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老朽扎记:《经方实验录》(二十三)
杏林老朽
秀才


注册时间: 2008-04-10
帖子: 163
来自: 安徽芜湖
杏林老朽北美枫文集
帖子发表于: 2008-06-25 14:42:55    发表主题: 老朽扎记:《经方实验录》(二十三) 引用并回复

大陷胸汤证其一
沈家湾陈姓孩,年十四,独生子也。其母爱逾掌珠,一日忽得病,邀余出诊。脉洪大,大热,口干,自汗,右足不得伸屈。病属阳明,然口虽渴,终日不欲饮水,胸部如塞,按之似痛,不胀不硬,又类悬饮内痛。大便五日未通。上湿下燥,于此可见。且太阳之湿内入胸膈,与阳明内热同病。不攻其湿痰,燥热焉除?于是遂书大陷胸汤与之。
制甘遂一钱五分、大黄三钱、芒硝二钱。
返寓后,心殊不安。盖以孩提娇嫩之躯,而予猛烈锐利之剂。倘体不胜任,则咎将谁归?且《伤寒论》中之大陷胸汤证,必心下痞鞕,而自痛,其甚者或有从心下至少腹鞕满,而痛不可近为定例。今此证并未见痞鞕,不过闷极而塞,况又似小儿积滞之证,并非太阳早下失治所致。事后追思,深悔孟浪。至翌日黎明,即亲往询问。据其母曰,服后大便畅通,燥屎与痰涎先后俱下,今已安适矣。其余诸恙,均各霍然。乃复书一清热之方以肃余邪。嗣后余屡用此方治胸膈有湿痰,肠胃有热结之证,上下双解,辄收奇效。语云,胆欲大而心欲小,于是益信古人之不予欺也!
注:
1. 悬饮:中医病名。指水液停留于两胁的水饮病。症状为一侧或两侧胸腔积水,胁肋胀满,气短息促,咳吐疼痛。类似渗出性胸膜炎等病患。
2. 鞕:yìng 古同“硬”,坚。
【按】余来从师前,曾遇一证。病者为一肥妇,自谓不病则已,病则恒剧。
时当炎暑,初起,微恶风寒,胸闷,医者予以解表祛暑之方,二剂而病增。改就伤寒专家诊治,予淡豆豉、黑山梔等药。三日病更剧,专家拒而勿治。病家计无所出,乃问道于余。细审病状,胸中闷热特甚,以西药消炎膏涂其胸部,则热气腾腾上冒,如蒸笼然。且苦咯痰不出,得少许,皆粘腻不堪,似二指引之,不断如线。大便不行,全身壮热,口渴引饮,病殊棘手。因思前医既汗之不解,乃予大剂白虎以清之。服后,成效渺然,胸中闷热如故。遂亟请更医,投以化痰之剂,若枳实、竹茹、象贝、杏仁之属,都为一方。服竟,得寐片刻,醒则依然。病家迫不得已,乃赉重金,敦延负时誉之名医某。医至,持脉不二分钟,辄详言病状,历历如绘,旁听者咸惊为神。于是展纸书案,洋洋大篇,积满二笺,得数百言。
注:
1.赉 (賚) lài 赐予,给予:赉赏。赉赐。
2. 敦延:敦,诚心诚意:敦聘。敦请。延,请,延聘(聘请)。
其大意曰,湿温为病,汗之不解,清之不愈,仅可用辛平一法,以宣泄之。倘发白疒咅,则吉,否则危。其方药第一味,为枇杷叶三钱,去毛包煎,余如象贝、杏仁、蝉衣、丝瓜络等,悉属王道和平之品,量亦绝轻。方成,其家人持以请教最初之医,医曰:此方和平,任何人,任何时,服均无损。于是病家遂与服。服后效否,自在阅者明鉴之中,无庸赘陈。然病家笃信名医,名医自为悉心调治。果出白疒咅,悉如预言,先后四十余日,病乃渐瘥。