巨噬細胞標記，因為它們在許多非血管源性細胞，如肝細胞及腎小管細胞也表現為陽性。這樣，由於具有相同的免疫抗原類型，Oconnell et al認為增生的單核細胞來源於滑膜細胞，從而在免疫組化方面支持PVS的炎癥病因。儘管炎癥病因的研究很多，但到21世紀初，人們尚未發現導致炎癥過程的致病原及始動機製。 　　腫瘤作為PVS病因逐步重新為許多研究者所接受的，Rao和Vigorita通過仔細觀察綜合組織學材料，認為PVS是良性腫瘤性過程。他們發現：①位於滑膜下層的增殖細胞與滑膜層細胞明顯不同且進入到連接組織層；②這些區域含有大量滑膜成纖維細胞或原始的間充質細胞，後者具有分泌膠原和轉化為組織細胞樣細胞功能；③在PVS復發病例中，有絲分裂活性相對增高；④病變炎癥程度較輕。據此，他們認為PVS是滑膜成纖維細胞和組織細胞的瘤性增殖。另外一些支持腫瘤起源的作者，則提出惡性PVS病變的觀點。無論發生於腱鞘或滑膜的惡性PVS病變均有報道。這些病例有些是初發的，有些則繼發於幾年前就存在的PVS病變(即惡變而來)，無論初發或復發的腫瘤在組織學檢查上都有PVS特徵性表現。患者多死於肺轉移。Bertonietal報道8例惡性PVS患者，提出惡性PVS所有的組織學特徵是：①病變呈結節樣孤立的增長方式；②大而飽滿的圓形細胞胞漿嗜酸性深染；③胞核大，有明顯的核仁；④壞死區。這些研究者們提出惡性PVS的存在，也有人認為PVS包括不同的病變：一部分是炎癥，另一部分是腫瘤。另外，從細胞遺傳學的研究角度，有作者發現PVS病變細胞染色體異常，其中7號染色三體及5號染色三體的報道較多。雖然染色三體的存在不能絶對將病變劃分為腫瘤，但是染色體上某些緻癌基因的存在和促進膠原生成的生長因子的過度表達可以對增殖性病變做出合理解釋。Choongetal報道一例復發PVS患者在對側大腿處發現皮下轉移結節，經組織學證實為PVS結節。此例發現從臨床角度支持病變的腫瘤起源。 病理 　　色素沉着絨毛結節性滑膜炎的鏡下病理　PVS兩種類型病變的大體病理表現有明顯不同。在彌漫型病變、絨毛和結節纍及整個滑膜，病變呈黃色、棕色及紅棕色。絨毛分為2種，一種長而纖細，相互纏雜，另一種則相對較短，末端呈球狀，粗糙，造成“苔蘚”狀表面。結節大小不等，可以是孤立的，也可以是成片的。結節有短的基底，結節與絨毛互相混合在一起。局限型病變大多是單發結節，直徑由數mm至數cm為棕紅色或紅褐色質韌的腫塊，結節周圍滑膜無異常改變或有 色素沉着而呈黃色。 　　光鏡結構在病變類型中表現相同。顯微鏡下，絨毛由網狀組織、膠原基質和各型細胞組成。位於最表層的是幾層增生肥大的滑膜細胞，其內有含鐵血黃素沉着。滑膜下層組織富含毛細血管，有大量圓形、棱形的大單核細胞呈結節狀增殖。這些細胞是PVS病變最具特徵性的細胞。它們胞漿豐富，其內有大量含鐵血黃素，胞核卵圓形，染色較淡。在這些增殖細胞結節周圍還有吞噬脂質的泡沫細胞、多核巨細胞，散在或竈性聚集，還可見細胞外含鐵血黃素沉着，血管旁淋巴細胞，漿細胞浸潤及呈囊狀的膠原纖維。 　　電鏡研究已揭示增生的單核細胞有兩種來源。一種是富含溶酶體吞噬 功能活躍的巨噬細胞樣細胞，來源於滑膜A細胞，另一種則富含粗面內質網，來源於滑膜B細胞。泡沫細胞則由A或B細胞吞噬脂質形成；巨細胞則由A細胞融合而成。關於多核巨細胞由單核細胞轉化生成這一點已得到最新的免疫組化方面證實。 　　有關PVS病變侵蝕軟骨和骨的機製，各傢說法較多。比較主要的有三種。