|
|
【概述】
肺炎鏈球菌是大葉性肺炎的主要病原菌，但更常在嬰幼兒引起支氣管肺炎，本節主要論述大葉性肺炎。其特點是肺泡炎，年長兒多見。近年來兒科大葉性肺炎已較少見到。
【病因】
肺炎鏈球菌（gtreptococcuspneumonias），舊稱肺炎雙球菌或肺炎球菌（pneumococci），為革蘭氏陽性雙球菌，屬鏈球菌的一種。肺炎鏈球菌根據其莢膜特異性多糖抗原分型，目前丹麥分84型（丹麥血清研究所為被who認可的唯一抗血清來源），美國分86個血清型。我國曾在80年代進行全國範圍致病菌型調查，從血、腦脊液和中耳分泌物分離的菌株以5型最多，其次為6、1、19、23、14、2、3、型等。肺炎鏈球菌可引起大葉肺炎，皆為原發性，大多數見於3歲以上小兒，年長兒較多。因此時機體防禦能力逐漸成熟，能使病變局限於一個肺葉或一個節段而不致擴散。嬰幼兒時期偶可發生。氣候驟變時機體抵抗力降低，發病較多，鼕春季多見，可能與呼吸道病毒感染流行有一定關係。
【臨床表現】
1.癥狀 少數有先驅癥狀，起病多急劇。突發高熱、胸痛、納差、疲乏和煩躁不安。體溫可高達40～41℃。呼吸急促達40～60次/分，呼氣呻吟，鼻扇，面色潮紅或紫紺。呼吸時胸痛，故患兒多臥於病側。最初數日多咳嗽不重，無痰，後可有痰呈鐵銹色。早期多有嘔吐，少數患兒有腹痛，有時易誤診為闌尾炎。幼兒可有腹瀉。輕癥者神志清醒，少數患兒出現頭痛、頸強直等腦膜刺激癥狀。重癥時可有驚厥、譫妄及昏迷等中毒性腦病的表現，常被誤認為中樞神經係統疾病。嚴重病例可伴發感染性休剋，甚至有因腦水腫而發生腦疝者。較大兒童可見唇部皰疹。
2.胸部體徵 早期衹有輕度叩診濁音或呼吸音減弱。病程第2～3日肺實變後有典型叩診濁音、語顫增強及管性呼吸音等。消散期可聽到濕羅音。少數病例始終不見胸部異常體徵。確診須靠x綫檢查。
3.x綫檢查 早期可見肺紋理加深或限局於一個節段的淺薄陰影，以後有大片陰影均勻而致密，占全肺葉或一個節段（圖24-8），經治療後逐漸消散。可見肺大泡。少數病例出現胸腔積液。值得指出，在肺部體徵出現之前，即可能用x綫透視查出實變。多數患兒在起病3～4周後x綫陰影消失。
4.自然病程 大多在病程第5～10日體溫驟退，可在24小時內下降4～5℃，低到35℃左右時，可見大汗及虛弱，類似休剋狀態。早期應用抗生素治療者可於1～2日內退熱，肺部體徵約1周左右消失。
【實驗檢查】
白細胞及中性粒細胞明顯增高，白細胞總數可達20×109/l以上，偶達50×109～70×109/l，但也有少數病兒的白細胞總數低下，常示病情嚴重。作氣道分泌物、血液、胸水培養可獲肺炎鏈球菌。此外，可采用從血、尿標本用cie、la等方法檢測肺炎鏈球菌莢膜抗原，用放射免疫、殺菌力試驗和elisa等方法測定肺炎鏈球菌抗體作輔助診斷。尿檢查可見微量蛋白。c反應蛋白往往陽性。
【病理說明】
病理以肺泡炎為主，很少涉及肺泡壁或支氣管壁的間質。一般多局限於一個肺葉或其大部分，偶可同時發生於幾個肺葉，右上葉或左下葉最為多見。未經治療的病肺最初顯著充血，第2～3日肺泡內含纖維素滲出物、大量紅細胞和少量中性粒細胞，以及大量肺炎鏈球菌，此時稱紅色肝變期。第4～5日肺泡內充滿網狀纖維素，網眼中有大量中性粒細胞及大單核細胞，紅細胞漸消失，肺葉由紅色轉變為灰色，又稱灰色肝變期。以後，白細胞大量破壞，産生蛋白溶解酶，使滲出物中的纖維素被溶解，是為消散期。
