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概述
結核性腹膜炎是由結核桿菌感染腹膜引起的慢性彌漫性腹膜炎癥，臨床表現主要為倦怠、發熱、腹痛與腹脹等，可引起腸梗阻、腸穿孔和形成瘻管等並發癥。
進入結核專題
病因
結核性腹膜炎是由結核桿菌感染腹膜引起，主要繼發於肺結核或體內其他部位結核病，相當部分本病患者可同時發現結核原發病竈。結核性腹膜炎約占結核病的５％，僅次於肺結核和腸結核。可見於任何年齡，但以青壯年多見。
癥狀
1.發熱、乏力、食欲不振、盜汗、消瘦、貧血和水腫等；
2.腹痛、腹脹、腹瀉、便秘或腹瀉便秘交替出現；
3.腹部包塊、壓痛、膨隆及腹水徵陽性、腹壁柔韌感；
4.直腸指檢在直腸膀胱凹處可有結節狀物。
5.其他部位結核及並發癥的相應表現。
檢查
1.Ｘ綫檢查有腸結核、腸粘連等徵象；
2.腹水檢查為滲出液；
3.腹水ＰＣＲ檢查陽性；
4.腹水細菌培養及動物接種陽性。
5.腹腔鏡檢查可發現腹腔及盆腔結核病變，需要時可作活檢。
6.血沉升高。
治療
一.加強營養、適當休息；
二.對癥支持；
三.抗結核藥物：
1.初治病人：
（１）六個月療程：２shrz／４ＨＲ、２ehrz／４hr、２hrz／４hr、２hrz／４h3r2、２hrz／４h3r3；
（２）八個月療程：２shrz／６ht；
（３）九個月療程：９hr；
（４）十二個月療程：２she／10he。
2.初治失敗的病人：更改方案，療程至少一年，采用每日給藥的方案，用以前未用過或用藥時間很短的並且與過去用藥無交叉耐藥的３種藥物，待病情控製後，至少用２種藥物完成全療程。
3.對滲出型或結核中毒癥狀嚴重的病人，在積極抗結核治療的同時，應用腎上腺皮質激素如強的鬆口服連續２～３周，減輕纖維化，腸粘連和腸梗阻的發生，促進腹水消減。
四.腎上腺皮質激素；
五.手術治療。
預防常識：
結核性腹膜炎大多是繼發於體內其他部位的結核病源通過直接蔓延或血行播散而感染。典型病例診斷並不睏難，但結核性腹膜炎輕重懸殊，不典型的病例容易誤診為肝硬化腹水、腸梗阻、傷寒、慢性膽囊炎，胃腸道腫瘤，腹腔淋巴瘤、盆腔腫瘤，卵巢囊腫等，註意鑒別。結核性腹膜炎經休息和抗結核治療可得到滿意的療效，但有嚴重並發癥如嚴重的肺結核或粟粒結核合併結核性腦膜炎的病人，預後較差。用藥應以早期、規律、聯合、適量、全程為原則，應特別註意藥物副作用。做好預防工作是防治結核病的根本措施。對已有肺結核的病人，應及時發現，及時治療，對開放性肺結核的病人應采取有效的抗結核藥物，盡快使痰菌轉陰，以免吞入含菌痰液而造成腸道感染。牛奶必須煮沸後飲用。 |
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| 結核性腹膜炎（Tuberculous peritonitis）是由結核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。以兒童、青壯年多見。女略多於男，為1.2~2.0：1。臨床表現主要為倦怠、發熱、腹痛與腹脹等，可引起腸梗阻、腸穿孔和形成瘻管等並發癥。 |
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| 結核性腹膜炎絶大多數繼發於其它器官的結核病變。本病的感染途徑可由腹腔內結核直接蔓延或血行播散而來。前者更為常見，如腸結核、腸係膜淋巴結核、輸卵管結核等，均可為本病的直接原發病竈。女性多於男性，可能由於盆腔結核逆行感染所致。 |
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本病的病理特點可為三型，即滲出型、粘連型及幹酪型。以粘連型為最多見，滲出型次之，幹酪型最少。在疾病的發展過程中，可由一個類型轉變為另一類型，或二、三種類型同時存在。
一、滲出型 又稱腹水型。腹膜的髒層與壁層有不同程度的充血、水腫及大量纖維滲出物。整個腹膜包括大網膜、腸係膜，可見天數黃白色或灰白色的細小結核結節，並可互相融合呈塊狀。積聚在腹腔的漿液滲出液可形成腹水，一般為草黃色，有時為血性。
