【概述】
育齡婦女在應屆月經前7～14天（即在月經周期的黃體期），反復出現一係列精神、行為及體質等方面的癥狀，月經來潮後癥狀迅即消失。由於本病的精神、情緒障礙更為突出，以往曾命名為“經前緊張癥”、“經前期緊張綜合徵”。近年認為本病癥狀波及範圍廣泛，除精神神經癥狀外還涉及幾個互不相聯的器官、係統，包括多種多樣的器質性和功能性癥狀，故總稱為“經前期綜合徵（premenstral syndrome，pms）。但仍有學者突出有關情緒異常這方面的癥狀而提出“晚黃體期焦慮癥（late luteal phase dysphoric disorder，llpdd）這一命名作為pms的一個分枝。
【診斷】
主要依靠瞭解病人病史和傢族、家庭史。由於許多病人有情緒障礙及精神病癥狀，故要特別註意這方面的情況。現在臨床主要根據下述3個關鍵要素進行診斷：①在前3個月經周期中周期性出現至少一種精神神經癥狀，如疲勞乏力、急躁、抑鬱、焦慮、憂傷、過度敏感、猜疑、情緒不穩等和一種體質性癥狀，如乳房脹痛、四肢腫脹、腹脹不適、頭痛等；②癥狀在月經周期的黃體期反復出現，在晚卵泡期必須存在一段無癥狀的間歇期，即癥狀最晚在月經開始後4天內消失，至少在下次周期第十二天前不再復發；③癥狀的嚴重程度足以影響病人的正常生活及工作。凡符合上述3項者才能診斷pms。
mortola（1992）提出了定量（按癥狀評分）的診斷標準。他通過3年時間，前瞻性調查分析了170例pms婦女及無癥狀對照組，發現pms在情緒、行為、舉止方面最常見癥狀12種、最常見的體質癥狀10種，它們依次為：疲勞乏力（反應淡漠）、易激動、腹脹氣及四肢發脹、焦慮/緊張、乳房脹痛、情緒不穩定、抑鬱、渴求某種食物、痤瘡、食欲增加、過度敏感、水腫、煩躁易怒、易哭、喜離群獨處、頭痛、健忘、胃腸道癥狀、註意力不集中、潮熱、心悸及眩暈等。每種癥狀按嚴重程度進行評分：有輕微癥狀，但不妨礙正常生活評1分；中度癥狀，影響日常生活，但並未躺倒或不能工作評2分；重度癥狀，嚴重影響日常生活，無法胜任工作評3分，分別計算卵泡期（周期第三～九天）及黃體期（周期最後7天）7天的總分。診斷pms的標準為：①黃體期總分至少2倍於卵泡期總分；②黃體期總分至少＞42分；③卵泡期總分必須＜40分，如＞40分應考慮病人為其他疾病。這一方法雖然煩瑣，但不致誤診。總之純粹的pms，在排卵前必存在一段無癥狀的間歇期，否則須與其他疾病（僅在月經前癥狀加劇）進行鑒別。
【治療措施】
由於本病病因及發病機理還不清楚，目前還缺乏特異的、規範的治療方法，主要是對癥治療。因而，首先明確癥狀的主要方面，因人而異，對癥施治，包括2個方面：①是針對病人的心理病理因素，通過衛生宣教，使病人瞭解出現癥狀的生理知識，以協助病人改善對癥狀的反應，再通過調整日常生活節奏、加強體育鍛煉，改善營養，減少對環境的應激反應等方法以減輕癥狀；②是藥物治療，應用調整中樞神經係統神經介質活性藥物，以消退心理、情緒障礙，或應用激素抑製排卵以消除乳房脹痛等嚴重pms癥狀。為便於臨床參考，仍按控製主要癥狀的治療方案分述如下：
（一）加強衛生宣教：使病人認識到pms是育齡婦女的普遍現象，通過一係列生活方式的調整和簡單的藥物治療，就可獲得緩解，從而消除病人對本病的顧慮和不必要的精神負擔，使在癥狀出現前有心理上的準備和采取下列一些生活、營養等方面的預防措施。
