| | 肝性腦病；門體分流性腦；肝昏迷）
門體性腦病是由肝病引起的神經精神綜合徵,常與門體靜脈分流有關.
門體性腦病是病理生理學術語,比肝性腦病和肝昏迷更準確,但臨床上三者常通用.
病因學
門體性腦病可見於病毒,藥物或毒性物質引起的暴發性肝炎.但門體性腦病更常見於肝硬化和其他慢性肝病,因它們常存在門脈高壓引起的廣泛門體側支循環.此外,亦見於門腔分流術或類似的門體吻合術後的患者.
在慢性肝病患者,腦病常為一些特異而又可逆的因素(如胃腸道出血,感染,電解質紊亂,特別是低鉀血癥,酒精性飲料等)或醫源性原因(如應用鎮靜劑,安定藥,止痛藥,利尿劑等)所誘發.
發病機製
肝髒可將經門靜脈轉運來的腸源性毒性物質進行代謝並解毒.肝病時因門脈血流繞過肝細胞或因肝細胞功能嚴重受損,這些腸源性毒性物質可直接進入體循環.它們對腦有毒性作用,從而導致此臨床綜合徵發生.
引起該綜合徵的確切的毒性物質尚不清楚,可能是多種毒性物質共同作用的結果.氨是蛋白質分解産物,可能在其中起重要作用.生物胺,短鏈脂肪酸和其他腸源性毒素亦起一定作用或與氨共同作用.血清芳香族氨基酸水平常升高,支鏈氨基酸水平則常降低,不過這可能不是導致門體性腦病的原因.
腦中毒的機製也不清楚.腦血管通透性以及細胞完整性的改變可能起一定的作用,在暴發性肝炎時尤其如此.肝病患者的腦出現異常,對代謝性改變非常敏感,毒性生物胺作為假性神經遞質可幹擾腦能量代謝並抑製神經衝動傳遞.γ-氨基丁酸(gaba)是腦內的主要抑製性神經遞質,大量研究支持它參與了門體性腦病的發生.gaba合成增加,而且它和其腦內內源性苯二氮受體也都有改變.
病理形態學改變表現為星形細胞增生,而神經元幾乎無損傷,暴發性肝炎患者常有腦水腫.
癥狀和體徵
人格改變(如行為異常,情緒改變,判斷力下降)是常見的早期臨床表現,它可在任何明顯意識改變發生之前出現.先進的精神運動學測驗常能測出臨床上尚未發現的異常改變.意識障礙也常發生,早期表現為輕微的睡眠模式改變,或行動遲緩及不愛言語.出現嗜睡,意識障礙,木僵及深度昏迷則提示門體性腦病逐漸進入晚期.構造性失用癥是指病人不能重複簡單的設計(如一個星狀圖案),它是門體性腦病的早期特徵性徵象.典型的病人常可發出一種腥臭性呼吸氣味,即肝臭.讓病人伸出手臂並使手腕背屈可引出一種特有的撲翼樣震顫,但隨着昏迷程度的加深,此體徵消失而出現反射亢進及巴賓斯基徵.焦慮或躁狂可見於暴發性肝病患者或年幼患者,在其他患者中少見.癲癇發作和神經係統定位體徵不常見,若有則提示其他疾病(如皮層下血腫).
診斷
診斷必須以臨床表現為基礎.門體分流性腦病與肝功能無明確關係,即使輕度腦病患者,腦電圖檢查也可顯示有彌漫性慢波,這有助於早期確診.腦脊液檢查除輕度蛋白水平升高外,常無其他異常.血氨水平常升高,但與病情關係不密切.判斷病情嚴重程度最好依據患者的臨床狀況而定.
預後
慢性肝病所致的門體分流性腦病,特別是可去除誘因的,往往治療有效,大多數患者可好轉而不留有任何神經係統後遺癥.某些病例,特別是門體分流術患者需持續治療,但很少會出現錐體外束體徵或強直性截癱.暴發性肝炎所致的肝昏迷,病人儘管經精心治療,病死率仍高達80%.慢性肝功能衰竭晚期病人也常死於門體性腦病.
