老朽扎记：《经方实验录》（三）

[杏林老朽]

桂枝汤证其四（附列门人治验）
谢先生，三伏之天，盛暑迫人，平人汗流浃背，频频呼热，今先生重棉叠衾，尚觉凛然形寒，不吐而下利，日十数度行，腹痛而后重，小便短赤，独其脉不沈而浮。大论曰：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。本证似之。
川桂枝钱半、大白芍钱半、炙甘草钱半、生姜二片、红枣四枚、六神曲三钱、谷麦芽炒各三钱、赤茯苓三钱
【按】谢君先是应友人宴，享西餐，冰淋汽水，畅饮鼓腹。及归，夜即病下利。三日不解，反增剧。曾投轻剂乏效。愚则依证治之，虽三伏之天，不避桂枝。
服后果表解利稀，调理而瘥。
本案不吐而下利，又异于前案，所谓证有变化是也。吐者为胃不和，利者为肠不和。然而能吐能利，胃肠尚有抗毒逐邪之机能，病未得为进也。大论《太阴篇》云：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。舒氏疑本条有误，当以理中为主，内加桂枝云云。说似有见。然而理中加桂枝为偏里，桂枝汤为偏表，今脉浮，表证重，故宜桂枝汤。况曰立，而不曰主之，其宾主层次之分了然矣。
曹颖甫曰：本案桂枝汤证，其实为太阴病，盖桂枝汤为证见脉浮之本方，虽重棉叠衾，尚觉恶寒，有似麻黄汤证，不知桂枝汤证原自有嗇嗇恶寒者，况脉浮而不紧，其不为麻黄汤证明矣。因下利之为食滞也，加六神曲炒谷麦芽，因小便短赤也，加赤茯苓，可以悟随证加减之法矣。
【又按】本年（二十五年）六月二十四日起，天时突转炎热，友人沈君瘦鹤于其夜进冰淇淋一客，兼受微风。次日，即病。头胀，恶风，汗出，抚其额，微冷，大便搪泄，复发心悸宿恙，脉遂有结代意。与桂枝，白芍，炙草各钱半，生姜一片，红枣六枚切。夜服此．又次早醒来，诸恙悉平。惟心悸未愈，乃以炙甘草汤四剂全差。诸方均不离桂枝。又越日，孙椒君以进梅浆，病下利，恶风，冷汗出，头胀，胸闷，骨痠，腿软，不欲食而呕，一如沈君，给方与沈同。惟孙君以午夜市药，药肆不备红枣，任缺之。服后，一时许，热汗漐漐遍体，舒然睡去。
翌早醒来，不知病于何时去。然则佳枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方，又岂惟治冬日北地之伤寒而已哉？夫伤寒而必限于北地，北地而必限于冬日，抑何固执之甚邪？使有见我治沈孙之方，而曰：桂枝、生姜皆辛热之品，值此炎令，何堪抱薪救火？甘草、大枣又悉甘腻之物，甘增中满，腻能恋邪。若芍药之酸收更属不合。综药五味，乃无一可用者。若病者无坚决之信仰，聆此评语，得毋弃吾方而不敢服乎？然则桂枝汤证之病理果如何，桂枝汤之药理又如何？至此，不能不有所解说。
在余未陈己意之前，姑略引诸家之说，以资参考。
《医宗金鉴》略云：桂枝辛温，辛能散邪，温从阳而扶卫。芍药酸寒，酸能敛汗，寒走阴而益营。桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之意。芍药从桂技，是于固表中有微汗之道。……陆氏九芝曰：桂枝者，能入营而出卫者也。太阳主开，今风乘之，而过于开，则必祛风外出，而太阳之气始复其常。但中风为虚邪，营气已弱，是宜慢泄。又风邪已近肌肉，即为肝气乘脾，故君以桂枝，而必以养血和中者为臣。风能化热，以芍药之凉者监之。……柯氏韵伯曰：此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。……此皆不离营卫以为说。先贤有谓桂枝汤中不应有酸寒之芍药，而祝味菊先生则曰：本汤之组合，应以芍药为主药，桂枝为重要融药。
