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| 全身性外科感染 |
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| 嚴重感染引起的全身反應包括體溫、呼吸、心率及白細胞計數方面的改變，上述反應並非感染所特有，亦可見於創傷、休剋、胰腺炎等情況，其實質是嚴重侵襲造成體內炎癥介質大量釋放而引起的全身效應，稱全身炎癥反應綜合徵。臨床表現：體溫 ＞38℃或＜36℃心率＞90次／分 呼吸＞20次／分 白細胞計數＞12×10∧9／l或＜4×10∧9／l，或未成熟粒細胞＞10％由感染引起的全身炎癥反應綜合徵，統稱為膿毒癥。其中血培養檢出病原菌者，稱菌血癥。當膿毒癥合併有器官灌註不足的表現(乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變等)，稱膿毒綜合徵。嚴重者可致感染性休剋、多器官功能不全綜合徵。全身性感染的常見致病菌革蘭染色陰性桿菌常見為大腸桿菌、擬桿菌、銅緑假單胞菌、變形桿菌。革蘭染色陽性球菌常見為①金黃色葡萄球菌；②表皮葡萄球菌 無芽孢厭氧菌 常見為擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌和厭氧鏈球菌。真菌白念珠菌感染多見。 |
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| 普通外科 |
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| 全身性感染不僅由於病原菌，還因其産物內毒素、外毒素等和它們介導的多種炎癥介質對機體的損害。 |
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膿毒癥主要表現為：
①驟起寒戰，繼以高熱可達40一41℃，或低溫，起病急，病情重，發展迅速；
②頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹，面色蒼白或潮紅、出冷汗。神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷；
③心事加快、脈搏細速，呼吸急促或睏難；
④肝脾可腫大，嚴重者出現黃疸或皮下出血淤斑等。
實驗室檢查：
①白細胞計數明顯增高，一般常可達(20～30)x109／l以上，或降低、左移、幼稚型增多，出現毒性顆粒；
②可有不同程度的酸中毒、氮質血癥、溶血、尿中出現蛋白、血細胞、酮體等，代謝失衡和肝、腎受損徵象；
③寒戰發熱時抽血進行細菌培養．較易發現細菌。 如病情發展，感染未能控製，可出現感染性休剋及急劇發展為多器官功能不全乃至衰竭。 膿毒癥的臨床表現尚因感染致病菌種的不同，存在某些差別。
根據臨床上常見的致病菌可分為三大類型：
1．革蘭染色陽性細菌膿毒癥 主要致病菌是金黃色葡萄球菌，它們的毒素能使周圍血管擴張，阻力降低。多見於嚴重的癰、急性蜂窩織炎、骨與關節化膿性感染等。臨床特點：可有或無寒戰，發熱呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖、乾燥，多呈譫妄和昏迷。常有皮疹、腹瀉、嘔吐，可出現轉移性膿腫，易並發心肌炎。發生休剋的時間較晚，血壓下降也較緩慢。
2．革蘭染色陰性桿菌膿毒癥 常為大腸桿菌、緑膿桿菌、變形桿菌所引起，多見於膽道、尿路、腸道和大面積燒傷感染等。它們的毒素可以引起外周血管收縮，管壁通透性增加，微循環瘀滯，並形成微血栓，細胞缺血、缺氧。臨床特點：一般以突然寒戰開始．發熱可呈間歇熱，嚴重時體溫不升或低於正常。病人四肢厥冷、發紺、少尿或無尿。有時白細胞計數增加不明顯或反見減少。休剋發生早．持續時間長。
3．真菌性膿毒癥 常見致病菌是白色念球菌。多發生在原有細菌感染經廣譜抗生素治療的基礎上。總的說來，其臨床表現酷似革蘭染色陰性桿菌膿毒癥。病人突然發生寒戰、高熱。一般情況迅速惡化，出現神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休剋。少數病人尚有消化道出血。周圍血象常可呈白血病樣反應，出現晚幼粒細胞和中幼粒細胞，白細胞計數可達25xl0∧9/l。 |
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導致全身性外科感染的原因是致病菌數量多、毒力強和(或)機體抗感染能力低下。它常繼發於嚴重刨傷後的感染和各種化膿性感染，如大面積燒傷創面感染、開放性骨折合併感染、急性彌漫性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等，但還有一些潛在的感染途徑值得註意。 靜脈導管感染：靜脈留置導管、尤其是中心靜脈置管，護理不慎或留置時間過長面污染，很易成為病原菌直接侵入血液的途徑。如形成感染竈．可成為不斷播散病菌或毒素的來源。 腸源性感染：腸道是人體中最大的“儲菌所”和“內毒素庫”。健康情況下，腸粘膜有嚴密的屏障功能。在嚴重創傷等危重的病人，腸粘膜屏障功能受損或衰竭時，腸內致病菌和內毒素可經腸道移位而導致腸源性感染。 原有抗感染能力降低的病人，如糖尿病、尿毒癥、長期或大量應用皮質激素或抗癌藥等的病人，患化膿性感染後較易導致全身性感染。