治療
應設法找出誘因.病因治療在輕度腦病患者可取得良好效果.清除腸源性毒素是治療的另一重點,包括：(1)灌腸以清潔腸道；(2)進非蛋白飲食,同時口服或靜脈輸入碳水化合物以補充丟失的熱量,但輕癥病人可每日進20~40g蛋白飲食；(3)口服乳果糖.這種合成的雙糖糖漿可改變結腸內的ph值及腸道菌群並有滲透性導瀉作用.開始劑量為30~45ml,每日3次,以後改至維持每天2~3次軟便為宜.昏迷病人可經胃管給予.許多患者喜歡乳梨醇(乳果糖類似物)的味道,它雖有與乳果糖相似的療效,在美國卻無此藥可供應；(4)新黴素每日4~6g,分4次口服,這有助於減少腸道細菌毒素的産生,可替代乳果糖使用,但是腎毒性和耳毒性限製了它的使用,尤其當患者需長期服用時.乳果糖通常為首選藥物,經胃腸道外給予抗生素通常無效.
鎮靜劑能加重肝昏迷,故應禁止使用,即使對有躁狂癥狀的病人也不能使用.暴發性肝炎引起的肝昏迷患者,使用大劑量皮質激素,或換血療法及清除循環毒素的方法,未證實有效.相反,精心的護理和及時地發現並重視並發癥可最大程度地改善病人的存活率.暴發性肝衰患者當病情不斷惡化時應及時進行肝移植術,可輓救患者生命.
其他治療方法包括應用左旋多巴(正常神經遞質的前體),溴隱亭(多巴胺受體拮抗劑),靜脈輸註支鏈氨基酸或必需氨基酸類似物,氟馬西尼(苯二氮拮抗劑),苯甲酸鈉(增加尿素氮排泄),前列腺素輸註和人工肝支持係統等,但這些方法均未證實有效. | | 疾病名稱：
肝昏迷
疾病編碼：
572.201
歸屬係統：
消化係統
藥療方案：
減少腸道有毒物質産生和吸收
（1）昏迷期給無蛋白質飲食：每日供給熱量5.0～6.7KJ。采用口服，鼻飼或靜滴10％葡萄糖及支鏈氨基酸，鼻飼可用25％的蔗糖或葡萄糖溶液加入3～6g必需氨基酸和足量維生素。恢復期先給蛋自質20mg/d，以後逐漸增至40mg/d。註意防治出血，糾正低血鉀性鹼中毒、氮質血癥、缺氧、便秘、感染、低血糖等促緻昏迷加重的因素。
（2）抗生素：抑製腸道內細菌生長，使對蛋自質和尿素的分解減少，氨的産生減少。口服新黴素0.5～1g，每日4次，或1％水溶液100ml保留灌腸，6～8小時1次。新黴素可引起聽力減退和腎髒損害，少量（l％～3％）被吸收，此種毒性反應很少出現，長期服用可引起小腸粘膜病變和吸收不良，加重營養障礙，亦可發生腸道細菌或黴菌等二重感染。口服或灌腸可選用卡那黴素（0.5g，每日4次）或氟喹諾酮類藥物。有認為革蘭陰性厭氧桿菌是産氨的主要細菌，甲硝哩（滅滴靈）口服，0.2g，每日4次，可取得與新黴素相同效果。
（3）灌腸或導瀉：用生理????水1000ml加醋酸100ml每日2次，灌腸，可降低血氨（切忌用鹼性肥皂水灌腸），其目的：①機械性排出氨及其他有害物質。②酸化腸道，以減少氨的吸收。亦可口服或鼻飼50％硫酸鎂40ml導瀉。
（4）嗜酸乳桿菌：口服嗜酸性乳桿菌凍幹製劑可抑製其它腸菌生長，減少氨等形成，每次20ml,每日3～4次。但90g的嗜酸性乳桿菌凍幹製劑約含蛋白質30g，大量給予時應註意，勿與抗生素同服。國産乳酶生屬乳酸桿菌的純培養製劑每次3～4g,每日3～4次。
（5）乳果糖：調是一種合成的雙糖，口服後不被小腸雙糖酶水解，不被吸收，在結腸經細菌分解為乳酸和醋酸。乳果糖的作用有：①未分解的乳果糖有滲透性導瀉作用。②腸腔pH降低呈酸性，使腸腔內的氨（NH3）與H+結合生成鉸（NH4+），後者不易吸收隨糞便排出，同時腸壁血管內的氨可通過腸粘膜擴散人腸腔，使血氨降低。③乳果糖可促進腸腔細菌對氨的利用，使氨轉變為細菌的蛋白質而排出，而使氨降低。用法：糖漿每15ml內含有：乳果糖10g,以及少量半乳糖和乳糖，含鈉量為0.4～0.7mg，口服劑量10～30ml，每日3次；粉劑10g，每日2～3次。劑量宜調整至每日徘便2～3次，糞便pH5～6為宜，稀軟適度。對不能口服或鼻飼的患者，可灌腸，將乳果糖粉20g～50g加人生理????水700mL每日3～4次，神志改善後改為口服。