余深惭从前学识疏浅,及今追忆,此妇之疾,实大陷胸汤证也!现其胸中苦闷之状,如顽敌负固而守,恰无二致,不有劲旅,如甘遂硝黄等将军者,安能披坚陷阵,而底于平哉?然则陷胸二字,其义亦深长矣。《王孟英医案》云:陈赤堂令正患感,面赤不眠,烦燥谵语,口甘渴腻,溲涩而疼,顾听泉多剂清解未应。孟英切其脉,左弦洪而数,右滑而溢,胸次痞结,大解未行。肝阳上浮,肺气不降,痰热阻痺,邪乃逗留。与小陷胸汤,合温胆雪羹,加旋薤投之,胸结渐开。乃去半夏,而送当归龙荟丸,谵语止且能眠,参以通幽汤,下其黑矢。三次后,始进养阴和胃而痊。陆士谔按云:面赤不眠,烦躁谵语,口甘渴腻,溲涩而疼,脉左弦洪而数,右滑而溢,胸次痞结,大解未行,显然邪热熏灼,顽痰阻滞。与小陷胸合温胆雪羹加旋薤,破结舒气化痰,实为吃紧之治。当归龙荟丸乃是钱氏方,当归、龙胆草、山梔、川连、川柏、黄芩、大黄、芦荟、青黛、木香、麝香专治肝经实火者。通幽汤则东垣方也,当归身、升麻梢、桃仁、甘草、红花、生熟地。参其法者,吾意升麻熟地当必去也。以上王案陆按相得益彰,与上述肥妇案之名医用枇杷叶蝉衣者,实有霄壤之别。然此案设逢吾师诊治,其必用大陷胸汤无疑。其奏效之捷,吾知必较小陷胸汤加味更胜一筹也。
注:
1.湿温:是长夏(农历六月)季节多见的热性病。因感受时令湿热之邪与体内肠胃之湿交阻,酝酿发病。表现有身热不扬、身重痠痛、胸部痞闷、面色淡黄、苔腻、脉濡。其特点是病势缠绵,病程较长,病史多留连於气分,有湿重於热和热重於湿的不同。病情进一步发展,可以入营入血,发生痉厥、便血等变证。多见於肠伤寒、副伤寒一类疾病。

虽罢,而宿水积浊,留恋膈上,又加阳明之燥热,闭结于下,炎炎上熏,致湿浊凝为痰涎,欲吐不能,故胸闷特甚。细考其完全见证,厥为发热,不恶寒,但恶热,面目赤,喉中有痰声,痰粘而稠,苦咯之不出。胸闷之外,甚者微痛,不欲饮,即饮而不多,脉大而实,大便三日以上未行,苔黄腻,不咳者多,其胁或痛或不痛。故必用甘遂,方能祛膈间之浊痰,必用硝黄,方能除上炎之阳热,若但用硝黄,不用甘遂,则湿浊上据,下热得其掩护,将不肯去。否则,徒以白虎清之,则釜底之薪火未除,热无由减;徒以温胆化之,则平淡之药力嫌轻,痰无由化。若汗之,则更不合,所谓清之不愈,汗之不解,于是转为白疒咅之变,而所谓湿温之病成矣。
以上所论结胸之证,似犹为结胸之一式,若伤寒论所言结胸,其义更广。大论曰:伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石鞕者,大陷胸汤主之。此结胸之以心下石鞕为主证者也。又曰:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤,但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。此结胸之以胸胁水结为主证者也。又曰:太阳病,重发汗,而复下之,不大便五六日,舌上燥,而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹鞕满,而痛不可近者,大陷胸汤主之。此以少腹痛为主证者也。若是诸式结胸,吾信本汤皆能疗之,与五苓散之治水,能治水之壅在下焦者,亦能治水之壅及中焦者,更能治水之壅及上焦者,实有异曲同工之妙。
