十二指肠(duodenum)
观察标本 十二指肠横切片(H.E染色)
肉眼观察 粘膜染紫红色,向外依次为粘膜下层,肌层及外膜.粘膜和粘膜下层向管腔内突起形成环状皱襞.
低倍和高倍观察 十二指肠壁由内向外分4层.
(1)粘膜:
① 上皮:为单层柱状上皮,主要由柱状细胞构成,含少量的杯状细胞和内分泌细胞.游离面有薄层染红色线状结构为纹状缘.
② 固有层:为结缔组织,含大量肠腺,丰富的毛细血管,毛细淋巴管,神经,散在的平滑肌细胞及淋巴组织.小肠腺为单管状腺,开口于相邻的绒毛之间,腺上皮与绒毛上皮相连,细胞构成与小肠上皮相似,小肠腺底部有成群分布的潘氏细胞,
在标本上不易看到.
③ 粘膜肌层:为平滑肌,肌细胞的切面是否一样 如何排列 小肠绒毛:为固有层和上皮共同凸向肠腔形成的叶状结构,游离在肠腔内的团状结构是绒毛的横切面.与小肠腺相比,绒毛有何特点 绒毛的中央,可见管腔较大,由单层内皮构成的中央乳靡管,即毛细淋巴管.管周围有散在的平滑肌束.
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(2)粘膜下层:为疏松结缔组织,含较大的血管,淋巴管及粘膜下神经丛.十二指肠还含粘液性的十二指肠腺.腺上皮细胞为锥形或柱状,胞质染蓝色或空网状,细胞核扁圆形靠近基底部,腺泡腔较小,不规则,导管穿过粘膜肌开口在小肠腺的底部或相邻的绒毛之间. 3)肌层:为内环行,外纵行两层平滑肌,在横切面上各为何种切面 两层肌之间的结缔组织内可否找到肌间神经丛 。
(4)外膜:为薄层疏松结缔组织和间皮构成的浆膜.
小肠small intestine上起幽门，下接盲肠，在成人全长5～7m，分十二指肠、空肠与回肠三部。
十二指肠
十二指肠duodenum介于胃与空肠之间，成人长度为20～25cm，管径 4～5cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段．胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要。十二指肠的形状呈“C”形，包统胰头，可分上部、降部、水平部和升部四部。
（一）上部
十二指肠上部长约5cm，起自胃的幽门，走向右后方。至胆囊颈的后下方，急转成为降部，转折处为十二指肠上曲。十二指肠上部近幽门约2.5cm一段肠管，壁较薄，粘膜面较光滑，没有或甚少环状襞，此段称十二制肠球duodenal bulb,是十二指肠溃疡的好发部位,但是十二指肠溃疡，在临床统计学上，不会转变为癌症。
（二）降部
十二指肠降部是十二指肠的第2部，长约7—5cm，由十二指肠上曲沿右肾内侧缘下降，至第3腰椎水平，弯向左侧，转折处为十二指肠下曲。降部左侧紧贴胰头，此部的粘膜有许多坏状襞，其后内侧壁有胆总管沿其外面下行，致使粘膜呈略凸向肠腔的纵行隆起，称十二指肠纵襞。纵襞的下端为圆形隆起，称十二指肠大乳头，是胆总管和胰管的共同开口。胆总管和胰管在此处，组成肝胰壶腹。十二指肠大乳头附近有一壶瓣，可以关闭胆总管或胰管，引起相应疾病。大乳头稍上方，有时可见十二指肠小乳头，这是副胰管的开口之处。
（三）水平部