（二）補充礦物質及維生素：已廣泛用於治療pms。據報道，每日服用ca1000mg，mg360mg可改善黃體期的負性情緒、水瀦留及疼痛，可是其作用機理並不瞭解，治療效果亦有很大差異。有病人治療後癥狀顯著改善，有些則完全無效。
（三）糾正水瀦留：由於缺乏實驗證實，pms病人體內確有液體瀦留，故不必要立即給予利尿劑。減少食????攝入，補給鈣、鎂礦物質後，癥狀未見改善，或在黃體期體重增加＞2500g，則可給予利尿劑—蠃內酯（安體舒通）25mg，日4次，於周期第十八～二十六天服用。鉀排出量少，不需補鉀，且不易發生依賴性。除減輕腫脹感，降低體重外，還可緩解精神癥狀，包括昏睡、嗜眠、抑鬱、憂傷。
（四）乳腺脹痛：用奶罩托起乳房，減少含咖啡因的飲料攝入和口服避孕藥有助於緩解癥狀。最經濟且副反應較少者，為口服甲地炔諾酮（gestrinone），它是一種具有雄激素及抗e、p特性的合成19-去甲甾體。通過阻斷乳腺的e受體，消除乳腺的周期性改變，可有效地減輕乳房脹痛及觸痛，並可消散乳腺結節或縮小結節體積。副反應主要是由其雄激素特性所引起的痤瘡等。重癥病人可應用丹那唑。
溴隱亭能降低和抑製催乳素分泌，而有效地緩解周期性乳房疼痛和消散乳腺結節。但服藥後有頭暈、惡心、頭痛等副反應者占40%。為降低副反應的發生頻率和嚴重程度，治療應由小劑量開始。首次1.25mg/d，逐漸增量，日劑量最大為5mg，於月經前14天起服用，月經來潮停藥。
（五）控製精神神經癥狀：pms診治常與精神病學科有關。凡重型情感障礙病人，須邀請精神病科醫生共同治療。通過藥物治療亦僅能減輕癥狀，使病人感覺好轉，改善功能狀態，而不能徹底消滅癥狀。且由於個體對藥物反應有很大差異，事前不能預測何種方案對某一特定病人療效更好，因此在確定方案前需要進行試驗性治療，每一治療方案最好應用三個周期才能明確。
1.經前焦慮性情感異常：癥狀短於1周者應強調體育鍛煉、調整飲食結構、補充維生素及礦物質等自助療法。必要時可於黃體期服安定劑，眠爾通200～400mg，或利眠寧5～10mg或安定5mg，日服3次。頭痛、肌肉痛、盆腹腔痛等癥狀較突出者，可服用萘普生（naproxen），首劑500mg，以後250mg，日2次；或甲滅酸（撲濕痛）250～500mg，2～3次/d。睡眠異常（入睡容易，但常在半夜醒來，浮想聯翩，不能再入睡），由於失眠導致白天疲乏、情緒改變者，可給多慮平（doxepin），開始劑量10mg，需要時可增至25mg，睡前1～2小時服。
2.經前加劇的憂鬱性情感異常：可在整個周期服用抗抑鬱劑，如三環抗憂鬱藥，或於每晚就寢前服去甲替林（nortriptylin）25mg，需要時可增加劑量，直至125mg；或氯丙咪嗪（clomipramine）25mg/d，必要時可增至75mg/d。或每日上午服氟苯氧丙胺（floxetine）20mg，失眠突出者應避免開始即予服用。