【診斷說明】
如早期缺乏咳嗽和胸部體徵，易與其它急性熱病相混。如同時有嘔吐、頭痛、譫妄或驚厥等腦徵，則應與中樞神經係統傳染病及中毒型菌痢區別，急需x綫透視以肯定診斷。有時腹痛和嘔吐很明顯，特別在右下葉發生肺炎時，可刺激膈肌以致在右下腹也出現腹痛，很象急性闌尾炎。鑒別時應註意肺炎患兒的腹部壓痛不限於右下腹，腹肌痙攣可在輕緩的壓力下消失，並無深層壓痛。此外，患大葉肺炎時，體溫和白細胞總數一般均較急性闌尾炎更高。支氣管結核合併肺段病變或幹酪性肺炎的體徵與x綫所見，可與大葉肺炎相似，但發病較緩，肺部陰影消失緩慢，結核菌素試驗陽性，有助於結核診斷。此外應與其它病原引起的肺炎如肺炎桿菌肺炎、支原體肺炎相鑒別。
【治療說明】
一般療法可參閱支氣管肺炎治療節。由於絶大多數肺炎鏈球菌菌株仍對青黴素很敏感，一般應用青黴素g可迅速治愈。常用劑量為5～10萬u/（kg·d），或每日給60～100萬u或更多，分4次肌註或靜脈給藥。青黴素過敏的患兒可靜脈註射紅黴素100mg/（kg·d），好轉後可改為口服。治療應持續1～2周，或完全退熱後3～5天。如青黴素用藥後2～3日病情未見好轉，應考慮偶見的抗青黴素菌株而改用其它抗菌藥物。可根據咽拭子培養出的肺炎鏈球菌敏感試驗結果而改用其它藥物。由於小兒肺炎常常不能在24小時內作出特異性病原診斷，因而可使用廣譜抗生素來治療不明致病菌的肺炎，近年來多應用一代和二代頭孢菌素如頭孢唑啉（cefazo1in）、頭孢噻吩（cefalot-hin）、頭孢呋肟（cefaroxime）等。對表現感染性休剋或腦水腫、腦疝的病例，應按感染性休剋或顱內高壓徵專章所述進行搶救。對晚期就診者必須註意較常見的並發癥，如膿胸、肺膿腫、心包炎、心肌炎及中毒性肝炎，而給予適當的治療。膿胸需穿刺抽膿。肺炎鏈球菌並不産生真正的外毒素，莢膜多糖抗原也不會引起組織壞死。因而大葉肺炎愈後通常不會遺留肺損傷。但是多葉肺炎遺留在肺中的瘢痕偶可引起慢性限製性肺疾患。
【並發癥】
未經適當治療的病人可發生膿胸、肺膿腫、心肌炎、心包炎等。敗血癥病人可並發感染性休剋。抗生素治療後並發癥已少見。
【預防說明】
在某些國傢和地區，易發肺炎鏈球菌感染的高危人群（包括小兒，尤其是患有鐮狀細胞病的兒童最易感染）試用多價肺炎鏈球菌多糖疫苗預防，認為有效。目前仍在繼續研究中。 |
|
| 肺炎鏈球菌是大葉性肺炎的主要病原菌，但更常在嬰幼兒引起支氣管肺炎，本節主要論述大葉性肺炎。其特點是肺泡炎，年長兒多見。近年來兒科大葉性肺炎已較少見到。 |
|
