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| 手外傷 |
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| 普通外科,骨與創傷科 |
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| 由於工農業生産機械的 應用日益廣泛，人民生活中應用機械、電器等産品的增多，手外傷也日益成為一種常見的多發外傷。 |
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| 手位於上肢的最遠端，上肢的功能就集中表現在手部，手部解剖復雜，組織結構精細，手的姿勢有休息位和功能位，這是兩個根本不同的概念！手的休息位即手處於自然靜止狀態的姿勢，此時，手內在肌和外在及、關節囊、韌帶的張力處於相對平衡狀態，表現五腕關節背伸10度—15度，輕度尺偏，掌指關節和指肩關節本屈麯位，從食指到小指，越嚮尺側屈麯程度越大，當腕關節被動背伸則手指屈麯程度增加，腕關節掌屈時手指屈麯程度減少，各指尖指嚮腕舟結節，拇指輕度嚮掌側外展，其指腹接近或觸及食指遠側肩關節橈側，如屈指肌腱尊上，該設置處於伸直位使手的休息位發生改變，手功能位是手可以隨着發揮最大功能的位置，如張手、握拳、捏物等，表現為腕關節背伸20度—25度，輕度尺偏，拇指處於對掌位，其掌指關節和指肩關節微屈技術手指略微翻開，掌指關節及近側指肩關節半屈位，遠側指肩關節輕微屈麯，各指的關節屈麯位置較一致。手外傷後，特別是估計日後關節功能難以恢復正常，甚至會發生關節強直者，在此位置固定，可使傷手保持最大的功能。 |
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| 手外傷一般較少引起全身癥狀，但嚴重手外傷不僅可能引起嚴重的全身癥狀，而且可能合併身體其他部位的損傷。 |
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損傷原因常見以下幾種：
1、刺傷
如釘、針、竹尖、木片、小玻片等刺傷。特點是進口小，損傷深，可傷及深部組織，並可進污物帶入深組織內，導致異物存留及腱鞘或深部組織感染。
2、銳器傷
日常生活中刀、玻璃、罐頭等切割傷，勞動中的切紙機、電鋸傷，傷口一般較整齊，污染較輕，傷口出血較多，傷口的深淺不一，所致的組織損傷程度亦不同。常造成重要的深部組織如神經、肌腱、血管的切斷傷，嚴重者導致指端缺損、斷指或斷肢。
3、鈍器傷
鈍器砸傷引起組織挫傷，可致皮膚裂傷，嚴重者可導致皮膚撕脫，肌腱、神經損傷和骨折，重物的砸傷，可造成手指或全手各種組織嚴重毀損，高速旋轉的葉片，如輪機、電扇等，常造成斷肢和斷指。
4、擠壓傷
門窗擠壓可僅引起指端損傷，如積下血腫，甲床破裂，遠節指骨骨折等，車輪、機器滾軸擠壓，則可致廣泛的皮膚撕脫甚至前手皮膚脫套傷，多發性開放性骨折和關節脫位，以及深部組織嚴重破壞，有時手指和全手毀損性損傷需行截肢（指）。
5、火器傷
如鞭炮、雷管爆炸傷和和高速彈片傷，特別是爆炸傷，傷口極不整齊。損傷範圍廣泛，常緻大面積皮膚及軟組織缺損和多發性繁碎性骨折，這種損傷污染嚴重，壞死足智多，容易發生感染。 |
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常見以下幾種：
1、刺傷
如釘、針、竹尖、木片、小玻片等刺傷。特點是進口小，損傷深，可傷及深部組織，並可進污物帶入深組織內，導致異物存留及腱鞘或深部組織感染。
