1．事故概況
1984年12月3日，印度中央邦首府博帕爾聯碳公司農藥廠異氰酸甲酯泄漏事故，使4000名居民中毒死亡，200000人深受其害，是世界工業史上絶無僅有的大慘案。
2．事故原因分析
(1)美國聯碳公司關於印度博帕爾農藥廠毒氣泄漏(mic)事故原因的調查報告
調查表明，該事故是由於120～240加侖(454.25～908.50升)水進入異氰酸甲酯(mic)儲罐引起放熱反應，致使壓力升高，防爆膜破裂而造成的。另外還查明，由於儲罐內含有大量氯仿(氯仿是mic製造初期作反應抑製劑加入的)，氯仿分解産生氯離子，使儲罐(材質為304不銹鋼)發生腐蝕，而産生遊離鐵離子，在鐵離子催化作用下又加速了反應的進行。由於放熱反應持續進行，儲罐內溫度急劇升高，致使壓力很快達40磅力／英寸2(275.79千帕)以上，防爆膜破裂，安全閥打開，漏出大量mic。漏出的mic噴嚮氫氧化鈉洗滌器。因該洗滌器能力太小，不可能將mic全部中和。最後的安全防綫是燃燒塔，但結果燃燒塔也未發揮作用。還有一點也是非常重要的，該mic儲罐現有一套冷卻係統，以使儲罐內mic溫度始終保持在0.5℃左右。但調查表明，該冷卻係統從1984年6月起就已停止運轉。這樣，沒有有效的冷卻係統，不可能控製急劇産生的大量mic氣體。關於水的進入問題還未徹底查清，可能是由於操作人員為了用氮氣使儲罐壓力保持正常，而在開啓氮氣時誤開了水管而造成的。
(2)印度對博帕爾毒氣事故的調查
其調查結果認為，聯碳公司在預防有害氣體泄漏的措施上存在嚴重問題。
①1984年12月2日，為進行維修而關閉了設在排氣管出口處的火炬裝置；
②排氣洗滌器和通水管沒有及時投入運行；
③缺乏預防事故的計劃，對應付緊急事態毫無訓練；
④未嚮居民發出警報；
⑤警報與操作采用手動方式，而不是通過計算機進行控製；
⑥安全裝置的能力與緊急狀態所預計的氣體流量不相適應，在設計上存在着缺點和矛盾；
⑦冷凍係統呈閉止狀態，不能滿足低溫儲存條件，使mic汽化後不能液化；
⑧對儲罐內儲存的具有潛在危險物質的相關特性不十分瞭解，而且所得到的信息不可*；
⑨未裝備在任何場合都能正確工作的氣體泄漏早期預防係統等。
(3)紐約時報社對事故原因的調查結果
該報社經過7周調查認為，這次災難是由於操作失誤，、設計欠缺、維修失靈和忽視培訓而導致的。調查指出，至少有10處違反了該總公司和印度公司的生産操作規程。
①存在嚴重的事故隱患。調查認為，公司對這次事故既沒有技術上的準備，也沒有思想上的準備。1982年，美國聯碳總公司對博帕爾工廠的安全問題曾進行一次檢查，並提交了一份批評報告，指出：“此工廠具有發生嚴重事故的隱患，如一旦發生問題，後果將不堪設想。”並勸告廠方，為防止泄漏應安裝1臺強力噴水裝置，以代替現在的裝置，可這一建議未被采納。另一安全裝置——氣體洗滌塔(中和塔)，其最大設計處理能力僅為這次泄漏量的1／4，根本不足以處理這次事故。第三個安全裝置——點火塔(用以燃燒泄漏的氣體)，即使沒有壓力存在，也衹能處理這次泄漏氣體量的1／4。點火塔在事故發生時，根本沒有起作用。
②違反操作規程埋上導火綫。據調查，存在下列違章操作：
a.12月2日23時30分，1名工人發現異氰酸甲酯開始泄漏，1名工頭認為是水漏，過了幾分鐘纔决定處理它，幾小時後儲罐內發生強烈反應。
b.事故前幾個月，由於工廠電源緊張，為瞭解决這一矛盾，總管和美國聯碳總公司商議後(但總部公司發言人指出，沒有和他們商議)關閉了設計用來冷卻異氰酸甲酯以防止化學反應的冷卻裝置，其中冷卻劑氟裏昂被抽出，用到工廠其他地方。規章規定：“為保持儲罐正常循環，冷卻裝置不斷處於‘運轉’狀態。”