二、粘連型 腹膜有大量纖維增生，明顯增厚，並和附近髒器形成廣泛粘連，致使腸麯受壓而引起梗阻。大網膜也因纖維化而增厚變硬，並捲縮成團塊，嚴重病例，腹腔可完全閉塞。本型可由滲出型病變腹水吸收後形成，也可在開始時即為粘連型。
三、幹酪型 此型以幹酪壞死性病變為主。腸麯、大網膜、腸係膜或腹腔內其它髒器，相互間粘連並分隔成許多小房，房內滲出液多係混濁膿性，幹酪樣壞死的腸係膜淋巴結常參雜其中，形成結核性膿腫。久之，膿腫可嚮腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內瘻或外瘻。本型病變最為嚴重，多由另外兩型轉變而來。 |
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結核性腹膜炎的臨床表現隨原發病竈、感染途徑、病理類型及機體反應性的不同而異，本病的起病緩急不一。多數起病較緩，但急性發病者亦為數不鮮。起病時，主要癥狀為倦怠，發熱、腹脹和腹痛，亦有畏寒、高熱驟然起病者。輕型病例開始呈隱襲狀態。
一、全身表現 發熱與盜汗最為常見，約占67－95％，熱型以低熱與中等熱居多，約三分之一患者呈馳張熱，滲出型、幹酪型病例或合併有嚴重的腹外結核的患者可呈稽留熱，盜汗嚴重，後期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎及維生素A缺乏癥等營養不良的表現。在育齡婦女中，停經不育者較常見。
二、腹痛 約有三分之二的患者可出現不同程度的腹痛，多為持續性隱痛或鈍痛，疼痛多位於臍周、下腹、有時在全腹部。當患者出現急腹癥時，應考慮是否因腸係膜淋巴結或腹腔其它結核幹酪樣壞死病竈潰破後，引起的急性腹膜炎，也可由腸結核急性腸穿孔等原因所致。
三、腹脹與腹水 多數患者有腹脹感，可因結核病中毒癥狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起。約有三分之一患者可出現腹水，以小量、中等量為多見。腹水量超出1000ml時可發現移動性濁音。少量腹水需藉助B超檢查。
四、腹壁柔韌感 柔韌感是由於腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥所造成的，可見於本病的各型，但一般認為是粘連型結核性腹膜炎的臨床特徵。絶大多數患者均有不同程度的壓痛，一般較輕微，少數壓痛明顯並有反跳痛，後者多見於幹酪型。
五、腹部腫塊 粘連型及幹酪型患者的腹部常可觸及腫塊，多位於中下腹部。腫塊多由增厚的大網膜、腫大的腸係膜淋巴結、粘連成團的腸麯或幹酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不一，邊緣不齊，有時呈橫形塊狀物或有結節感，多有輕微觸痛。
六、其它 部分患者可出現腹瀉，通常是由於腹膜炎癥刺激所致，也可因腸麯間瘻管形成所引起。一般每日3－4次。粘連型患者，便秘較為常見，有時腹瀉與便秘交替出現。肝腫大並不少見，可由營養不良所致脂肪肝或肝結核引起。如並發腸梗阻時，可見蠕動波，腸鳴音亢強。 |
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一、血象 、紅細胞沉降率和結核菌素試驗 部分患者有輕度至中度貧血，後者多見於病程較長而病變活動的患者，特別是幹酪型或有並發癥者。白細胞計數多正常或稍偏高，少數偏低。腹腔結核病竈急性擴散者或幹酪型患者的白細胞計數可增高，紅細胞沉降率可作為病變活動的簡易指標，在本病活動期一般增快，病變趨於靜止時逐漸正常。結核菌素試驗呈強陽性者對診斷本病有幫助，但在粟粒型結核或重癥病人反而可呈陰性。
二、腹水檢查 腹水為草黃色滲出液，靜置後自然凝固，少數呈血性。偶見乳糜性，比重一般超過1.016 ，蛋白含量在30g/L，白細胞計數超出5×108／L（500／ul），以淋巴細胞為主。但有時因低蛋白血癥，腹水性質可接近漏出液，必須結合全面進行分析。近年主張對感染性腹水的判斷應增加實驗診斷指標，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35時，指示細菌感染，特別是腹水腺苷脫氨酶活性增高時，提示結核性腹膜炎。本病腹水的一般細菌培養陰性，濃縮找到結核桿菌的陽性機會很少，結核菌培養的陽性率也低，但腹水動物接種陽性率可達50％以上。