3.躁鬱循環性氣質（cyclo-thymic behavior）：躁狂情緒與輕度抑鬱情緒交替出現者，可給予服用抗躁狂藥物——丁蠃旋酮（buspirone）。可於月經前12天開始服用，25mg/d；或阿普唑侖（三唑安定）0.25～5mg/d，於月經前6～14天服用。癥狀持續日期較長者，可從月經前14天起服，直至行經第二天止，0.25mg，日3次，根據病人反應而增量，直至4mg/d，行經開始後以每日25%遞減直至卵泡期，否則會有撤退性焦慮發生。氨酰心安（atenolol），可穿越血腦屏障，阻斷cns及外圍β-受體，産生交感神經阻滯作用，且有降低血漿腎素活性，抑製醛固酮排出，也可緩解躁急情緒，劑量50mg/d。
（六）激素治療及抑製排卵：
1.孕酮治療：雖然並未明確pms發病伴有孕酮缺乏，但在黃體期應用孕酮治療普遍受到臨床學家的支持。常用孕酮栓陰道塞藥，200～400mg/d，或口服微粒化孕酮200mg，2/d。
2.抑製排卵：僅適用於許多藥物治療效果不明顯，或癥狀特別嚴重喪失正常生活及工作能力者。①應用gnrha（leuprolide 3.75mg/每月、肌註或buserelin 200mg2～3次/d經鼻）成功率最高，但費用昂貴，且需要激素替代療法避免低e血癥後果；②丹那唑200mg/d×3個月，建立一個無排卵、低e及雄激素環境的假絶經療法。許多pms癥狀，如抑鬱、躁急、緊張、乳房痛、腫脹感等顯著減輕，但雄激素作用的副反應發生率較高，且有嚴重的長期代謝性副反應，如高密度脂蛋白濃度下降，低密度脂蛋白濃度上升，加速心血管病的發生；③長期e2治療，常用0.2mge2經皮膚貼敷/d，再於月經周期第十九～二十六天加服炔諾酮5mg；④甲羥孕酮30mg/d口服，最經濟簡便，副反應亦較少，但療效不如上述3種藥物。有些病人可發生抑鬱，發現後應即停藥。如應用幾個月後療效可靠，可改用長效甲羥孕酮，150mg，每3月肌註1次。
總之，雖然目前尚無特效藥物根治pms，但控製癥狀一般總可獲得滿意療效。總治療時間每人不同，大多數婦女約需2年，個別甚至需治療至絶經期。
【發病機理】
（一）液體瀦留：醛固酮激素過高引起全身性液體瀦留，常被用以解釋pms的形成。已知孕酮可以阻斷醛固酮對腎小管作用，而有利於尿鈉的排出，但孕酮引起鈉的丟失，導致醛固酮代償性增加，加之孕酮在月經後半期轉化為脫氧皮質酮等????皮素的活性加強，而使月經前醛固酮分泌增多，在行經前達峰值，因而黃體期醛固酮排出增加係生理性，藉此以維持血漿鈉水平的穩定，並且對pms病人血漿醛固酮水平測定結果也未發現與對照組有明顯差異，不支持上述學說。
（二）由於pms癥狀的廣泛性及互不聯繫的特點，還有應用安慰劑或接受精神、心理治療有較好療效。不少學者提出，精神社會因素引起身心機能障礙這一病因學說parker綜合許多學者意見，認為個性及環境因素對pms癥狀的發生極為重要，癥狀的出現反映病人內心存有未能解决的矛盾衝突。追溯病人生活史，常有較明顯的精神刺激遭遇，如童年時期的不幸經歷和精神創傷、父母家庭不和、學習成績低劣、失戀等，可能都是産生經前情緒變化的重要因素。
（三） 催乳素（prl）排出量增多：近年圍繞prl排出量增多為pms重要病因因素這一問題發生重大爭論。血漿prl濃度有晝夜節律性，以睡眠時水平最高，每個人日與日之間也有顯著波動。在排卵期prl水平達峰值，黃體期prl平均水平高於卵泡期。有些pms病人血prl平均濃度在整個月經周期中均高於健康婦女，尤其在經前期更為顯著。應用溴隱亭治療以抑製prl分泌，癥狀獲得明顯緩解。黃體期prl水平升高可伴隨孕酮排出量下降或fsh/lh水平下降等，在理論上支持prl水平增高在某些方面與pms形成有關。可是正常及pms病人間多數未見prl水平有明顯差異。prl對滲透壓的調節作用在動物比較顯著而在人類則影響不大，可能僅作用於乳腺，影響其局部滲透壓的平衡使乳房脹大、觸痛。此外，高prl血癥婦女很少有pms癥狀。應用溴隱亭治療，僅減輕乳房癥狀，而對其他癥狀療效不顯著等，使prl排出量增多學說還缺乏可靠有力證據。