全身性感染的常見致病菌：
1．革蘭染色陰性桿菌 當代外科感染中革蘭陰性桿菌感染已超越革蘭陽性球菌，常見為大腸桿菌、擬桿菌、緑膿桿菌、變形桿菌．其次為剋雷伯菌、腸桿菌等。這一方面由於抗生素篩選的結果，另外由於創傷所致的壞死組織利於此類細菌繁殖生長。而且腸道內常駐此類細菌，腹腔、泌尿生殖係統與會陰等鄰近部位感染常難避免受其污染。此類細菌的主要毒性在於內毒紊，有些抗生素雖能殺菌，但對內毒素及其介導的多種炎癥介質是無能為力的，因此，由革蘭陰性桿菌所致的膿毒癥一般比較嚴重，可出現三低現象(低溫、低白細胞、低血壓)．發生感染性休剋者也較多。
2．革蘭染色陽性球菌 較常見的有三種：
①金黃葡萄球菌感染常年不減，是因出現多重耐藥性的菌株，包括對β內酰胺類、氨基糖甙類均耐藥，這類菌株還傾嚮於血液播散，可在體內形成轉移性膿腫。有些菌株局部感染也可引起高熱、皮疹，甚而休剋。
②表皮葡萄球菌曾多年被劃歸“非致病苗”。由於易粘附在醫用塑料製品如靜脈導管等，細菌包埋於粘質中，可逃避機體的防禦與抗生京的作用。近年的感染串明顯增加。
③腸球菌是人體腸道中的常駐菌，可參與各部位的多菌感染，有的腸球菌膿毒癥，不易找到原發竈。
3．無芽胞厭氧菌 無芽胞厭氧菌普通細菌培養無法檢出，因此被忽略。近代由於厭氧培養技術的提高，發現腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、膿胸、腦膿腫、吸入性肺炎、口腔頜面部壞死性炎癥、會陰部感染等多含有厭氧菌。厭氧茁感染有2／3同時有需氧菌。兩類細菌有協同作用，能使壞死組織增多，易於形成膿腫。膿液可有糞臭樣惡臭。常見的無芽胞厭氧菌是擬桿菌，梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌和厭氧鏈球菌。
4．真菌 外科真菌感染中特別應註意白念珠菌、麯黴菌、毛黴菌、新型隱球菌等，屬於條件性感染：
①在持續應用抗生素情況下，特別是應用廣譜抗生素，真菌得以過度生長，成為一般細菌感染後的二重感染；
②基礎疾病重，加上應用免疫抑製劑、激素等，使免疫功能進一步削弱；
③長期留置靜脈導管。 |
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| 全身性感染不僅由於病原菌，還因其産物內毒素、外毒素等和它們介導的多種炎癥介質對機體的損害。在感染過程中，細菌繁殖和裂解遊離、釋放毒素，毒素除其本身的毒性外，能刺激機體産生多種炎癥介質，包括如腫瘤壞死因子、白介素—1、白介素-6、白介素－8等，以及氧自由基、一氧化氮等等，這些炎癥介質適量時可起防禦作用，過量時就可造成組織損害。感染如得不到控製，可因炎癥介質失控，並可互相介導，發生級聯或網絡反應，導致因感染所致的全身性炎癥反應綜合徵，髒器受損和功能障礙，嚴重者可致感染性休剋、多器官功能不全綜合徵。 |
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| 根據在原發感染竈的基礎上出現典型膿毒癥的臨床表現，一般不難作出初步診斷。可根據原發感染竈的性質及其膿液性狀，質及其膿液性狀，結合一些特徵性的臨床表現和實驗室檢查結果綜合分析，可大致區分致病菌為革蘭染色陽性或陰性桿菌。但對原發感染病竈比較隱蔽或臨床表現不典型的病人．有時診斷可發生睏難。另外，對臨床表現如寒戰、發熱、脈搏細速、低血壓、腹脹、粘膜皮膚瘀斑或神志改變，不能用原發感染病來解釋時，也應提高警慍。對這類病人應密切觀察和進一步檢查，以免誤診和漏診。 確定致病菌應作血和膿液的細菌培養，但由於在發生膿毒癥前多數病人已經抗菌藥物治療，以至血液培養常得不到陽性結果，故應多次或一天內連續多次、最好在預計將發生寒戰、發熱前抽血作細菌培養，可提高陽性率。對多次血液細菌培養陰性者，應考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥，可抽血作厭氧性培養，或作尿和血液真菌檢查和培養。 |
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治療：全身性感染應用綜合性治療，主要是處理原發感染竈、抑製和殺滅致病菌和全身支持療法。
1．原發感染竈的處理 首要的是明確感染的原發竈，作及時、徹底的處理，包括清除壞死組織和異物、消滅死腔、膿腫引流等等，還要解除相關的病因，如血流障礙、梗阻等因素。如一時找不到原發竈，應進行全面的檢查，特別應註意一些潛在的感染源和感染途徑，並予以解决。如靜脈導管感染時，拔除導管應屬首要措施。危重病人疑為腸源性感染時，應及時糾正休剋，盡快恢復腸枯膜的血流灌註；通過早期腸道營養促使腸粘膜的盡快修復；口服腸道生態製劑以維護腸道正常菌群等。
2．抗菌藥物的應用 參照本章第六節。但不要等待培養結果，可先根據原發感染竈的性質及早聯合應用估計有效的兩種抗生素，並應用足夠劑量。再根據細菌培養及改用對原來感染有效的窄譜抗生素，並全身應用抗真菌藥物。
3．支持療法 補充血容量、輸註新鮮血、糾正低蛋白血虛等。
4．對癥治療 如控製高熱、糾正電解質紊亂和維持酸鹼平衡等。 還應對心、肺、肝、腎等重要髒器受纍，以及可能原有的糖尿病、肝硬化時給予相應的處理。 |