| 肺炎鏈球菌（gtreptococcuspneumonias），舊稱肺炎雙球菌或肺炎球菌（pneumococci），為革蘭氏陽性雙球菌，屬鏈球菌的一種。肺炎鏈球菌根據其莢膜特異性多糖抗原分型，目前丹麥分84型（丹麥血清研究所為被WHO認可的唯一抗血清來源），美國分86個血清型。我國曾在80年代進行全國範圍致病菌型調查，從血、腦脊液和中耳分泌物分離的菌株以5型最多，其次為6、1、19、23、14、2、3、型等。肺炎鏈球菌可引起大葉肺炎，皆為原發性，大多數見於3歲以上小兒，年長兒較多。因此時機體防禦能力逐漸成熟，能使病變局限於一個肺葉或一個節段而不致擴散。嬰幼兒時期偶可發生。氣候驟變時機體抵抗力降低，發病較多，鼕春季多見，可能與呼吸道病毒感染流行有一定關係。 |
|
1.癥狀 少數有先驅癥狀，起病多急劇。突發高熱、胸痛、納差、疲乏和煩躁不安。體溫可高達40～41℃。呼吸急促達40～60次/分，呼氣呻吟，鼻扇，面色潮紅或紫紺。呼吸時胸痛，故患兒多臥於病側。最初數日多咳嗽不重，無痰，後可有痰呈鐵銹色。早期多有嘔吐，少數患兒有腹痛，有時易誤診為闌尾炎。幼兒可有腹瀉。輕癥者神志清醒，少數患兒出現頭痛、頸強直等腦膜刺激癥狀。重癥時可有驚厥、譫妄及昏迷等中毒性腦病的表現，常被誤認為中樞神經係統疾病。嚴重病例可伴發感染性休剋，甚至有因腦水腫而發生腦疝者。較大兒童可見唇部皰疹。
2.胸部體徵 早期衹有輕度叩診濁音或呼吸音減弱。病程第2～3日肺實變後有典型叩診濁音、語顫增強及管性呼吸音等。消散期可聽到濕羅音。少數病例始終不見胸部異常體徵。確診須靠X綫檢查。
3.X綫檢查 早期可見肺紋理加深或限局於一個節段的淺薄陰影，以後有大片陰影均勻而致密，占全肺葉或一個節段（圖24-8），經治療後逐漸消散。可見肺大泡。少數病例出現胸腔積液。值得指出，在肺部體徵出現之前，即可能用X綫透視查出實變。多數患兒在起病3～4周後X綫陰影消失。
4.自然病程 大多在病程第5～10日體溫驟退，可在24小時內下降4～5℃，低到35℃左右時，可見大汗及虛弱，類似休剋狀態。早期應用抗生素治療者可於1～2日內退熱，肺部體徵約1周左右消失。 |
|
| 白細胞及中性粒細胞明顯增高，白細胞總數可達20×109/L以上，偶達50×109～70×109/L，但也有少數病兒的白細胞總數低下，常示病情嚴重。作氣道分泌物、血液、胸水培養可獲肺炎鏈球菌。此外，可采用從血、尿標本用CIE、LA等方法檢測肺炎鏈球菌莢膜抗原，用放射免疫、殺菌力試驗和ELISA等方法測定肺炎鏈球菌抗體作輔助診斷。尿檢查可見微量蛋白。C反應蛋白往往陽性。 |
|
| 病理以肺泡炎為主，很少涉及肺泡壁或支氣管壁的間質。一般多局限於一個肺葉或其大部分，偶可同時發生於幾個肺葉，右上葉或左下葉最為多見。未經治療的病肺最初顯著充血，第2～3日肺泡內含纖維素滲出物、大量紅細胞和少量中性粒細胞，以及大量肺炎鏈球菌，此時稱紅色肝變期。第4～5日肺泡內充滿網狀纖維素，網眼中有大量中性粒細胞及大單核細胞，紅細胞漸消失，肺葉由紅色轉變為灰色，又稱灰色肝變期。以後，白細胞大量破壞，産生蛋白溶解酶，使滲出物中的纖維素被溶解，是為消散期。 |
|
| 如早期缺乏咳嗽和胸部體徵，易與其它急性熱病相混。如同時有嘔吐、頭痛、譫妄或驚厥等腦徵，則應與中樞神經係統傳染病及中毒型菌痢區別，急需X綫透視以肯定診斷。有時腹痛和嘔吐很明顯，特別在右下葉發生肺炎時，可刺激膈肌以致在右下腹也出現腹痛，很象急性闌尾炎。鑒別時應註意肺炎患兒的腹部壓痛不限於右下腹，腹肌痙攣可在輕緩的壓力下消失，並無深層壓痛。此外，患大葉肺炎時，體溫和白細胞總數一般均較急性闌尾炎更高。支氣管結核合併肺段病變或幹酪性肺炎的體徵與X綫所見，可與大葉肺炎相似，但發病較緩，肺部陰影消失緩慢，結核菌素試驗陽性，有助於結核診斷。此外應與其它病原引起的肺炎如肺炎桿菌肺炎、支原體肺炎相鑒別。 |