（四）卵巢甾體激素比例失常：多年來pms的激素病因學說集中在雌激素（e）、孕激素（p）比例失調或戒斷反應等方面。因為pms的情感、行為及體質等方面的特徵性癥狀，固定發生於月經周期的黃體期。癥狀出現與黃體的發育相平行，因而設想有一些誘發因素産生於黃體，主要可能由於中、晚黃體期孕酮水平下降或導致e/p比值的改變。可是近年許多研究並未發現pms病人卵巢激素的産生與代謝有異常情況。pms病人卵巢甾體的平均水平與正常人並無差異。pms病人均有正常的生殖功能，並不影響生育能力亦可證明其卵巢激素處於正常平衡狀態。
（五）神經介質—神經內分泌係統平衡失常
1.內啡肽（β-endorphin，β-ep）學說：實驗研究證實β-ep參與正常婦女月經周期中gnth分泌的調節。它通過下丘腦間接抑製lh的分泌。這種抑製作用並受卵巢激素的影響。已知β-ep在腦內的活性水平，以月經期及早卵泡期最低，及至黃體期其活性處於峰值。
2.5-羥色胺（serotonin，sr）學說：已知sr這一神經介質在情緒及行為障礙發生方面起介導作用。給猴小劑量降低sr功能藥物後，即可引起實驗動物行為的改變，因而提示sr代謝異常與pms發病可能有一定聯繫。有報道，pms病人在月經周期最後10天全血中的sr含量明顯低落，而對照組從中黃體期開始sr水平升高，從而使兩組的sr含量在月經周期的中、晚黃體期及月經前期有明顯差異。通過色氨酸負荷試驗（50mg/kg）發現，兩組病例在卵泡期、中黃體期全血的sr含量固定增加，及至晚黃體期和月經前期對照組仍持續升高，而pms病人卻下降。表明在月經前這一階段pms病人的sr能神經係統發生缺陷，對刺激的反應性産生變異。
綜上所述，pms發病原因雖然還不很明確，但通過近年的深入研究，pms的發病誘因可能産生於黃體的e2、孕酮及（或）它們的代謝産物。由於它們的周期性改變，通過神經介質的介導（它們包括β-ep、5-sr，甚至還有γ-氨基丁酸、腎上腺素能神經係統），而影響腦內某些區域功能，形成精神神經內發泌障礙，産生衆多、涉及多係統的癥狀。外周血內卵巢甾體激素水平在pms病人雖仍在正常範圍，但它並不反映中樞神經係統內的水平，它對中樞神經介質的影響仍與健康婦女不同。預測神經介質學說，可能圓滿解釋pms多因素、異原性障礙這一特點。
【臨床表現】
有關pms癥狀多達150餘種，但每一病人並不都具備所有癥狀，各人有各自的突出癥狀，嚴重程度亦因人因時而異，並非固定不變，但癥狀的出現與消退同月經的關係則基本固定，為本病特點。生育力和孕産次與pms無關聯。病期持續長短不一，癥狀嚴重需治療者病期較長，約有40%病人病期持續1～5年。10%可持續10年以上。