十二指肠水平部又称下部，长约10cm，自十二指肠下曲起始，向左横行至第3腰椎左侧续于升部。肠系膜上动脉与肠系膜上静脉紧贴此部前面下行。肠系膜上动脉夹持的部分的胰腺组织，称钩突。此处若病变，早期中期症状不明显，晚期可表现为阻塞性黄疸，危及生命。肠系膜上动脉可以压迫水平部，引起肠梗阻。
（四）升部
十二指肠升部长约2—3cm，自第3腰椎左侧向上，到达第2腰椎左侧急转向前下方，形成
十二指肠空肠曲，移行为空肠。十二指肠空肠曲由十二指肠悬肌连于膈右脚。此肌上部连于膈脚的部分为横纹肌，下部附着于十二指肠空肠曲的部分为平滑肌，并有结缔组织介入。十二指肠悬肌（又称Treitz 韧带）是一个重要标志，手术时用以确定空肠的起点。
中医足疗
(1)解剖位置：十二指肠位于右上腹，是小肠的起始部分，全长约25—30厘米，上接胃的幽门，下连空肠，呈C字形包围着胰头。
(2)生理功能：消化及吸收营养物质。
(3)反射区位置：
位于双脚脚掌第一跖骨与楔骨关节前方(向脚趾方向)，胰脏反射区的后方(向脚跟方向)。 手法： 以一手持脚，单食指扣拳法，由脚趾向脚跟方向按摩三至四次。适应症：胃及十二指肠疾患如腹胀、消化不良，十二指肠溃疡、食欲不振、食物中毒等。
十二指肠溃疡是一种极为常见的疾病，早已为临床所证实，但其病因学和发病机制至今尚未完全阐明。长期以来，胃酸是溃疡发生的必需条件，一直为我们所接受，“无酸就无溃疡”的理论，在溃疡的发病机理中一直占统治地位。自幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori,Hp）从人的胃粘膜中分离后，胃酸在十二指肠溃疡病发病机理的主导地位受到了挑战。消化性疾病专家提出了“无Hp便无溃疡”的论点。现就本组临床资料并结合文献，浅谈我们的看法。
“无Hp便无溃疡”的倡导者们的依据是：Hp感染在十二指肠溃疡病的检出率高达95%～100%，而且根除Hp后，可以防止溃疡复发。Hp在十二指肠溃疡的发病机理中，占有一定的地位，这是目前一般公认的，但其重要性到底达到了什么样程度？是需要研究和探讨的。
1 临床资料
1991～1995年，我科住院病人中，十二指肠溃疡病88例，Hp感染者82例（92.1%）,无Hp感染者,6例(7.9%),这与国内外报道的十二指肠溃疡病Hp感染率86.5%～100%相近，这样高的Hp检出率说明Hp确与十二指肠溃疡的发生有一定的关系，但是，我院自1991—7～1994—12底，因上腹部症状在我院行胃镜检查者，共4，589人，其中Hp感染者1，932(42.1%)人；在Hp感染中，仅有348（17.4%）例患十二指肠溃疡的，与贾博琦报道相近。这说明，Hp感染的大多数并不发生十二指肠溃疡，二者相互联系的特异性并不紧密，也就是说Hp的存在，并不是十二指肠溃疡发生的必需条件。国外的一篇报道指出，345例有Hp定居而无十二指肠溃疡病的消化不良的人，在3年的内镜和临床随访中，仅有2例发生十二指肠溃疡。我们对86例Hp定居者，在2年的同样随访中，也只有1例发生十二指肠溃疡。这也表明Hp定居者，发生十二指肠溃疡发病率低于一般人口的预期数值。
2 讨论