McMaster認為增生的病變組織舌樣擴張，直接侵蝕關節軟骨並穿破皮質骨，然後在較軟的鬆質骨內産生囊樣病變。這一說法強調PVS的瘤性侵蝕特點，Chung和Janes則認為高度增生的滑膜造成關節腔內壓力升高，從而導致局部骨質疏鬆。軟骨下骨囊性變，當囊壁發生骨折時，增生的滑膜將進一步侵入鬆質骨。PVS骨侵蝕更多見於髖關節，正是由於髖關節間隙窄小，沒有較大空間容納增生的滑膜，使其內壓較快升高所致。曾有人在術中發現PVS患髖關節囊內壓力明顯升高。Scott 提出病變是通過血管滋養孔擴張入骨。也許PVS骨侵蝕是由以上各種途徑綜合造成。另外有人提出金屬蛋白酶對軟骨和骨的破壞作用，已證實PVS滑膜層細胞可分泌兩種金屬蛋白酶作為關節破壞的介質，但使酶産生的刺激因子尚不清楚。 臨床表現及實驗室檢查 　　彌漫型PVS好發於30-40歲成人，多為單關節發病，男女無明顯差別。它也可以發生於兒童，是一種極少見的病變，其特徵則是多關節受纍，常伴發先天異常及傢族病史。在此着重論述成人病變。膝關節是最易發病的關節，以下依次是髖關節、踝關節、肩關節。其它少見的關節如顳下頜關節、脊椎小關節，也有報道。PVS起病隱匿，病程較長，癥狀呈進行性發展。最常見的膝關節癥狀是一個關節的腫脹和進行性加重的疼痛不適、僵硬。患者可伴或不伴有創傷史。當病變纍及到軟骨和骨時，會發生上下樓疼痛、半蹲疼、伸屈時關節響音、交鎖等癥狀。這些骨與軟骨病變的癥狀不具特徵性，反而常混淆診斷。”檢查可發現關節腫脹，以髕上囊處為著。Rao和Vigorita報道約50%患者有局部壓痛，有時可摸到滑膜團塊或結節，可有關節活動範圍的減小，實驗室檢查包括血清膽固醇測定均無異常改變。關節穿刺抽出暗紅色或棕色的血性關節液可揭示本病，但並非專一性，而且有些患者的關節液可為黃緑色，所以關節液檢查應與臨床相結合。更有作者提出因關節穿刺術特異性低且有感染危險，所以不應作為診斷PVS方法。滑液的實驗室分析也沒有特異性，故也不做診斷手段。 　　局限型PVS病變可發生於腱鞘和關節，前者的發生率比後者更普遍。位於腱鞘的局限型PVS病變與關節彌漫型有幾點不同：①肌腱的病變好發於高齡患者，以50-60歲常見；②腱鞘PVS多見於女性患者；③腱鞘病變通常是無痛的，表現為逐漸增大的腫塊，纍及關節的局限型病變。最常發生於膝關節，但肩、踝、腕、髖關節也有報道。臨床癥狀表現為間歇性輕度腫脹與疼痛。結節質韌，可有遊離體感。當結節被嵌入於兩關節骨端時，可發生交鎖或伸直受限。 影像學表現 　　色素沉着絨毛結節性滑膜炎的關節鏡下表現　PVS病變在X綫平片上最常見的表現是關節軟組織腫脹，且由於含鐵血黃素的沉着而密度增加，但沒有鈣化。有時可見關節囊內結節狀及分葉狀腫塊影。當病變纍及軟骨和骨時，可出現邊緣性鋸齒樣骨質破壞及大小不等的囊狀骨質缺損區。繼發骨關節炎時，則有關節間隙狹窄，關節面不平，關節內遊離體。 　　關節造影能更清楚地顯示關節囊內改變。表現為關節囊增大，其內增 生的滑膜組織呈分葉狀，或多個結節狀陰影突嚮於關節囊內，邊緣呈波浪狀。 　　另外，高頻超聲是也是術前常規篩選PVS的有價值的影像學方法。 　　20世紀90年代以來，已有許多文章報道以核磁共振(MRI)作為PVS診斷手段。Kottaletal最先描述PVS病變在MRI的特徵性表現：即T1、T2加權像時低密度信號區，並認為與病變組織中含鐵血黃素的沉着和脂質相關。其後的研究則進一步證實此點。無論彌漫型或局限型病變，MRI表現與其相應的病理成分相對應。