（6）乳梨醇：劑量：40％乳梨醇0.55～1.75m1/(kg.d)，分3次口服，或0.5～0. 75/（kg.d），分次服用。
'促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂
（1）降氨藥物
1)𠔌氨酸: 𠔌氨酸片口服用於治療慢性高血氨癥尚無明顯昏迷者，每次2.5～5.0g,每日3～4次，昏迷病人則用𠔌氨酸鉀（每支6.3g/20ml,含鉀34mmol）和𠔌氨酸鈉（每支5.7g/20ml,含鈉34mmol)，每次共用4支，稀釋於葡萄糖液內靜滴，鉀鈉比例視血鉀、鈉水平，尿量及有無大水鈉瀦留而定。
2）精氨酸：用量每日10～25g，靜滴速度宜慢。
3）其他：①苯甲酸鈉可與腸內甘氨酸或𠔌氨酰胺結合形成馬尿酸從腎排出，降低血氨，口服5g,每日2次。②苯乙酸與腸內𠔌氨酰胺結合，形成無毒馬尿酸經腎排出。③鳥氨酸-a酮戊二酸和鳥氨酸-門鼕氨酸亦有顯著的降氨作用。
上述各種降氨藥對慢性反復發作的門體分流性腦病的療效較好，對重癥肝功衰竭所致的肝性昏迷效果不好或無效。
（2）改善氨基酸比例或神經遞質夫衡
1）支鏈氨基酸（BCAA）：口服或靜滴以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液其作用是：①BCAA競爭性進入腦內，減少芳香族氨酸人腦，使假性神經遞質生成減少。②促進肌肉內蛋白質合成，抑製蛋自質分解，提供BCAA以減少負氮平衡及其他氨基酸的釋放。有用支鏈酮酸（BCKA）是BCAA的氧化産物、不含氨基，可抑製肌肉蛋白質分解，BCKA的鳥氨酸????比BCAA更有效。
2）左旋多巴（L-dopa）：開始服0.5g,如無副作用，則每日1.5～4g，分次口服；靜脈註射用200～400mg,加入10％葡萄糖溶液250ml,每日2次；灌腸用量：4g溶於100ml生理????水中保留灌腸。切勿同時使用維生素B6，因它是多巴脫羧酶的輔酶，可加速左旋多巴在腦外形成多已胺，因多巴胺和去甲腎上腺素均不能通過血腦屏障。
3〕r-氨基丁酸-苯二氮卓（GABA-BZ）復合受體桔抗劑：GABA受體的受體桔抗劑如荷包牡丹鹼，BZ桔抗劑為氟馬西尼對昏迷有快速清醒作用。氟馬西尼150mg，靜滴3小時以上。
4）溴隱亭：是一種特異性多已胺受體促效劑。長效，安全，對門體分流性腦病有效，服法為2.5mg／d，每周遞增2.5mg／d，可加至15mg／d。
'其他療法 以上藥物治療，對慢性門體腦病有一定效果，對急性暴發性肝功衰竭療效不高。有采用特殊肝髒支持療法，以清除毒物，補充必需物質，使肝獲得再生及恢復肝功能的機會，但難以推廣。
（1）換血療法：需3～6L，價昂，療效差，已不用，換血漿法，不需配型，對暴發性肝衰可能有一定療效。
（2）體外動物肝灌註：采用豬、小牛、狒狒或人屍體肝等，灌洗2～3小時後，多能從昏迷中清醒，但問題較多，待研究解决。
（3）交叉循環：將狒狒血放盡，代以人血與病人交叉循環，一般需血50L，初步有效，但難於推廣。
（4）生物人工肝：
1）用丙烯酸水凝膠薄膜包裹碳粒進行血液灌洗，對水溶性毒物的吸收效果良好，但對與蛋白質結合的毒物無效。
2）通過陽離子交換樹脂粒或未負荷的交換樹脂則可清除與蛋白質結合的毒物。用聚丙烯睛薄膜血液透析，濾孔小，能清除分子量為500～3000的緻昏迷毒物。
3）人胎肝細胞懸液輸註，能顯著促進肝細胞DNA合成，促肝細胞再生。國內已廣泛應用促肝細胞生長素（來自人胚胎、幼齡豬或牛肝），常用劑量：80～120mg，靜滴，10天一療程，有效者可連用3個療程，對肝硬化肝性腦病的效果欠佳但可降低重癥肝炎的病死率。
（5）肝移植：國外肝移植術已成功地廣泛應用於臨床，是治療肝性腦病最有效的方法。 | | - : hepatic coma
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