|
| 一般療法可參閱支氣管肺炎治療節。由於絶大多數肺炎鏈球菌菌株仍對青黴素很敏感，一般應用青黴素G可迅速治愈。常用劑量為5～10萬u/（kg·d），或每日給60～100萬u或更多，分4次肌註或靜脈給藥。青黴素過敏的患兒可靜脈註射紅黴素100mg/（kg·d），好轉後可改為口服。治療應持續1～2周，或完全退熱後3～5天。如青黴素用藥後2～3日病情未見好轉，應考慮偶見的抗青黴素菌株而改用其它抗菌藥物。可根據咽拭子培養出的肺炎鏈球菌敏感試驗結果而改用其它藥物。由於小兒肺炎常常不能在24小時內作出特異性病原診斷，因而可使用廣譜抗生素來治療不明致病菌的肺炎，近年來多應用一代和二代頭孢菌素如頭孢唑啉（Cefazo1in）、頭孢噻吩（Cefalot-hin）、頭孢呋肟（Cefaroxime）等。對表現感染性休剋或腦水腫、腦疝的病例，應按感染性休剋或顱內高壓徵專章所述進行搶救。對晚期就診者必須註意較常見的並發癥，如膿胸、肺膿腫、心包炎、心肌炎及中毒性肝炎，而給予適當的治療。膿胸需穿刺抽膿。肺炎鏈球菌並不産生真正的外毒素，莢膜多糖抗原也不會引起組織壞死。因而大葉肺炎愈後通常不會遺留肺損傷。但是多葉肺炎遺留在肺中的瘢痕偶可引起慢性限製性肺疾患。 |
|
| 未經適當治療的病人可發生膿胸、肺膿腫、心肌炎、心包炎等。敗血癥病人可並發感染性休剋。抗生素治療後並發癥已少見。 |
|
| 在某些國傢和地區，易發肺炎鏈球菌感染的高危人群（包括小兒，尤其是患有鐮狀細胞病的兒童最易感染）試用多價肺炎鏈球菌多糖疫苗預防，認為有效。目前仍在繼續研究中。 |
|
我國使用的肺炎球菌疫苗為“多價肺炎球菌疫苗”（紐莫法23），美國默沙東公司研製生産，經我國衛生部批準在全國推行。
該疫苗是將肺炎球菌殺死，提取其莢膜多糖製成的，接種後誘發産生抗體，有效的預防肺炎球菌肺炎和敗血癥。該疫苗包含了主要引起肺炎和敗血癥的23種肺炎球菌，對90%的肺炎球菌産生免疫力，故稱“多價”。該疫苗經一次註射後，15天産生保護性抗體，保護期至少持續五年；必要時，在一次註射後第六年再註射一次。 |
|
肺炎鏈球菌肺炎
streptococcus pneumonias pnellmonia
肺炎鏈球菌是大葉性肺炎的主要病原菌。其特點是肺泡炎，年長兒多見，嬰幼兒時期偶可發生。氣候驟變時機體抵抗力降低，發病較多，鼕春季多見。歷經充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期等病理過程。臨床起病急驟，有寒戰、高熱、胸痛、氣急、咳嗽、咳鐵銹色痰等癥狀，也可伴有消化道和神經係統癥狀，有肺實變的體徵。X綫檢查早期可見肺紋理加深或限局於一個節段的淺薄陰影，以後有大片陰影均勻而致密，占全肺葉或一個節段。應選用青黴素治療。本癥預後良好。 |