強迫神經癥 obsessional neurosis
所謂強迫，就是不能隨意地指導自己的思考、欲望或行為，而與自己的意願相反，呈抑製不住的自我苦惱狀態。一出現強迫思考，對某些想法自己知道不合理，但卻又不斷地增加與自己意志相反的思念而被苦惱。強迫神經癥也可引起精神分裂癥和抑鬱癥。
強迫癥的病因及發病機製
強迫癥是一種病因比較復雜的心理障礙，許多研究者分別從神經生化、遺傳學以及心理學等多種途徑探討這一現象的成因，但是，到目前為止，還沒有一個十分有說服力的解釋。以下列舉幾種主要的假說及影響因素。
一、心理動力學假說
根據心理動力學原理，強迫癥是起源於性心理發育的肛門期，即在開始大小便訓練的時期。這時，親子之間，一方面要求對方順從，另一方面而不受約束，這種不平等的對立引起了兒童的內心衝突和焦慮不安，從而使得性心理發育停留於這一階段，成為日後心理行為退化的基礎。一旦個體遭遇外部壓力，便會重現肛門期的衝突與人格特徵。
二、觀察學習假設
根據學習理論，觀察是導致焦慮的條件性刺激。由於原初的焦慮-誘發刺激聯結（無條件反射），經過觀察和思維的激發，而獲得了實際的焦慮。這樣，事實上，個體就已經習得了一個新的驅力。雖然強迫可以基於不同的途徑習得，但是，一旦獲得之後，個體便發現藉助於強迫觀念的一些活動可以幫助減少焦慮，每當發生焦慮的時候，采用強迫的方式，個體的焦慮便得到了緩解，這種結果強化了個人的強迫。並且，因為這種有用的方法，成功地驅除了個體的獲得性內驅力（焦慮），因而逐漸地穩定下來，成為習得性行為的一部分。
三、係統家庭假設
這種假設認為，病癥表達了係統的破壞，而這個係統存在於人際關係當中，成員之間的互動結成了一定的係統。在這裏，個體的行為是由於他人的行動影響所致，反過來，他也會以一種循環的方式去影響他人。這是一種互為因果的關係，沒有明確的頭和尾，主要依據"彼此吸引"的原則來進行互動。
四、rachman-hodgson假設
rachman & hodgson在分析了一些過去研究的基礎上，提出導致強迫癥的原因可能包括了以下四個方面的共同作用。1.遺傳因素；2.情緒失調；3.社會性學習；4.對於特殊經驗的學習。他們假定，強迫癥是一個連續變化發展的行為模式，由於上述幾方面在不同情況下的相繼作用，導致個體最終演變成強迫癥。
五、精神分析學說：弗洛伊德認為強迫癥是病理的強迫性人格的進一步發展，是由於防禦機製不能處理 強迫性人格而形成的焦慮，於是産生了強迫性癥狀。
六、條件反射：巴甫洛夫以大腦皮層孤立的病理惰性興奮竈來解釋本癥的生理機製。
七、素質特別是病前人格在本病病因中起重要作用：約2/3的強迫癥病人病前即有強迫性人格或精神衰弱。其主要表現為：力圖保持自身和環境的嚴密控製，他們註重細節，做任何事都力求準確、完善，但即使如此也仍有"不完善" 、"不安全" 和"不確定"的感覺。他們或者表現為循規蹈矩，缺少决斷，猶豫不决，依賴順從；或者表現為固執倔強，墨守成規、寧折不彎及脾氣急躁。
八、社會心理因素是強迫癥重要的誘發因素：諸如由於工作、生活環境的變遷，責任加重，處境睏難，擔心意外，家庭不和或由於喪失親人，受到突然的驚嚇等等。有些正常人偶爾也有強迫觀念但不持續，但可在社會因素影響下被強化而持續存在，從而形成強迫癥。
九、遺傳在本病發生可能起一定作用：例如病人的父母中強迫癥的患病率為5%-7%，比群體的發病率要高得多。患者的同胞、父母及子女，屬強迫性人格者也較多。
十、生化研究：提示5-羥色胺（5-ht）係統功能增強與本癥發病有關，因此5-ht再攝取抑製劑如氯丙咪嗪、氟西丁及氟伏草胺等，都對強迫癥有較好的療效。另外一些研究提示本癥與抑鬱癥的發病存在連鎖關係，如本癥患者有25%-40%對氟美鬆抑製實驗（dst）不抑製，部分患者多導睡眠圖顯示快速動眼睡眠（rem）潛伏期縮短等。}
強迫癥的臨床表現
一、強迫觀念
1.強迫懷疑：患者對自己言行的正確性反復産生懷疑，既而産生強迫性檢查行為。如出門後懷疑是否關好門窗、寫信是否寫錯地址等，為此而反復檢查。