c.事故前2小時，一位受過訓練，但不瞭解工廠操作規程的工人，奉一新工頭命令，衝洗一根和儲罐連接，但沒有完全和罐內隔離的管道，這是規章所禁止的。
d.3臺主要安全裝置(噴水裝置點火裝置、洗滌塔)，其中1臺在幾天前失靈，另2臺已幾周沒有維修。
e.異氰酸甲酯工段值班工頭qureshi說，工廠中的儀器是*不住的，由於這一原因，他疏忽了開始的警告。在3衹儲罐中，其中有一隻在l小時內壓力上升了5倍。
l.博帕爾工廠沒有先進的計算機係統來監測儲罐，並迅速警告泄漏發生。廠裏主要依賴於工人的眼睛是否流淚來覺察是否泄漏。另外，這個幾乎沒有自動化設備的工廠，1983年僅異氰酸甲酯車間就縮減了12名操作工，衹剩下6人。
8．沒有火災警告裝置。事故發生那天晚上的警報，類似平時訓練時的警笛聲，這類噪聲每周有20次。
③掉以輕心釀成大禍。12月2日晚上，工人沒有去瞭解係統中壓力變化情況。23時，一值班老操作工sumandey在操作房看到罐內壓力是10磅力／英寸2(68947.6帕)，為正常的5倍，但沒有引起他的重視。23時30分，異氰酸甲酯工段的工人，在離控製室的100英尺(30.5米)處，感受到泄漏，眼睛開始流淚。操作工v．Ⅵ．singh發現50英尺(15.24米)處有液滴，並有淡黃色氣體；23時45分，他去控製室告訴工頭qureshi異氰酸甲酯泄漏之事，過了一會兒，qureshi纔發現泄漏。但至3日零時40分也沒有人調查泄漏原因進而采取措施。嚴重失職釀成了一場大禍。工廠平時采用的異氰酸甲酯分析方法落後，沒有測量異氰酸甲酯中c1-存在時的影響，因為少量含有c1-的水存在時，會導致毒品有很高的活性。對罐中mic應有限製，泄漏的儲罐中mic的量為13000加侖(49210.33升)，占儲罐容量的87％，超過了正常工作最大允許容量[11000加侖(41639.51升)，占儲罐總量的73％]，即使是11000加侖也超過了工廠規定的極限量(60％)。這一限製主要是因為在罐中有強烈反應時，壓力上升緩慢。
④引起災難的原因推測。罐中有13000加侖化學品，如要和水反應需420加侖(1589.87升)，罐中不可能進入這麽多水。因此調查人員認為可能存在其他反應：水和光氣反應，水和光氣反應生成強腐蝕性氯離子，此ci-和不銹鋼罐反應釋放出鐵離子和大量熱，導致ci—和異氰酸甲酯作用，放出更多熱，加上金屬反應釋放出氯化物離子，導致罐中劇烈反應開始。
劇烈反應使異氰酸甲酯聚合，形成一種塑性物質，並放出大量熱，使罐內液體溫度升高，異氰酸甲酯汽化，最後使罐壁破裂。當時由於冷卻裝置關閉，無法使儲罐冷卻。調查組認為，少量的水就可導致連鎖反應的發生(可能進入500g水)。災難的原因還存在其他可能性：不但水和罐中液態mic反應，而且洗滌塔中的鹼也能和封閉體係中的毒物反應。除水和鹼外，揮發性的mic能和雜質如酸、鐵反應。
⑤污染的來源。聯碳總公司和印度公司用核磁共振光譜分析表明，泄漏儲罐中至少有5種雜質，其中有水、鐵金屬離子和鹼液。事故發生前2小時，1名工人衝洗過1根和儲罐相連，但未和罐內完全隔離的管道，水可能在此時流入罐中；為防止失水，用氮氣代替罐中空氣，也有可能氮氣中含有水分。同一時間，工人加鹼液到洗滌塔中，洗滌塔和儲罐是由一根復雜的管道和閥門相連的，正常狀態下閥門是封閉的，但有時會打開或造成泄漏。金屬離子是mic儲罐的腐蝕産物。
⑥忽視工人培訓。由於工廠資金缺乏，管理人員認為賺錢比安全重要，對工人培訓逐漸減少。1982年發生銷售赤字以來，失去了許多熟練工人。事故發生時，僅有20名操作工熟悉整個mic工廠。另外，工人素質太低，mic操作工應具有大學文憑，而這裏則都是高中畢業生。 |
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