2、銳器傷
日常生活中刀、玻璃、罐頭等切割傷，勞動中的切紙機、電鋸傷，傷口一般較整齊，污染較輕，傷口出血較多，傷口的深淺不一，所致的組織損傷程度亦不同。常造成重要的深部組織如神經、肌腱、血管的切斷傷，嚴重者導致指端缺損、斷指或斷肢。
3、鈍器傷
鈍器砸傷引起組織挫傷，可致皮膚裂傷，嚴重者可導致皮膚撕脫，肌腱、神經損傷和骨折，重物的砸傷，可造成手指或全手各種組織嚴重毀損，高速旋轉的葉片，如輪機、電扇等，常造成斷肢和斷指。
4、擠壓傷
門窗擠壓可僅引起指端損傷，如積下血腫，甲床破裂，遠節指骨骨折等，車輪、機器滾軸擠壓，則可致廣泛的皮膚撕脫甚至前手皮膚脫套傷，多發性開放性骨折和關節脫位，以及深部組織嚴重破壞，有時手指和全手毀損性損傷需行截肢（指）。
5、火器傷
如鞭炮、雷管爆炸傷和和高速彈片傷，特別是爆炸傷，傷口極不整齊。損傷範圍廣泛，常緻大面積皮膚及軟組織缺損和多發性繁碎性骨折，這種損傷污染嚴重，壞死足智多，容易發生感染。 |
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手外傷一般較少引起全身癥狀，但嚴重手外傷不僅可能引起嚴重的全身癥狀，而且可能合併身體其他部位的損傷，檢查時，應設備檢查病人的全身情況。特別註意有可能危及病人生命的重要部位和重要器官的損傷，手部進差亦應係統而全面，以便術前對手部重要組織的損傷全面評價和正確判斷，為其處理做好充分的思想、物資和器材準備。
1、皮膚損傷的檢查 包括以下三方面：
（1）瞭解創口的部位和性質：根據局部解剖關係，初步推測皮下各種重要組織如肌腱、神經、血管等損傷的可能性。
（2）皮膚缺損的估計：創口皮膚是否有缺損，缺損範圍大小，能否直接縫合和直接縫合後是否會影響傷口愈合。
（3）皮膚活力的判斷：損傷的性質是影響損傷皮膚活力的重要因素，如切割傷，皮膚邊緣活力好，創口易於愈合。碾壓傷，可致皮膚廣泛撕脫，特別是皮膚剝脫傷，皮膚表面完整，而皮膚與其下的組織呈潛行分離，皮膚與其基底部的血循環中斷，嚴重影響皮膚的存活，應予高度重視。下列方法可以幫助判斷皮膚的活力：
a、皮膚的顔色與溫度：如與周圍一致，則白色活力正常，如損傷局部呈蒼白，青紫且冰涼者，表示活力不良。
b、毛細血管回流試驗：即按壓皮膚表面時，皮色變白，放開按壓的手指後，皮色很快恢復紅色者，表示活力良好，皮色恢復緩慢，甚至不恢復者，則活力不良或無活力。
c、皮瓣的形狀和大小：舌狀皮瓣和雙蒂橋狀皮瓣活力良好，分葉狀或多角狀皮瓣其遠端部分活力常較差，縫合後其尖端部分易發生壞死。
d、皮瓣的長寬比例：撕脫的皮瓣除被撕脫的部分有損傷外，其蒂部所來的血供也會有不同程度的損傷。因此皮瓣存活的長寬比例要比正常皮膚切取皮瓣時為小，應根據皮膚損傷的情況而定。不能按常規的長寬比例來决定損傷皮膚的去留。
e、皮瓣的方向：一般來講，蒂在肢體近端的其活力優於蒂在遠端者。
f、皮膚邊緣出血狀況：修剪皮膚邊緣時，有點狀鮮後來血液緩慢流出，表示皮膚活力良好，如皮膚邊緣不出血。或流出暗紫色血液者，其活力差。
2、肌腱損傷的檢查
肌腱斷裂表現出手的休息位發生改變，如屈指肌腱斷裂時該手指伸直角度加大，伸指肌腱斷裂則為該手指屈麯角度加大，而且還手指的主動屈指或伸指功能喪失，還會出現一些典型的畸形，如指深、淺屈肌腱斷裂、該手指呈伸直狀態。掌指關節背側近端的伸肌腱斷裂則掌指關節呈屈麯位，近節指骨背側伸肌腱損傷則近側指間關節呈屈麯位，而中節指骨背側的施肌腱損傷則手指末節屈麯呈錘狀指畸形。應該註意的是同一關節功能有多條肌腱參與作用者，其中一條肌腱損傷可不表現出明顯的功能障礙。如屈腕、伸腕等。