注:
1. 结胸:中医病症名。指邪气郁结于胸中的病症。
2. 日晡所:指申时。日晡发热,下午三至五时左右发热。在《伤寒论•辨太阳病脉证并治》称日晡所发热。
大论本汤方下云:右三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一二沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。至吾师之用本方,病者常将三药同煎,不分先后,亦不用末,服后每致呕吐痰涎,继而腹中作痛,痛甚乃大便下,于是上下之邪交去,而病可愈。窃按甘遂用末和服,其力十倍于同量煎服,吾师常用制甘遂钱半同煎,以治本证。若改为末,量当大减,切要切要。甘遂服后之反应,互详下列悬饮案。
陆渊雷按云:结胸既由误下而得,复以大陷胸汤峻下。舒驰远既疑之,铁憔先生亦谓大陷胸不可用。太炎先生云:结胸有恶涎,此有形之物,非徒无形之热也。非更以下救下,将何术哉?然江南浙西妄下者少,故结胸证不多见,而大陷胸汤之当否,亦无由目验也。吾昔在浙中,见某署携有更夫。其人河北人也,偶患中风,遽饮皮硝半盌,即大下,成结胸。有扬州医以大陷胸下之,病即良已,此绝无可疑者。按以下救误下,是犹将计就计,良工之谋,奚用疑为?故每读医书,辄佩太炎先生之伟论,非无因也。
先贤余听鸿云:泰兴太平洲王姓妇,始而发热不甚,脉来浮数,舌苔薄白,因其发热,投以二陈、苏叶等,其舌即红而燥,改投川贝。桑叶等,其舌又白。吾师兰泉见其舌质易变,曰:此证大有变端,使其另请高明。王姓以为病无所苦,起居如常,谅无大患。后延一屠姓医诊之,以为气止两虚,即服补中益气两三剂,愈服愈危,至六七剂,即奄奄一息,脉伏气绝。时正酷暑,已备入木。吾师日:王氏与吾世交,何忍袖手,即往视之。见病人仰卧正寝,梳头换衣,备入木矣。吾师偕余细视,面不变色,目睛上反,唇色尚红,其形似未至死。后将薄纸一张,盖其口鼻,又不见鼓动。气息已绝,按脉亦绝。吾师左右踌躇,曰:未有面色不变,手足尚温而死者!后再按其足上太冲太溪,其脉尚存。曰:未有见足脉尚存,而手脉已绝者,必另有别情,即将其衣解开,按其膻中,石硬而板重。力按之,见病人眉间皮肉微动,似有痛若之状。吾师曰:得矣,此乃大结胸之证也!非水非痰,是补药与热邪搏结而成,医书所未载也。即书大黄一两,芒硝三钱,厚朴三钱,枳实三钱,莱菔子一两,瓜蒌皮一两,先煎枳朴莱蒌,后纳大黄滤汁,再纳芒硝滤清。将病人牙关挖开,用竹著两只,插入齿中,将药汁渐渐灌入,自午至戌,方尽一剂。至四更时,病人已有气息,至天明,稍能言语,忽觉腹中大痛。
吾师日:病至少腹矣,当再服原方半剂,腹大痛不堪,下燥矢三十余枚,而痛即止。后调以甘凉养胃。(录《诊余集》)按此乃大陷胸证之变局,大陷胸汤之活用,神而明之,竟能起九死于一生,为医者不当若是乎!吾师自治本案用大陷胸汤得效,其后屡屡用之,率奏奇功。余尝亲见,师家一房客,母女三人患病相似,师疏大陷胸汤与之,令三人合饮,次日均廖。夫以此告人,人能信之乎?