从治疗的多数报道中看，无论是H2受体阻滞还是质子泵阻滞剂，十二指肠溃疡的4周愈合率由。70.8%～100%。然而，对Hp清除率的报道却大不一致，雷尼替丁和洛赛克对Hp清除率为3%～88.23%，甚至有些报道认为洛赛克对Hp根本无作用，即使有作用，但与对溃疡的4周愈合率相比，也有显著的差异，更不用说对Hp无效的病组。这表明Hp在溃疡的发生上，不是一个主要的危险因素，胃酸起着更主要的作用。而在目前，尚无Hp致成十二指肠溃疡病直接证据的情况下，过早地肯定Hp是该病的病源菌，甚至得出该病是传染性疾病的结论，值得商榷。十二指肠溃疡的复发是治疗中的重要问题，尽管复发涉及多种因素，但Hp的未根除，在溃疡的复发上，确有很重要的作用。任何单独的抑酸治疗后，溃疡的复发率1a可达85%根除Hp的抗菌药或是铋剂，溃疡的愈合率虽不及抑酸剂，但溃疡的复发率却大大减少。
综上所述，我们认为Hp在十二指肠溃疡的发生上，是一个危险因素，但不是十二指肠溃疡的病源菌，在溃疡的发生上，胃酸的作用比Hp更为重要；但在溃疡的复发上，Hp确实有很重要的作用。
十二指肠溃的病因与预防：
十二指肠溃疡
十二指肠溃疡是消化道的常见病，一般认为是由于大脑皮质接受外界的不良刺激后，导致胃和十二指肠壁血管和肌肉发生痉挛，使胃肠壁细胞营养发生障碍和胃肠粘膜的抵抗力降低，致使胃肠粘膜易受胃液消化而形成溃疡，目前有人认为是胃弯曲杆菌感染所致，溃疡常为单个性，但也有多个溃疡，胃和十二指肠球部溃疡，同时存在时称复合性溃疡。
溃疡病以疼痛为主要症状，其疼痛多为周期发作，秋季至春季是发作季节，可由气候寒冷或饮食不节而诱发，胃小弯溃疡的疼痛多于餐后0.5～1小时发生，十二指肠溃疡或胃幽门部溃疡，多发于餐后3～4小时，有时可在半夜发生，但老年人的疼痛部位常无固定也缺乏明显的时间规律。
十二指溃疡容易与哪些疾病混淆
有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便，诊断一般不困难。同时伴有腹痛的病人，应考虑有无伴有溃疡穿孔，在没有溃疡病史者，诊断出血部位就困难。常通过钡餐检查，内窥镜及选择性动脉造影多能确定病变性质和出血部位。溃疡病大出血，应和各种上消化道出血疾病如门静脉高压症并发大出血，急性胆道出血，胃癌出血相鉴别。
胃十二指肠出血
·临床症状：有慢性溃疡史，近期可有加重；溃疡处压痛（＋）。
·特殊检查：X线钡餐造影或胃镜检查，可发现溃疡。
·出血特点：多有黑便为主，胃液内混有小血块、呕鲜血者少，多为少量或中量出血。
门静脉高压、食管或胃底静脉破裂出血
·临床症状：有血吸虫病或接触史，慢性肝炎史、肝脾肿大史；腹壁静脉怒张，皮肤有蜘蛛痣、巩膜黄染。
·特殊检查：全血，尤其是血小板及白细胞计数减少，钡餐检查可见食管胃底静脉曲张。
·出血特点：多以呕血为主，往往量大，为新鲜全血或血块，便血多在呕血之后。
胃癌出血
·临床症状：在胃病史，可有消瘦贫血，胃痛多为胀痛，或刺痛，少数上腹部可触及肿块。
·特殊检查：钡餐检查或胃镜检查，可发现胃癌。
·出血特点：呕血多为黑褐或黑红胃液，多为小量出血。
胆道出血
·临床症状：可有胆道感染、胆道蝈虫史，寒战发热，周期性出血，出血时可伴胆绞痛。或黄疸，接着出现冷汗，心慌，以后出现黑便为主，呕血不多，或无。
·特殊检查：肝脏常有肿大，胆囊可能触得，右上腹常有压痛；B型超声示胆囊肿大；出血期十二指肠镜检查，可能有阳性发现。
·出血特点：多为黑便为主，呕血亦以黑血或黑血块多见，多能自止，有周期性特点，一个周期约10～20天。
[影像学表现]