屈指肌腱的檢查方法為，固定傷指中節，讓病人主動屈遠側指間關節，若不能屈麯則為指深屈肌腱斷傷，固定除被檢查的傷指外的其他三個手指，讓病人主動屈麯近側指間關節，若不能屈麯則為指淺屈肌腱斷裂，當指深、淺屈肌腱均斷裂時，則該指兩指間關節不能屈麯。檢查拇長屈肌腱功能，則固定拇指近節，讓病人主動屈麯指間關節，業績蚓狀肌和骨間肌具有屈麯手指掌指關節的功能，屈指肌腱斷裂不影響掌指關節的屈麯，應予以註意。
3、神經損傷的檢查
手部的運動和感覺功能分別由來自臂叢神經根組成的正中神經、尺神經和橈神經支配，手腕和手指屈伸活動的肌肉及其支配神經的分支均位於前臂近端手部外傷時所致的神經損傷主要表現為手部感覺功能和手內在肌功能障礙。其主要表現為：正中神經—拇短展肌麻痹所致拇指對掌功能障礙及拇、食指捏物功能障礙，手掌骨側半、拇、食、中指和環指橈側半掌面，拇指指間關節和食、中指及環指橈側半近側指間關節以遠的感覺障礙。尺神經—骨間肌和蚓狀肌麻痹所致環、小指爪形畸形，骨間肌和拇收肌麻痹所致的froment徵，即食指用力與拇指對指時，呈現食指近側指間關節明顯屈麯、遠側指間關節過伸及拇指掌指關節過伸，指間關節屈麯，以及手部尺側、環指尺側和小指掌背側感覺障礙。橈神經—腕部以下無運動支，僅表現為手背橈側及橈側3個半手指近側指間關節近端的感覺障礙。
4、血管損傷的檢查
瞭解手部主要血管有無損傷、損傷的性質和程度，手部血循環狀況和血管損傷可通過手指的顔色、溫度和毛細血管回流試驗和血管搏動來判斷，如皮色蒼白，批文降低、指腹癟陷、毛細血管回流緩慢或消失，動脈搏動小時，表示為動脈損傷。如皮青紫，腫脹、毛細血管回流加快，動脈搏動良好，則為靜脈回流障礙。
手部血運豐富，側支循環多，主要靠尺動脈和橈動脈供血。尺、橈動脈在手掌部有掌淺弓和掌深弓相互溝通，手掌的兩動脈弓完整時，尺、橈動脈的單獨損傷，很少會引起手部血循環障礙，allen試驗可檢查尺、橈動脈通常和兩者間的吻合情況，方法為：讓病人用力握拳，將手中血液驅旨前臂，檢查者用兩手拇指分別用力按壓前臂遠端尺、橈動脈、不讓血流通過，再讓病人伸展手指，此時手部蒼白缺血。然後放開壓迫的尺動脈，讓血流通過則全手迅速變紅，重複上述試驗，然後放開壓迫的橈動脈，全手也迅速變紅，若放開尺動脈或橈動脈壓迫後，手部仍呈蒼白，則表示該動脈斷裂或栓塞。
5、骨關節損傷的檢查
局部疼痛、腫脹及功能障礙者，應疑有骨關節損傷，如手指明顯縮短，旋轉、成角或側偏畸形及異常活動者則可確診為骨折，凡疑有骨折者應拍攝x綫片，瞭解骨折的類型和移位情況，為其治療作準備，因此，x綫拍片應列為手外傷的常規檢查。除拍攝正側位和x綫片外，特別是掌骨在側位片時重疊，應加拍斜位片。
檢查腕關節和手指各關節功能時，以關節完全伸直為0度。各關節活動範圍存在個體差異，且尚無精確的統計數字，檢查時應註意雙側對比，正常情況下，腕關節掌屈50度—60度。背伸50度—60度，橈偏25度—30度。尺偏30度—40度，兩腕關節活動度的對比可將兩手掌合攏用力伸腕和兩手背合攏用力屈腕，分別觀察雙側腕關節的掌屈和背伸活動度的差別。
拇指掌指關節屈伸範圍大者可達90度。一般為30度—40度。指肩關節為80度—90度，拇指外展即拇指與手掌平行方向伸展為90度，內收至食指近節橈側為0度，拇指對掌以拇指指腹與小指指腹對合為標準。
手指掌指關節屈麯80度—90度，過伸0度—20度，近側指間關節屈麯90度—100度，伸0度。原側指間關節屈麯70度—90度，伸0度。手指以中指為中心，遠離中指為外展靠攏中指為內收，內收外展的活動度為30度—40度。 |