2.強迫性窮思竭慮：患者對日常生活中的一些事情或自然現象反復思索，追根溯源，明知毫無意義，但無法控製，其思維經常糾纏在一些缺乏實際意義的問題上而不能擺脫，這一癥狀在青少年中纔可以看到，如想"為什麽把桌子叫桌子而不叫椅子" ，"為什麽一加一等於二卻不等於三" 。
3.強迫聯想：患者腦子裏出現聽到或看到某一觀念或某一句話，便不由自主地聯想起另一個觀念或詞句。
4.強迫回憶：患者對經歷過的事件，不由自主地在意識中反復出現，雖自知無此必要，但無法自控。有時強迫回憶和強迫懷疑可同時出現，患者在強迫回憶時懷疑自己回憶有錯又不得不從頭想起，加重其不安和痛苦；有時患者表現為發呆，實際上是在想，若被打斷或認為"想得不對"時，就得從頭再想起，因怕人打擾而表現出煩躁、躲避人等退縮性表現。
5.強迫記數：病人對一定形狀的物品進行強迫性記數，雖自知無此必要但不能自控。
6.強迫情緒：指病人對某些事物擔心或惡心，明知不對，卻無力自拔。如擔心自己會傷害人，會說錯話或做出不理智的行為或擔心自己受到細菌污染等。
7.強迫意嚮：患者反復體驗到，想要做某種違背自己意願的動作或行為的強烈內心衝動。儘管病人明知這是荒謬的想法，自己也不會如此做，但卻無法擺脫這種內心衝動。如抱着孩子走在河邊，出現將小孩扔進河裏的意嚮等。
8.強迫對立觀念：患者腦子裏經常出現與現實相對立的觀念，這種常是不好的違反通常道德準則的內容，為此患者感到緊張、害怕不安但又偏偏不能排除，有時甚至有脫口而出的衝動，如駡粗話等。
9.強迫表象：指頭腦中反復呈現形象性的內容，如生殖器、色情等形象。
10.強迫意嚮：又名強迫衝動，是一種強有力的內在驅使，是一種會通過行動將想法付諸於實施的衝動感。這類衝動常常是傷害還性的，如殺妻滅子，搗毀物品，跳躍飛駛的汽車，或産生十分不和時宜的衝動，如在大庭廣衆之下脫掉自己的褲子之類，此時常伴有強烈的恐懼和不安。
二、強迫行為
強迫行為往往是為減輕強迫觀念而引起的焦慮，患者不由自主地采取的一些順從性行為。如：
1.強迫檢查：為減輕強迫懷疑所引起的焦慮而采取的行為。
2.強迫詢問：強迫癥患者往往不信任自己，為了消除疑慮或究思竭慮所帶來焦慮，往往對他人進行詢問或要求他人反復地不厭其煩地予以解釋或保證。
3.強迫性清洗：為了消除受到細菌或贓物污染的擔心而反復多次地洗手、洗澡或洗衣服。有的病人反復多次用肥皂洗手，一致造成手背皮膚皸裂或破損，但仍如此反復洗手，否則會出現十分嚴重的焦慮或擔心。
4.強迫性意識動作：指病人完成一係列的復雜動作行為或重複出現某些動作，以消除或減輕由強迫觀念引起的焦慮或不安。如患者出門時必須先前進兩步，然後再嚮後退一步，如此反復做數次纔可以出門。有人把強迫性計數也歸入此類。有些患者因強迫性意識動作而導致行動遲緩，例如早晨起床時，反復穿脫衣服多次，直至病人自己感到滿意為止，這樣就耽擱了時間，一致誤工或遲到。
應該註意的是，某些慢性病程的強迫癥患者，他們往往通過某些意識性的動作行為來消除焦慮，久而久之則成為習慣性動作，而反強迫的表現卻逐漸消失，這時，病人不再感到苦惱。
另外，強迫癥患者的智力水平正常或一般較好，平時比較安靜，好思考，兒時家庭嚴厲管束較多，他們可能在某些突然事件下急性發病，有的在長期過分緊張疲勞下緩慢起病。但大約2/3起病緩慢，病程相對較長，病狀時輕時重。
強迫癥的診斷與治療
一、診斷與鑒別診斷
（一）根據icd-10，dsm-3-r診斷標準
參照icd-10，dsm-3-r診斷本癥主要是臨床癥狀的診斷。患者的強迫觀念或強迫行為依舊持續存在,並給他帶來明顯的苦惱,嚴重影響患者的學習、生活。
臨床診斷一般睏難不大，但有時需要與以下情況相鑒別：
1.精神分裂：強迫狀態可能是精神分裂癥早期階段的主要表現形式，但其強迫觀念的內容時常是荒謬不可理解的，漸漸伴隨出現明顯的退縮離群，情感淡漠的特點。隨着病情的進一步發展，會出現思維聯想障礙和妄想、幻覺，這些都比較容易鑒別。
2.孤獨癥：刻板重複的動作和意識行為是孤獨癥的常見病狀，易與強迫癥狀混淆，但嚴重的交往障礙和多數患者存在語言功能障礙和智力發育障礙卻恰恰是強迫癥患者所不具備的。為此，仔細詢問病史和註意觀察其語言、行為特點，診斷的問題不大，但與高功能的孤獨障礙和不典型孤獨癥的鑒別還要從發育史、病程、社交能力、語言運用水平等全面資料和檢查來進一步鑒別。