T1加權像，多為近似於肌肉密度的散在低密度信號區，代表肥大滑膜中含鐵血黃素沉着，而T2加權像時，密度更為減低，還可伴有關節積液或關節空間縮小等徵象。由於具有特徵性表現，MRI已被做為最敏感的PVS早期診斷方法，對治療前評估也有很大幫助。 　　MRI在膝關節PVS診斷中的價值 　　膝關節PVS在X綫片的主要表現為關節腫脹，無鈣化，關節骨質破壞嚴重時可見類圓形侵蝕性缺損，但其影像學改變本身缺乏特異性，無法明確診斷。而MRI對膝關節PVS具有定性診斷意義，它可以清楚顯示病變的範圍、關節軟骨及骨質破壞的程度，其特徵性表現為T1、T2加權像時低密度信號區。故MRI已成為X綫片檢查後首選的影像學檢查方法。術前MRI檢查不僅有助於明確關節內、外病變程度和範圍，同時，術後MRI檢查也是檢查病變復發與否的最敏感手段。 治療 　　徹底清除病變的滑膜組織是治療PVS的關鍵。 　　由於發生於不同解剖部位的PVS病變對治療的反應各不相同，在此僅以膝關節為例加以介紹。彌漫型和局限型的病變在治療及預後上大不相同，後者的治療方法較為確定，且預後良好，而前者則治療方法多樣，復發率高。 　　對於局限型病變，絶大多數作者認為單純切除局部病變結節及滑膜即可獲得良好效果。Rao和Vigorita報道8例膝LPVS病人，經5-10年隨訪僅1例於6年後復發。類似的結果Johansson也報道過。近年來，隨着關節鏡技術的發展，經關節鏡局部切除病變治療局限型PVS已有報道，且療效滿意。關節鏡手術創傷小，並發癥少，恢復時間短的優點在局限型病變切除中充分體現且操作相對簡單。所以應成為首選的治療方法。 　　治療彌漫型PVS病變的方法很多。曾用過次全滑膜切除術、放射療法、外科手術加放射治療、關節固定術、關節成形術等。目前較為提倡的是全滑膜切除術。有人報道20例膝彌漫型PVS病變，11例行全滑膜切除術，9例行部分滑膜切除術，4.5年隨訪後，經統計學證實，前者復發率、復發時間均較後者低。但無論開放性手術或經關節鏡全滑膜切除術，都不能完全治愈彌漫型病變。文獻中報道復發率範圍是8-50%，平均31.3%。有作者將復發歸於在操作上難以完成絶對的全滑膜切除而剩下殘餘病變組織，但也有作者認為這正體現PVS的腫瘤性特點。 　　單一放射療法早在1941即有報道。研究者們認為放射治療的效果與疾疾合適的階段有關。當PVS病變處於早期，富含大量血管及細胞時療效顯著，而當其處於晚期，含大量纖維素時，則對放射治療反應較慢。MacMaster指出放射療法潛在缺點是關節僵硬、傷口及骨移植生長愈合慢。特別是年輕人中有誘發肉瘤的可能，次全滑膜切除術輔以放射療法可以減少並發癥和復發率。從六十年代至今，北京醫科大學運動醫學研究所報道治療彌漫型病變30餘例，經膝滑膜大部切除，硅橡膠膜置入術後4-5周放療，均獲滿意療效，無復發。 　　關節固定或成形術已少用。Rao和Vigorita曾報道過一例患者以全膝關節成形術作為初始治療。因這種術式的殘酷性，大多患者不願以其做為首選治療，僅限於那些不能保留膝關節功能及多次復發的病例。 　　放射性滑膜切除術，即嚮關節內註入放射性膠質釔90來治療PVS病變。Wiss曾用此法成功治療一例復發性患者。它的優點是技術簡單，住院期短，費用低，並發癥少。Wiss總結出可能的並發癥有染色體變異、惡性化，針道壞死及發熱、疼痛反應。采取術後製動，老年人慎用此法，註射後予生理????水衝洗，及給解熱鎮痛藥等措施，可減少並發癥。此後Chen DY等也報道過一例關節內放射性滑膜切除術的患者，隨訪中，病膝癥狀緩解。這一方法還有待於進一步的臨床研究。