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現場急救目的是止血，減少創口進一步污染，防止加重組織損傷和迅速轉運，手外傷的急救處理包括止血，創口包紮和局部固定。
1、止血
局部加壓包紮是手部創傷最簡便而有效的止血方法，即使尺、橈動脈損傷，加壓包紮一般也能達到止血目的，手外傷出血采用腕部壓迫或橡皮管捆紮止血，阻斷了手部靜脈回流，不能文化阻斷動脈血流，手部出血會更嚴重，因此這種方法是錯誤的。
少數大血管損傷所致大出血纔采用止血帶止血，應用氣囊止血帶縛上臂上1/3部位，敷好襯墊，記錄時間迅速轉運，壓力控製在33.3—40kpa（250—300mmhg）如時間超過1小時，應放鬆5—10分鐘後再加壓，以免一起肢體缺血性攣縮和壞死，放鬆止血帶時應在受傷部位加壓，因減少出血，縛於上臂的橡皮管止血帶易引起橈神經損傷，不宜采用。
2、創口包紮
用無菌敷料或清潔布類包紮傷口。防止創口進一步被污染，創口內不要塗用藥水或撤敷消炎藥物。
3、局部固定
轉運過程中，無論傷手是否有明顯骨折，均應適當加以固定，以減輕病人疼痛和避免進一步加重組織損傷，固定器材可就地取材，因地製宜，采用木板、竹片、硬紙板等，固定範圍應達腕關節以上。 |
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1、早期徹底清創
清創的目的是清除異物，徹底切除被污染和遭嚴重破壞失去活力的組織，使污染創口變成清潔創口，避免感染，達到一期愈合，清創越早，感染機會越少。療效越好，一般應爭取在傷後6—8小時內進行，時間較長的創口應根據污染程度而定。應在良好的麻醉和氣囊止血帶控製下進行，無血手術也可使解剖清晰，避免損傷重要組織，縮短手術時間，減少出血。
清創時，從淺層到深層，順利將各種組織進行清創，創緣皮膚不宜切除過多，特別是手掌及手指，避免縫合時張力過大。挫傷的皮膚註意判斷其活力，以便决定切除或保留。深部組織應既保證清創徹底又盡可能保留肌腱、神經、血管等重要組織。
2、正確處理深部組織損傷
清創時應盡可能地修復深部組織，恢復重要組織和肌腱、神經、骨關節的連續性以便盡早恢復功能，創口污染嚴重，組織損傷廣泛，傷後時間超過12小時，或者缺乏必要條件，可僅作清出後閉合創口，待創口愈合後再行二期修復，但骨折和脫位在任何情況下，均必須立即復位固定，恢復手的骨骼支架，為軟組織修復和功能恢復創造有利條件，影響手部血循環的血管損傷亦應立即修復。
3、一期閉合創口
創口整齊，無明顯皮膚缺損者采用直接縫合，但創口縱行越過關節、與指蹼邊緣平行或與皮紋垂直者，應采用z字成形術的原則，改變創口方向，避免日後瘢痕攣縮，影響手部功能，張力過大火油皮膚缺損，而基底部軟組織良好或深部重要組織能用周圍軟組織覆蓋者，可采用自體遊離皮膚移植修復。皮膚缺損而伴有重要深部組織如肌腱、神經、骨關節外露者，不適於遊離植皮，可根據局部和全身情況，選擇應用局部轉移皮瓣臨近的帶血管蒂島狀皮瓣傳統的帶蒂皮瓣如臨指皮瓣，前臂交叉皮瓣，上臂交叉皮瓣、胸、腹部皮瓣等或吻合血管的遊離皮瓣移植修復。
少數污染嚴重，受傷時間較長，感人可能性大的創口，可在清除異物和明顯壞死組織後用生理????水紗布濕敷，觀察3—5天，行再次清創延期縫合或植皮。
4、正確的術處理