盖适用本方之标准，在皮肤蒸发机能亢进，而自汗出者，故用芍药以调节其亢进之机能。桂枝则不过补助心脏之作用而已，故麻黄汤中亦用之，其非主药可知也。此二说也，相左特甚。汤本右卫门《皇汉医学》云：余之经验，凡用芍药，大枣，甘草之证，必诊得筋肉挛急，而于直腹筋最为明确，……可为三药之腹证，……亦可为本方之腹证。
以上纯属理论，实际上当随师论，准据脉证、外证，可以不问腹证也。此说前后参差，亦堪商矣。众说纷纭，吾将安从？虽然，我侪自当从实验中求解决，安可囿于前贤近哲之说，以自锢也哉？今有桂枝汤中风证患者于此，恶风头痛，发热汗出，诸状次第呈现。顾汗出不畅，抚之常带凉意，是可谓之曰病汗。设其人正气旺，即自疗机能强者，其发热瞬必加甚，随得畅汗，抚之有热意，于是诸状尽失。可知一切毒素（包括外来之病原物，及内壅之排泄物）已随此畅汗以俱去，此所谓法当汗解是也。设其人正气不足以办此，则必须假外物或动作以为助，例如喝滚热之茶汤可到助汗，作剧烈之运动，就温水之沐浴，亦皆可以助汗。方法不一，致汗则同。（当炎暑之日，吾人周身舒适无汗之时，偶作此三事，则致汗甚易，可为明证。）及此汗出，病亦寻瘥。然而中风证之重者，又非此简易疗法所可得而几，何况啜水太多，胃不能容，运动就浴，又易伤风，于是乎桂枝汤尚矣。
及服桂枝汤已，须臾，当饮热稀粥一小碗，以助药力。且卧床温覆。一二时许，将遍身漐漐微似汗出，（似者，续也，非似乎也。）病乃悉去。此汗也，当名曰药汗，而别于前之病汗也。病汗常带凉意，药汗则带热意，病汗虽久，不足以去病，药汗瞬时，而功乃大著，此其分也。有桂枝证者来求诊，与桂枝汤，告之曰：服此汗出，病可愈矣。彼必曰：先生，我本有汗也。夫常人不知病汗药汗之分，不足为责。独怪一般医家尚有桂枝汤能发汗能止汗之辩，呶呶相争，无有已时。不知以中风证而服桂枝汤，先得药汗，是发汗也，病汗遂除，亦止汗也。是故发汗止汗二说，若以为非，则均非，若以为是，则均是，惜乎未观其通，尚差一筹耳！桂枝为阳药，内含挥发油，故能发散。芍药为阴药，内含安息酸，故能收敛。收敛之后，继以发散，发散之极，转又收敛。二者互为起讫，如环无端，依道运行，周而复始，是故收敛并无停滞之意；发散更非不复之谓。所以分名之者，盖但示其运行之方向不同已耳。由是可知桂芍之分工，实乃合作。况微丝血管之周布于身，无远勿届，与肌肉，神经，汗腺等杂沓而居。故动静脉血运加速之后，势必生热，较前此之发热尤甚。热蒸汗腺，势必汗出。与吾人剧烈运动之后，心脏鼓动加速，脉搏加速，血运加速，全身发热，因而汗出，理正相同。
惟此运动而生之汗，不必有若何毒素于其间，若夫先病后药，因而得汗，其汗必含毒素无疑。本汤煎服法中曰：遍身漐漐，微似有汗者益佳。……若不汗，更服，……又不汗，后服小促其间，……若汗不出，乃服至二三剂，……仲圣谆谆垂教，再三叮咛，以求一汗而后已者，抑亦何哉？曰：盖惟借此药汗方能排除一切毒素故耳！炎暑之日，汗流侠背，诚能畅进冰制饮料，汗乃遂止。所似然者，冰能凉胃故也。然则凉胃既可以止汗，今饮出汗，又何可不温胃？于是温胃之良药，兼可以止呕之生姜为必需之品矣。又恐汗出过多，将伤胃液，于是用大枣以摄持之。
又虑肠居胃下，胃失和，则肠有受传之虞，于是预用甘草以安之。要之。姜也，枣也，草也，同为温和胃肠之圣药。胃肠性喜微温，温则能和，故云。胃肠既受三药之扶护而和，血液循环又被桂芍之激励而急，表里两合，于是遍身漐漐汗出。