典型癥狀常在經前1周開始，逐漸加重，至月經前最後2～3天最為嚴重，經後突然消失。有些病人癥狀消退時間較長，漸漸減輕，一直延續到月經開始後的3～4天才完全消失。另有一種不常見的類型，即雙相型，有兩個不相聯結的嚴重癥狀階段，一在排卵期前後，然後經一段無癥狀期，於月經前1周再出現典型癥狀，以往稱之為經間期緊張，由於其臨床癥狀及發病機理與本病一致，實際為pms的特殊類型。
（一）精神癥狀：包括情緒、認識及行為方面的改變。最初感到全身乏力、易疲勞、睏倦、嗜睡。情緒變化有兩種截然不同類型：一種是精神緊張、身心不安、煩躁、遇事挑剔、易怒，微細瑣事就可引起感情衝動，乃至爭吵、哭鬧，不能自製；另一種則變得沒精打采，抑鬱不樂，焦慮、憂傷或情緒淡漠，愛孤居獨處，不願與人交往和參加社交活動，註意力不能集中，判斷力減弱，甚至偏執妄想，産生自殺意識。
（二）液體瀦留癥狀
1.手足、眼瞼水腫：較常見，有少數病人體重顯著增加，平時合身的衣服變得緊窄不適。有的有腹部脹滿感，可伴有惡心、嘔吐等腸胃功能障礙，偶有腸痙攣。臨床經期可出現腹瀉、尿頻。由於盆腔組織水腫、充血，可有盆腔附脹、腰骶部疼痛等癥狀。
2.經前頭痛：為較常見主訴，多為雙側性，但亦可為單側頭痛，疼痛部位不固定，一般位於顳部或枕部，伴有惡心嘔吐，經前幾天即可出現，出現經血時達高峰。頭痛呈持續性或無誘因性，時發時愈，可能與間歇性顱內水腫有關，易與月經期偏頭痛混淆，後者往往為單側，在發作前幾分鐘或幾小時出現頭暈、惡心等前驅癥狀。發作時多伴有眼花（視野內出現閃光暗點）等視力障礙及惡心、嘔吐。可根據頭痛部位、癥狀的嚴重程度及伴隨癥狀，進行鑒別。
3.乳房脹痛：經前常有乳房飽滿、腫脹及疼痛感，以乳房外側邊緣及乳頭部位為重。嚴重者疼痛可放射至腋窩及肩部，可影響睡眠。捫診時乳房敏感、觸痛，有彌漫性堅實增厚感，有時可觸及顆粒結節，但缺乏限局性腫塊感覺，經期後完全消失，下一周期又重新出現，但癥狀及體徵的嚴重程度並不固定不變，一般在2～3年內雖不經治療也可自行痊愈。如發生乳腺小葉增生，則可能在整個月經周期有持續性疼痛，經前加劇。捫診可觸到扁平、顆粒樣較緻密的區域，邊緣不清，經後亦不消退。在月經前後檢查對比，可發現腫塊大小有較大變化。
（三）其他癥狀
1.食欲改變：食欲增加，多數有對甜食的渴求或對一些有????味的特殊食品的嗜好，有的則厭惡某些特定食物或厭食。
2.自律神經係統功能癥狀：出現由於血管舒縮運動不穩定的潮熱、出汗、頭昏、眩暈及心悸。
3.油性皮膚、痤瘡、性欲改變。
【鑒別診斷】
pms的癥狀均非pms所特有，因而常需與其他疾病鑒別，尤其要與精神病疾患鑒別。首先要註意癥狀有無周期性出現這一特點，如忽視癥狀的周期性及經前期出現這一特點，pms就容易與通常的精神焦慮及抑鬱癥相混淆，後者在月經周期的3個階段（卵泡期、排卵期及黃體期）癥狀相同，嚴重程度缺乏規律性改變。其次通過卵泡期有無癥狀存在這一特點與周期性加劇的慢性疾病相鑒別，如常遇見的特發性、周期性水腫，它是一種好發於女性的不明原因水腫，其特徵是周期性腫脹及焦慮情緒發作，標志着水電解質平衡失常（醛固酮分泌增加）。與pms鑒別的依據是它在整個月經周期均可出現癥狀，而在月經前癥狀加劇。應用過多利尿劑可能加重癥狀，以轉內科診治為宜。又如復發性大抑鬱癥月經前加劇，就難以與pms鑒別。因此凡具有與pms同時出現的精神障礙病人，均應首先由精神病學專傢診斷，排除精神病後再按照pms進行治療。 |