包紮傷口時用柔軟敷料墊於指樸蹼間，以免汗液浸泡皮膚而發生糜爛，遊離植皮處應適當加壓，用石膏托將患肢固定，以利修復組織的愈合，一般應於腕關節功能位、掌指關節屈麯位，指間關節微屈位固定，如關節破壞，日後難以恢復活動功能者，手部各關節應固定於功能位，神經、肌腱和血管修復後固定的位置應以修復的組織無張力為原則，固定時間依修復組織的性質而定。如血管吻合後固定2周，肌腱縫合後固定3—4周，神經修復後根據有無張力固定4—6周，關節脫位為3周，骨折4—6周，擡高患肢，防止腫脹。
應用破傷風抗毒血清，並用抗生素預防感染。
術後10—14天拆除傷口縫綫，組織愈合黑盡早拆除外固定，開始住和被動功能鍛煉，並輔以物理治療，促進功能早日恢復。
需二期修復的深部組織，根據創口愈合和局部情況，在1—3個月內進行修復。 手部骨折與脫位
治療目的是保持和恢復關節的活動功能。治療原則為早期準備復位和牢固的固定，閉合創口防止感人引起關節功能障礙，早期功能鍛煉防止關節僵直。
無論創口情況和損傷的嚴重程度如何，骨折與關節脫位均應立即處理，關節脫位復位後應註意關節側副韌帶和關節囊的修復，掌握、指骨骨折應立即復位，並根據情況用剋知針作固定，且剋氏針應盡量不穿入關節，以免影響關節功能，亦可采用微型鋼板蠃絲釘固定。
末節指骨骨折，多無明顯移位，一般勿須內固定，末節指骨遠端的粉碎性給這可視為軟組織損傷處理，如有甲下血腫，可在指甲上刺孔引流，達到減壓和止痛的目的。
肌腱損傷：肌腱是手部關節活動的傳動裝置，具有良好的滑動功能，肌腱損傷將導致嚴重的手部活動功能帳戶。肌腱損傷除損傷範圍小雨肌腱的50％或損傷的肌腱功能可能被其他肌腱所替代，如單純指淺屈肌腱損傷，其功能可被指深屈肌腱所替代而可不予以修復外，均應予以修復。
肌腱損傷，有良好的皮膚覆蓋時，均應進行一期修復，伸指肌腱無腱鞘具有腱周組織，位於手背的疏鬆皮下組織中，術後粘連較輕，斷裂後均主張一期修復，且術後效果良好屈指肌腱特別是從中節指骨中部至掌橫紋，即指淺屈肌腱中節指骨的止點到掌指關節平面的屈肌腱鞘起點。亦稱“無人區”，此區內有指深、淺屈肌腱，單純指淺屈肌腱損傷可不予修復，而深、淺屈肌腱均損傷時，以往認為術後粘連而不修復，二期行肌腱移植術，隨着對肌腱愈合機製的研究和認識，現在主張任何部位的屈指肌腱損傷，包括以往所謂的“無人區”均應在清創後行一期修復。如腱鞘完整，亦主張修復腱鞘。
肌腱縫合的方法很多，如雙“十”字縫合法、編織縫合法、bunnell縫合法，鋼絲抽出縫合法，kessler縫合法，kleinert縫合法等。縫合方法的選擇可根據肌腱損傷的情況以及術者的技術和條件來决定，近年來有采用顯微外科縫合法，其目的是盡量減少對肌腱血供的影響，有利於肌腱愈合和減少粘連。
肌腱縫合黑一般應固定3—4周，待肌腱愈合後，拆除固定進行活動功能噸位並輔以理療，近年來，認為肌腱縫合後早期活動有利於減少粘連和功能恢復，主張屈指肌腱斷裂修復後將患指用橡皮條固定在屈麯位，術後早期采用主動伸指、被動屈指的保護性被動活動鍛煉，但這種方法應在有經驗的醫師指導下進行，否則可能引起縫合肌腱斷裂。
神經損傷：神經斷傷，修復越早，效果越好，創口小清潔、皮膚覆蓋良好，具有一定技術和修復條件者，應盡量在清創時一期進行修復。如缺乏條件可及時轉送條件較好的醫院治療或將神經兩斷端的神經外膜固定於周圍組織，防止神經退縮，記錄損傷情況，待傷口愈合2—3周後轉送他院在行修復。 |
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| 避免創傷。 |
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