|
|
| 熱原反應pyrogen reaction |
|
臨床上在進行靜脈滴註大量輸液時，由於藥液中含有熱原，病人在0.5～1h內出現冷顫、高熱、出汗、昏暈、嘔吐等癥狀，高熱時體溫可達40℃，嚴重者甚至可休剋，這種現象稱為熱原反應。
引起熱原反應的主要原因是註射液或輸液器中污染的熱原所引起的。熱原的緻熱量因菌種而異，如革蘭陰性桿菌緻熱能力最強；由於註射途徑不同，引起發熱的程度也有所差異。 |
|
註射劑被熱原污染的途徑主要有以下幾方面：
1.從溶媒中帶入 如註射用水貯藏時間過久，被細菌污染後，細菌很快繁殖，短時間內可産生大量熱原，雖然隨後還有滅菌操作，但是已有熱原存在，不易除去，因而産生熱原反應。所以配製註射劑時應用新鮮註射用水，最好隨蒸隨用，中國藥典1995年版規定：註射用水應予製備後12h內使用。
2.從原料中帶入 原料被熱原污染的原因很多，如包裝不符合要求或貯存日久，以及許多藥品本身適於微生物生長，所以，在選用原料時應加註意。
3.從用具或容器中帶入 配製註射劑的裝置、用具、管道及容器，如沒有洗淨或滅菌，都容易污染熱原。故應按規定嚴格處理，並用無熱原的註射用水反復衝洗合格後再用。
4.在製備過程中污染 註射劑的整個製備過程要在規定的潔淨工作室中進行，盡可能減少微生物污染的機會。
5.由於包裝不嚴密或滅菌不完全而産生熱原
（1）在製備註射劑時，如果包裝材料未經嚴格挑選，如玻璃瓶底或頸間有微細的孔隙，瓶口邊緣不完整，橡膠塞質量不好等，都可使註射液瓶有漏氣現象而滋生細菌，産生熱原。因此應選用符合質量要求的包裝材料，滅菌時應註意溫度、壓力和時間，防止滅菌不完全。
（2）臨床應用前，應註意按照註射瓶箋上的註意事項嚴格檢查，不符合要求者，絶對不能應用。我院老年病區曾發生過一例嚴重輸液熱原反應。經我們檢查發現，該輸液瓶近底部有一碰撞造成的微小裂痕而致輸液漏氣污染，護士在給病人用藥時未經認真檢查而導致熱原反應。
6.從輸液器中帶入 有時註射劑本身雖不含熱原，但註射後卻有熱原反應，這很可能是由於輸液用具污染了熱原。當前使用的一次性輸液器生産廠有很多，質量良莠不齊，我院曾發生過多起輸液熱原反應，經檢查均為一次性輸液器(江西×××縣生産)熱原不合格所致。
7.在註射過程中帶入 加藥時污染：①在輸液中加入其他藥物時，如所加藥物本身已污染熱原；②加藥時操作室的潔淨度差，消毒及操作不嚴密；③加藥後放置時間長。據反映某些醫院個別病區有上午加藥，下午輸液的現象，這在常年室溫較高的南方地區是非常危險的。
8.引緻熱原反應的其他因素
（1）與季節(如春夏季節，氣溫、濕度適合細菌生長)及病人的體質及疾病的危重程度有關。一定量的熱原質對不同病人可能會産生不同反應，臨床上體質弱和自身過敏體質病人熱原反應較多。
（2）與輸液速度有關：對輸液速度監護不夠，其結果不僅影響藥物療效，還會産生緻熱、過敏、惡心嘔吐和藥物毒副作用增強等不良反應，而且可能導致肺水腫、心衰、昏迷等嚴重並發癥。
（3）熱原反應還與機體的內環境有關：如神經抑製型(包括病理狀態下的抑製)，對熱原相對的不敏感；熱原對處在興奮狀態下的機體(特別是致病因子引起的興奮)，較為敏感。
（4）輸液的溫度：因臨床應用輸液的劑量較大，所以輸液的溫度以接近人體體溫為宜。
（5）輸液中的微粒也可引起過敏反應、熱原樣反應。 |
|
1.熱原的理化性質①耐熱性：熱原在60℃加熱1h不受影響，100℃也不會發生熱解。但熱原的耐熱性有一定的限度，如120℃加熱4h能破壞98%，在180℃～200℃幹熱2h以上或250℃加熱30′可徹底破壞。但是，由於熱原的來源不同，其耐熱性也有差異，如從大腸桿菌産生的熱原對低溫(40℃～50℃)已不穩定，國內有用兩次熱壓滅菌可破壞熱原的報道。②濾過性：熱原體積小，約在1μm～5μm之間，故能通過除菌濾器而進入濾液中。③水溶性及不揮發性：熱原能溶於水。熱原本身不揮發，但因具水溶性，可隨水氣霧滴夾帶入蒸餾水中，故製備註射用水的重蒸餾水器有隔沫裝置。④其他：熱原能被強酸強鹼所破壞，也能被氧化劑如kmno4或h2o2或超聲波所破壞，能被活性炭、石棉或吸附劑所吸附。熱原在溶液中帶有一定的電荷，因而可被某些離子交換樹脂吸附。(用強鹼性陰離子交換樹脂除熱原效果最好，強酸性陽離子交換樹脂除去熱原能力很弱。藥液用離子交換樹脂除熱原時，必須註意對所含藥物的影響)。
2.熱原的生化特性及構造
熱原是高分子物質，其分子量在105～107之間，存在於細胞外膜與固體膜之間，當菌體細胞裂解時才能釋放出來。