三、胃腸X綫檢查 鋇餐檢查如發現腸粘連、腸結核、腸瘻、腸腔外腫塊等現象，對本病診斷有輔助價值。腹部平片有時可見到鈣化影，多係腸係膜淋巴結鈣化。
四、腹腔鏡檢查 有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。一般適用於有遊離腹水的患者，可窺見腹膜、網膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色結節，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙，活組織檢查有確診價值。 |
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典型病例診斷一般無睏難，主要依據有：
一、青壯年患者有原因不明的發熱、持續兩周以上，伴有盜汗，經一般抗生素治療無效者；
二、有結核密切接觸史或本人有肺結核其它腸外結核者；
三、腹壁柔韌感，有腹水或可觸及腫塊者；
四、血沉增速，腹水為滲出液；
五、X綫胃腸鋇餐檢查發現腸粘連等徵象。 |
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由於本病的臨床表現常不典型，往往給診斷帶來睏難，誤診率較高，國內報告達14％，約有四分之一病人經剖腹探查、腹腔鏡檢查或屍檢纔確診，因此應認真進行鑒別診斷。
一、與有腹水的疾病鑒別 ①肝硬化失代償，患者有肝功異常、門脈高壓、脾功亢進、肝病面容及蜘蛛痣等表現。腹水為漏出液。典型病例不難鑒別，但需註意肝硬化腹水的病人有時可合併結核性腹膜炎；②癌性腹水多為血性腹水，反復腹水檢查可找到瘤細胞；③其它縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合徵均可産生腹水，但二者均有相應的心包和肝髒體徵，腹水頑固難消。
二、與發熱為主要表現的疾病鑒別 結核性腹膜炎有稽留熱時需與傷寒鑒別。傷寒常有表情淡漠、相對緩脈、血清widal及反應及血培養陽性。
三、與腹痛為主要癥狀的疾病鑒別 應註意與剋隆病、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、消化性潰瘍、異位妊娠等疾病鑒別。合併有腸梗阻、穿孔及腹膜炎時，應與其它原因引起的急腹癥鑒別。
四、與腹塊為主要體徵的疾病鑒別 本病有時與卵巢囊腫、結腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤相混淆，應註意鑒別。 |
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治療原則及藥物可參照肺結核，但仍需註意以下幾點：
一、抗結核藥對本病的療效略低於腸結核。因此用藥及療程應予加強或適當延長。一般以鏈黴素、異菸肼及利福定聯合應用為佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控製後，可改為異菸肼與利福定或異菸肼口服加鏈黴素每周2次，療程應在12個月以上。
二、對腹水型患者，在放腹水後，於腹腔內註入鏈黴素、醋酸可的鬆等藥物，每周一次，可以加速腹水吸收並減少粘連。
三、對血行播散或結核毒血癥嚴重的患者，在應用有效的抗結核藥物治療的基礎上，亦可加用腎上腺皮質激素，以減輕中毒癥狀，防止腸粘連及腸梗阻發生。
四、鑒於本病常繼發於體內其它結核病，多數患者已接受過抗結核藥物治療，因此，對這類患者，應選擇以往未用或少用的藥物，製訂聯合用藥方案。
五、在並發腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎時，可行手術治療。與腹內腫瘤鑒別確有睏難時，可行剖腹探查。 |
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1.陽和丸
主要成分：熟地、鹿角膠、白芥子、肉桂、甘草、炮薑炭、麻黃。
功用與藥理：溫陽補陰，散寒通滯。藥理研究表明，本品具有抑製結核桿菌，抑製免疫抗炎，對垂體—腎上腺皮質有調節作用，故可用於結核性腹膜炎陽虛寒凝者的治療。