若其人为本汤证其一其二之表证者，随愈，即有本汤证其三之吐者，亦愈，或有本汤证其四之利者，亦无不愈。使更能明其孰轻孰重，加以权衡，则更善矣。
注：
1. 《医宗金鉴》： 乾隆四年（公元1739年），皇帝诏令编纂医书，命令吴谦与钱斗保为总撰修官。接受钦命以后，吴谦立即组织人员广搜博引，征集了很多传世验方和民间私家秘籍良方，分门别类，去伪存真，抓紧编撰此书。自公元1739～1742年，前后历经五年终于完成该书，乾隆皇帝阅后，赐名为《医宗金鉴》。
《医宗金鉴》是一套综合性的医书，其对针灸的阐述和发挥主要集中于《刺灸心法要诀》中。其突出特点是把针灸学的基本知识编成歌诀，并附以注文和图，便于学者诵读、记忆，是学习针灸的较好的参考书之一。
2. 陆九芝：陆懋修，字九芝，清•元和县（今苏州）人。生于嘉庆戊寅（1818），卒于光绪年间。先世以儒著称，且皆通医。九芝初业儒，中年始肆力于医，博极群书，活人无算。学精《内经》、运气，治宗仲景家法。著有《世补斋医书文集》、《不谢方》、《伤寒论阳明病释》、《仲景方汇录》等。
陆氏在仲景学说研究方面称得上析理精微，立言纯粹，对后学不无帮助。但某些地方也流露出较浓的尊经复古思想，如云："仲景撰用《难经》，温病即在伤寒中，治温病法不出伤寒外。"意思是说：为广义伤寒已包含温病在内，没有必要再辟温病学说另立法门了。
3.柯韵伯(17～18世纪)：清代伤寒学家。即柯琴。字韵伯，号似峰。浙江慈溪人。 他的以方名证、 因方类证的作法较切临床实用，对后世研究《伤寒论》颇有影响。生平事迹不详，仅知其业儒而兼治医，后客死虞山（今江苏常熟）。曾校正《内经》，著有《内经合壁》一书，已佚。又著《伤寒论注》、《伤寒论翼》和《伤寒附翼》三书，合称《伤寒来苏集》、为伤寒学派的重要著作。
4.祝味菊(1884-1951年)，晚年自号傲霜轩主。浙江山阴(今绍兴)人。先祖世代业医，童年随父入蜀，弱冠从其姑父裹理盐务于成都，其姑父先后请宿儒刘雨笙等授以医经。1917年进入四川军医学校，攻读二年，后随该校日籍教师石田东渡日本考察医学，翌年回国。曾任成都市政公所卫生科长，四川省立医院医务主任等职。1926年由川来沪后，曾任中国医学院生理学教授，神州医学总会执行委员，后任中国医学院附设新中国医学研究院院长和新中国医院院长等职。
祝氏曾编写《祝氏医学丛书十种》(其中刊行的有《伤寒新义》、《金匮新义》、《诊断纲要》等)。
5. 汤本求真（1876～？）是20世纪初日本医学界“西学汉”的巨擎，日本汉方医学古方派的一代宗师。。汤氏原名汤本四郎右卫门，出于对和田启十郎的学识、志向、精神的追随，他仿照和田启十郎之名“子真”，将自己的原名“四郎右卫门”改为“求真”。他立志要在西方文化一统天下的日本社会重新复兴汉方医学。1927年6月，凝聚着他全部心血的《皇汉医学》一书的第一卷出版。1928年4月、9月，先后出版了第二、三卷，全书57万字。该书的出版，对当时的日本医界产生了深远的影响。

6. 侪（儕）chái⒈同辈，同类的人：等～。吾～（我们）。⒉共同，一起：长幼～居。
7. 囿yòu：局限，拘泥：～于见闻。～于成见。
8. 锢： 禁闭;禁锢
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人之所病，病疾多；而医之所病，病道少。