3.抽動-穢語綜合徵：部分抽動-穢語綜合徵的患者存在不自主的、重複刻板的動作和行為或者儀式動作和行為，有的還出現強迫計數、重複語言而酷似強迫癥，但抽動癥極少同時具有強迫觀念，並且他們都有抽動-穢語綜合徵的病史或同時存在抽動，鑒別一般不睏難。
（二）根據ccmd-2-r的標準診斷
診斷標準：
1.符合神經癥的診斷標準；
2. 以強迫癥為主要臨床相，表現為下述形式之一種或混合：
（1）以強迫思想為主的臨床相，包括強迫觀念、強迫表象、強迫性對立觀念、強迫性窮思竭慮、強迫性害怕喪失自空能力等；
（2）以強迫動作為主要臨床相，表現為反復洗滌、反復核對檢查、反復詢問或其他反復的儀式化動作等。
3. 排除其他精神障礙的繼發性強迫癥狀，如抑鬱癥和精神分裂癥等。
另外，icd-10中將強迫癥稱之為強迫性障礙，其診斷要點是：
要作出肯定的診斷，必須在連續兩周中的大多數日子存在強迫癥狀或強迫動作，或兩者並存，這些癥狀引起痛苦或妨礙活動。強迫癥狀應具備以下特點：
（1） 必須被看作是患者自己的思維或衝動；
（2） 必須至少有一種思想動作仍在被患者徒勞地加以抵製，即使患者不再對其他癥狀加以抵製；
（3） 實施動作的想法本身應是令人不愉快的（單純為緩解緊張或焦慮不視為這種意義上的愉快）
（4）想法、表象或衝動必須是令人不快地一再出現。
二、治療方法
1. 心理動力學的治療
心理動力學派的治療強調通過頓悟、改變情緒經驗以及強化自我的方法去分析和解釋各種心理現象之間的矛盾衝突，以此達到治療的目的。在治療的過程中大量地運用闡釋、移情分析、自我聯想以及自我重建技術。
2. 行為治療
在對於強迫癥的認識上，行為治療分為兩個基本的流派。第一種觀點認為具有強迫癥的人是藉助於各種行為和儀式動作來緩解焦慮，稱為"驅力降低模型" 。依照這個模型，治療者主要集中於通過激發可以減少焦慮的情境來消除不適當行為與儀式動作。第二種觀點是基於操作模型而建立的，強調對強迫行為的後果進行調節，因此在這個模型中大量運用懲罰和示範學習。
（1）采用驅力降低模型進行治療的主要方法是各種降低焦慮的技術，其中最常用的是係統脫敏。（係統脫敏技術在恐怖障礙的治療中已經詳細介紹過，在此不再贅述）
（2）榜樣學習技術也經常被運用於強迫癥的治療中，主要有參與示範和被動示範，其中參與示範運用最多。和係統脫敏一樣，實施參與示範也需要建立刺激等級。從最低等級到最高等級，治療者逐漸示範暴露在相應的情景中，然後再由患者自己驅逐漸面對這個情境，知道能夠完全獨立面對為止。被動示範也是讓患者觀察治療者從低到高地接觸各種情境，所不同的衹是不讓患者介入情境。此外，這兩種治療都采用反應阻止法。譬如，在治療強迫性潔癖的時候，治療者可以藉助於某種協議來阻止兒童的所有洗手行為。從國外現有的資料來看，一般認為參與示範比被動示範的治療效果更好一些。此外，示範學習經常可以與暴露療法結合起來加以使用，效果會更好。
（3）暴露療法的技術在過去的幾十年中被許多人重視和運用，尤其是把患者逐漸暴露於各種無論是想象的還是現實的焦慮情境中，效果都很好。由於暴露持續時間的長短主要依據是否讓兒童青少年消除焦慮和回覆寧靜為準，因此，采用這種方法的治療時間要比較長一些，大約在2小時左右。
（4）在進行暴露療法的同時，還可以配合反應阻止法。這種方法在於減少儀式性動作和強迫觀念出現的頻度。
3. 家庭人際關係治療
此種方法強調人際關係的因素，避免單純研究孤立的個人行為。這種思想註重研究行為問題的整體意義，它強調在治療患者的同時，為患者的家庭成員提供咨詢。具體方法如下：
（1）訓練家庭成員使之成為患者心理分析的咨詢員，或者稱為欣慰治療的助手，協助實施反應阻止訓練計劃；
（2）配合精神分析治療或行為治療對於患者進行"自我"強化咨詢輔導；
（3）影響並改善家庭關係；
（4） 進行家庭交往技能訓練； |
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