用量與用法：每次3g，每日2～3 次，口服。
2.中滿分消丸
主要成分：澤瀉、枳實、茯苓、黃芩、白术、半夏、黃連、川樸、知母、幹薑、砂仁、甘草、薑黃、豬苓。
功用與藥理：健脾行氣，祛濕清熱，利水消腫。研究表明，本品具有抑菌消炎，促進胃腸蠕動，促進利尿和體內水液代謝排泄，增進食欲，改善腎功能和肝功能等作用，有利於本病的治療。
用量與用法：每次3g～6g，每日2 次，早、晚用燈芯草湯或溫開水送服。
3.清身飲衝劑
主要成分：竜骨、枸骨葉、孩兒參、玄參、地黃、地骨皮、糯稻根、甘草。
功用與藥理：養陰清熱，益氣斂汗。實驗證實，玄參根的乙醇提取物及所含對甲氨基肉桂酸對傢兔發熱有很好的退熱作用，對病原微生物及其毒素具有一定作用；孩兒參對抗體具有適應原樣作用，即能增強機體對多種有害刺激的防禦能力，還可增強人體的物質代謝，故可用於本病氣陰兩虛型患兒的輔助治療。
用量與用法：每次9g，每日2～3 次，開水衝服。 |
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預防措施參見《肺結核》，對肺、腸、腸係膜淋巴結、輸卵管等結核病的早期診斷與積極治療，是預防本病的重要措施。
結核性腹膜炎大多是繼發於體內其他部位的結核病源通過直接蔓延或血行播散而感染。典型病例診斷並不睏難，但結核性腹膜炎輕重懸殊，不典型的病例容易誤診為肝硬化腹水、腸梗阻、傷寒、慢性膽囊炎，胃腸道腫瘤，腹腔淋巴瘤、盆腔腫瘤，卵巢囊腫等，註意鑒別。結核性腹膜炎經休息和抗結核治療可得到滿意的療效，但有嚴重並發癥如嚴重的肺結核或粟粒結核合併結核性腦膜炎的病人，預後較差。用藥應以早期、規律、聯合、適量、全程為原則，應特別註意藥物副作用。做好預防工作是防治結核病的根本措施。對已有肺結核的病人，應及時發現，及時治療，對開放性肺結核的病人應采取有效的抗結核藥物，盡快使痰菌轉陰，以免吞入含菌痰液而造成腸道感染。牛奶必須煮沸後飲用。
結核性腹膜炎是結核桿菌引起的慢性腹膜炎，也是最常見的肺外結核，女性發病率明顯多於男性，而且更多見於青年婦女。這是因為青年育齡女性易患生殖結核，結核菌可從生殖器官直接延至腹膜，從而引起腹膜結核。
發熱是結核性腹膜炎最常見或首要癥狀之一。其次是病人臍周、下腹或全腹疼痛，按壓腹部則有壓痛，但不是所有病人都有腹痛癥狀。結核性腹膜炎第三大癥狀是由結核毒素和腸功能紊亂引起的腹膜增厚、腸管及腸係膜相互粘連，接觸腹部會有揉面感，或摸到腹部腫塊。當腹內結核幹酪樣物嚮腸內穿破可形成腸瘻，嚮腹外穿破則可流出膿液，這種膿液含有大量結核桿菌，如果不消毒處理，就會成為傳播感染之源，危害他人。除上述癥狀外，結核性腹膜炎還會引起盜汗、貧血、營養不良、月經不調、消瘦等癥狀。
多數結核性腹膜炎病人是不難診斷的。如果哪一位青年女性，有不明原因的發熱，或有腹痛、腹脹、盜汗、消瘦、月經不調等以上所述癥狀時，應想到可能患了結核性腹膜炎，此時應及時去醫院做B超檢查，及時抽腹水化驗多能確診。某些難以確診者可通過腹腔鏡或腹膜活檢進行診斷。
結核性腹膜炎一經確診，可選如異煙肼、利福平、鏈黴素、吡嗪酰胺等藥物治療，多能取得顯著效果。 |
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疾病名稱：結核性腹膜炎
英文名稱：
藥物療法：鏈黴素；異菸肼；利福平；乙胺丁醇；氨硫脲；丙硫異煙胺；氫化考的鬆；外科手術
【臨床表現】【輔助檢查】【概述】
結核性腹膜炎主要由腸結核、腸係膜淋巴結結核、輸卵管結核等直接蔓延所致，少數則由血行播散型結核引起。可發生於任何年齡，以20～30最為常見，女性多於男性。
【診斷】