熱原的化學構造是由蛋白質和磷脂多糖(lps)組成的復合物，lps是熱原的緻熱活性中心。lps為磷脂多糖，故具有耐熱性。g-桿菌産生的熱原緻熱性最強，g＋菌、黴菌、病毒等也能産生熱原，但緻熱活性較弱，也不耐熱。lps由三部分組成：①0-特性側鏈；②核心多糖；③磷脂a。後兩者即lps，是熱原的緻熱活性中心。磷脂a為親脂性基團，能與血管壁細胞膜結合，改變血管通透性，使血壓下降導致休剋。
3.熱原的緻熱原理
熱原的緻熱反應可被水楊酸類解熱劑所對抗，也可證明熱原是通過lp和前列腺素引起的機體發熱反應，因為解熱劑能減少lp的生成，並能抑製前列腺素合成酶的催化作用，阻止前列腺素的增加，使lps不引起緻熱作用。
檢測方法
（1）傢兔法〔2，7〕 本法係各國藥典規定的檢測註射劑熱原的法定方法。其優點是經長期應用證明其檢測結果與臨床應用結果基本一致。但本法需要有一定條件，如飼養合格傢兔應具備溫度比較恆定的動物室和試驗室，試驗操作要求較嚴格，應有熟練的操作技巧，才能使試驗結果可靠。
（2）鱟試驗法〔2，4，5，7〕 本法是應用鱟變形細胞溶解物檢測熱原(內毒素)的生化方法。本法檢測內毒素特異性強、靈敏度高、操作方法簡便，美國藥典(usp)和中國藥典(cp)均已收載此法，cp規定有部分藥物可采用此法。其作用原理如下：
因藥物的ph值，溶媒及藥物中的附加劑(如表面活性劑、抗氧劑等)等的影響，鱟試驗法的假陽性反應較多，所以目前尚不能完全取代傢兔法。近年來發展了用顯色基質〔1，6〕定量地測定熱原，由此，開創了熱原檢測從定性到定量的新時代。 |
|
1.立即停止輸註，改用其他廠或不同批號之輸液，並根據病人的具體情況作臨床處理。
2.認真填寫輸液反應登記表(一式兩份)寫明：①病人姓名、性別、年齡；②疾病診斷，藥物過敏史及輸液前的基本病情；③輸液名稱、生産廠傢、批號；使用前對輸液的外觀檢查情況(按輸液標箋上的註意事項檢查)；④加藥情況 a.所加藥物名稱、生産廠傢和批號；每種藥物的加入量；加藥後外觀檢查情況；b.何時加藥混合、何時開始輸註、輸註速度；一次性輸液器生産廠傢、批號；c.輸液後發現病人發生輸液反應的時間；d.輸液反應引緻的臨床癥狀；e.加藥及輸液操作人員、護理負責人。
3.將有反應的剩餘輸液、輸液反應登記表送藥劑科。
4.藥劑科接到登記表後，一方面認真審查，一方面即刻派出主管生産和質量的藥師到輸液反應的科室及全院各有關科室全面深入瞭解情況，根據瞭解的實情决定是否立即停用該批産品。同時，對該批産品和所加藥物進行抽樣，作熱原復檢，必要時送當地藥檢所復檢。對輸液器等也要作全面質量檢查。
5.檢查結果由藥劑科嚮有關科室、護理部及醫務科提供書面報告。
6.如涉及重大醫療問題，必要時召開院藥事委員會會議研究處理。 |
|
近年來，許多臨床醫師在輸液熱原反應的防治方面積纍了不少經驗，收到很好效果。過去多采用異丙嗪作為治療熱原反應的首選藥物。近幾年來，國內外許多資料證實，山莨菪礆(654-2)對防治熱原反應與異丙嗪相比，有其獨特的優點。①拮抗機體受損時所激活和釋放有害的活性物質所致的血管收縮，保護細胞膜，減輕血管內皮損傷，從而改善毛細血管通透性，減少血液滲出並吸收組織液入血，增加灌流量改善微循環障礙，使血壓回升；②調節植物神經功能，使休剋者心率快者變慢、慢者變快、高溫者降溫、低溫者升溫；③有利於清除微生物的內毒素和各種休剋因子。654-2具有用藥量小，作用迅速，無明顯副作用的優點，是目前臨床防治熱原反應的理想藥物。異丙嗪可作為輔助藥物。
在預防熱原反應時，可采用654-2 10mg～20mg加入輸液中靜滴；治療時，按0.5～2mg/kg/次/靜註。必要時可重複用藥(青光眼患者忌用)。用藥後可在15分鐘～20分鐘使反應終止。
此外，解熱藥(阿司匹林、氨基比林、撲熱息痛等)能阻止磷脂多糖在體內産生緻熱作用的白細胞性熱原，並抑製前列腺素的合成和釋放。因而輸液前30分鐘投藥亦能預防熱原反應的産生。出現熱原反應時，與654-2伍用退熱效果加強。重度熱原反應者，應采取給氧、糖皮質激素、低分子右旋糖酐、西地蘭等綜合治療措施。
此外，還有報道用哌醋甲酯(利他林)、阿托品、安定、樟腦磺酸鈉、安痛定，安絡血等防治熱原反應，均收到滿意療效。特別是應用安絡血的作者認為：安絡血註射液治療輸液反應，在中樞，可抑製緻熱物質的合成和釋放；在外周，可阻止緻炎緻熱物質的滲出，具有雙重作用，比其他藥物安全、有效、快速。其用法用量為：在病人出現輸液反應後立即停止輸液，用安絡血註射液20mg立即肌註，80%病人在10分鐘內恢復正常，20%病人在20分鐘內恢復。 |
|
|