1.龛影：龛影为诊断十二脂肠球溃疡的直接征象，多见于球部偏基底部。正位，龛影呈圆形或椭圆形，加压时周围有整齐的环状透亮带称“日晕征”。切线位，龛影为突出球内壁轮廓外的乳头状影。
2.“激惹征”：钡剂于球部不能停留，迅速排空，称为“激惹征”。
3．十二指肠球畸形：为十二指肠球溃疡常见的重要征象。表现为球一侧出现指状切迹，后者不恒定，随蠕动而变浅、消失，球外形呈山字形、花瓣型及小球状等畸形。
4.假性憩室：其形态大小可改变，尚可见粘膜皱壁进入憩室内，而龛影形态不变。
5.粘膜皱襞改变；粘膜皱襞增粗、平坦或模糊，可呈放射状纠集到龛影边缘。
6.常伴胃窦炎。
7.球后溃疡：球后溃疡较常见，大小不一，多位于肠腔内侧，外侧壁常有痉挛收缩或疤痕形成，使管腔狭窄，多呈偏心性。凡十二指肠降段上部发现痉挛收缩，应考虑球后溃疡的可能。
中医认为本病不单纯局部疾病，而是全身性疾病，与肝脏有密切关系，临床多见肝胃不和，脾胃虚寒和牌虚肝郁等症型，食疗是一项十分主要的措施。
1.胃十二指肠溃疡是指胃、十二指肠粘膜（即内壁）发生破溃。
2.精神紧张、生活起居、饮食不规律、食物不洁以及神经功能失调等原因可导致胃、十二指肠抵抗力降低，加之胃所分泌的胃酸及消化酶过多，侵蚀了胃、十二指肠的表面，造成溃疡。溃疡的疼痛，是胃酸对破溃的粘膜表面发生刺激作用所造成的。
3.大量吸烟的人和胃酸分泌过多的人特别容易罹患此病。
4.典型的胃及十二指肠溃疡多有长期、慢性、周期性、节律性上腹痛，与饮食密切相关。十二指肠溃疡多有饥饿痛及夜间痛，进食可缓解；而胃溃疡则为进食后痛。胃溃疡的疼痛部位多位于上腹正中及左上腹，而十二指肠溃疡则位于右上腹，当溃疡位于后壁时，可表现为背部痛，上消化道出血（呕血、黑便）及胃穿孔为其合并症。
5.十二指肠溃疡的主要症状通常是在上腹部中央某一个小区域中发生反复性的剧痛。有时当溃疡在十二指肠后壁上时，会感觉疼痛是来自背后。疼痛可以在睡前和午夜现，这叫"夜间痛"。这种像是"饥饿病"的典型十二指肠溃疡相反，疼痛发生在进餐之后。
防治要点
1.应规律进餐，可以少量多次，并避免粗糙、过冷、过热和刺激性大的饮食如辛辣食物、浓茶、咖啡等。
2.戒烟限酒。
3.缓解精神紧张。
4.必要时使用药物促使溃疡加速愈合。有些药物能够使胃酸分泌减少，有些药物会给溃疡面敷上一层诸如铝盐或蛋白质的保护膜；应禁用能损伤胃粘膜的药物如阿司匹林，消炎痛，保泰松等。
胃、十二指肠溃疡是一种常见病。常因情绪波动、过度劳累、
饮食失调、吸烟、酗酒、某些药物的不良作用诱发。其典型表现
为饥饿不适、饱胀嗳气、泛酸或餐后定时的慢性中上腹疼痛，严
重时可有黑便与呕血。一般经药物治疗后，症状缓解或消失。如
无效，应进一步作Ｘ线钡餐及胃镜检查，以除外穿孔、梗阻或恶
变的可能性。
【处方】
1．急性发作期应注意休息，要劳逸结合，避免精神紧张及
情绪不稳定。
2．停止进食一切对胃有刺激的食品，如油煎食品、辛辣食
品、浓茶咖啡等。
3．禁用损伤胃粘膜的药物，如阿斯匹林、消炎痛、保泰松
等。
4．戒烟、戒酒。烟酒可延迟胃炎的好转和溃疡的愈合。
5．进餐应有规律，“少吃多餐”，可在餐间加吃些饼干和
糕点。
6．不宜过多饮用豆乳等，因此类食品较易引起胀气。
7．在医生指导下，正确服用各类药物。
8．定期检查，遇有症状明显变化，应及时就诊检查。
（上海医科大学 祝善珠教授） |