1．病史提問兒童及青壯年，有結核病史或伴有腹膜外結核證據者。不明原因發熱達兩周以上，乏力、納差、消瘦伴腹脹、腹痛、腹瀉等表現，而白細胞及分類正常或輕度增高，血沉增快者應高度懷疑。此外還應詢問患者近期內有無結核病接觸史，及是否服用過激素或因其他因素造成抵抗力低下等情況。2．體檢發現發熱以午後低熱為主，部分可表現為中、高熱。可伴夜間盜汗，體重減輕，嚴重者出現浮腫、貧血、舌炎、口角炎、維生素A缺乏等。腹部觸診呈柔韌感，可有壓痛，多無反跳痛。部分患者可觸及腹塊，約1/3患者腹水徵陽性。合併有腸或腸係膜淋巴結核者可出現腸梗阻的表現。對已婚女性患者還應常規進行婦科檢查，以除外盆腔結核。3．實驗室檢查患者可伴輕、中度貧血，白細胞及分類多正常或稍高。多數患者血沉增快。腹穿可抽出草黃色液體，靜置後自然凝固，少數呈淡血色，偶見乳糜樣。腹水化驗多半為滲出液，部分嚴重患者因低蛋白血癥或合併有肝硬化等疾病者可表現為漏出液。腹水病因學檢查陽性率抵，濃縮查抗酸桿菌較難。近年來開展的腹水中結核桿菌PCR檢測法大大提高了陽性率，但也可出現假陽性。B超和CT檢查可提示腸粘連等徵象，X綫檢查可發現腸梗阻、結腸瘻及結腸外包塊等徵象。腹腔鏡檢查具有確診價值，但僅限於有遊離腹水患者。【治療措施】
結核性腹膜炎是慢性疾病，治療原則是爭取早期、足量、長程，力求達到治愈，防止復發或並發癥。同時註意加強營養，防止過勞。抗結核治療常用的是：異煙肼0.3、利福平0.45辰起頓服，鏈黴素0.75肌肉註射每日一次，鏈黴素用藥1～2個月後改為每周2次，以不引起毒性反應為前提適當延長其療程。病情控製後改為異煙肼和利福平口服維持治療，並定期監測肝功，如出現肝功損害，利福平可改為已胺丁醇口服。療程應1～1.5年，必要時2年。對有血行播散或毒血癥嚴重的患者，在有效的抗結核藥物治療的同時，可加用腎上腺皮質激素，以減輕毒血癥。合併有化膿性腹膜炎者，宜加用其他抗菌素。合併有完全性腸梗阻及急性穿孔者應考慮外科手術治療。【治療措施】
結核性腹膜炎患者應加強營養，適當休息。聯合應用多種抗結核藥物，如鏈黴素和異菸肼，2～3月後改用菸肼和對氨水楊酸鈉，療程不得少於1年半。如出現耐藥性和副反應，尚可選用利福平、乙胺丁醇、氨硫脲、丙硫異煙胺等藥物。 腹水型結核性腹膜炎經積極抗結核治療後，必要時尚可放腹水，並在腹腔內註入黴素、異菸肼、氫化考的鬆，可促進腹水吸收。 粘連型腹腔結核並發急性完全性腸梗阻，幹酪型並發腸穿孔，或局限性腹膜炎緻包裹性積膿，或産生腹壁瘻、陰道瘻時，則需外科手術。粘連疏鬆而又局限時，可行鬆解。粘連局限但非常緊密時，不宜強行分離，可將該段腸管切除，或將梗阻上下端的腸管作側側吻合。腹腔原發性結核病竈，如輸卵管結核、腸結核，如能切除，應爭取切除。不能切除的幹酪性病竈可切開剔除或搔颳，並放入抗結核藥物。慢性不完全性腸梗阻，應盡量采用禁食、補液、胃腸減壓、服用中西藥物等非手術療法，多功奏效。【病理改變】
由於機體反應性、免疫狀態不同；入侵之結核菌數量、毒力、類型、感染方式不同；以及治療措施不同等因素的影響，腹膜的病理改變可表現為滲出、粘連、幹酪三型。以粘連型最多見，滲出型居次，幹酪型最少見。臨床上三型常互相並存，稱為混合型。 1.滲出型 |
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疾病名稱：
結核性腹膜炎
疾病編碼：
歸屬係統：
結核
藥療方案：
⒈加強營養、適當休息；
⒉對癥支持；
⒊抗結核藥物；
⒋腎上腺皮質激素；
⒌手術治療。 |
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結核性腹膜炎
tuberculous peritonitis
結核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜炎癥。常由鄰近器官直接蔓延或經淋巴、血流播散引起。多發生於3歲以上兒童。臨床上分滲出型、粘連型和幹酪型。滲出型除一般結核中毒癥狀外有大量腹水；粘連型有纖維素沉着，腸管、腹膜、大網膜互相粘連扭結在一起，出現腹部包塊，甚至引起腸梗阻；幹酪型以幹酪樣壞死為主要病變，結核中毒癥狀較前兩型重，可有惡病質、結核性膿腫、腸瘻。通常發病緩慢，有不規則低熱、消瘦、面色蒼白、食欲不好、盜汗、腹痛、腹脹等表現。治療：用抗結核藥物，合理的生活制度及充足的營養，對滲出型腹膜炎加用強的鬆可促進腹水吸收及減少粘連發生。 |
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- : tuberculous peritonitis
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