曹颖甫曰:太阳之传阳明也,上湿而下燥。燥热上熏,上膈津液悉化粘痰。
承气汤能除下燥,不能去上膈之痰。故有按之不硬之结胸,惟大陷胸汤为能彻上下而除之。原不定为误下后救逆之方治也。治病者亦观其通焉可耳。
【又按】王季寅先生作《同是泻药》篇曰:民十八四月某日,狂风大作,余因事外出,当时冒风,腹中暴疼。余夙有腹疼病,每遇发作,一吸阿芙蓉,其疼立止。不料竟不见效,服当归芍药汤加生军一剂,亦不应。时已初更,疼忽加剧,家人劝延针医。余素拒针,未允所请。至午夜,疼如刀绞,转侧床头,号痛欲绝。无何,乃饮自己小便一盅,始稍安。已而复作,状乃如前。黎明家人已延医至矣。遂针中脘,以及各穴,凡七针。行针历五小时,痛始止。据该医云,腹部坚硬如石,针虽止疼一时,而破坚开结,非药不克奏功。因拟顺气消导之方。
余不欲服,家人再三怂恿,勉进一剂,病不稍减。翌日,家人仍欲延前医。余坚辞曰:余腹坚硬如石,决非顺气化痰所能奏效,惟大承气或可见功,因自拟生军三钱,枳实二钱,厚朴三钱,芒硝五分。服后,时许,下积物甚多,胸腹稍畅。
次日,胸腹仍觉满闷硬疼,又进二剂,复下陈积数次。元气顿形不支,因改服六君子汤三剂。后元气稍复,而胸腹满疼,仍自若也。更服大承气二剂,不惟疼痛丝毫未减,腹中满硬如故,而精神衰惫,大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任,补又不可,先攻后补,攻补兼施,其效犹复如此。生命至是,盖已绝望矣!谈次,忽忆伤寒小结胸病,正在心下,按之始痛,大结胸则从心下至少腹硬满,不待按,即痛不可近。余之初病,即胸腹坚硬如石,号痛欲绝者,得毋类是?惟大结胸以大陷胸汤为主治,此汤之药仅大黄、芒硝、甘遂三味。硝黄余已频服之矣。其结果既如上述,加少许甘遂,即能却病回生耶?兴念及此,益旁皇无以自主。既思病势至此,不服药即死,服之或可幸免,遂决计一试。方用生军二钱,芒硝五分,甘遂末一分。药既煎成,亲友群相劝阻,余力排众议,一饮而尽。服后,顿觉此药与前大不相同,盖前所服硝黄各剂,下嚥即觉药力直达少腹,以硝黄之性下行最速故也。今服此药,硝黄之力竟不下行,盘旋胸腹之间,一若寻病者然。逾时,忽下黑色如棉油者碗许,顿觉胸中豁朗,痛苦大减。四五剂后,饮食倍进,精神焕发。古人所谓用之得当,虽硝黄亦称补剂者,于斯益信。惟此汤与大承气汤,只一二味出入,其主治与效力有天渊之别,经方神妙,竟有令人不可思议者矣!嗣又守服十余剂,病已去十分之九,本可不药而愈。余狃于前服此汤,有利无弊,更服一剂,以竟全功。讵药甫下咽,顿觉心如掀,肺如捣,五藏鼎沸,痛苦不可名状。亟以潞参一两,黄耆五钱,饴糖半茶杯,连服二剂,始安。余深奇同是泻药,初服硝黄,则元气徒伤,继加甘遂,则精神反形壮旺。故详述颠末,而为之记。(录《医界春秋》)细按本篇实有无上之价值。何者?病人服医者之药,每不能详言服后之变化,惟有医者服自疏之药,乃能体察周详,言之有物。观王先生之言,今服大陷胸后,硝黄之力竟不下行,盘旋胸腹之际,一若寻病者然。可谓一言发千古之秘,胜于后世注家之书,徒以空谈为依归者!此实验之所以可贵也。
注:1.狃〈动〉习惯;习以为常。2. 讵jù岂,难道,哪里:~料。~知。~可闻?
曹颖甫曰:药不由于亲试,纵凭思索理解,必有一间未达之处。予昔服生附子,一身麻痹,至于洞泄秽浊之水,不能自禁,久乃沈沈睡去,比觉,而二十余日之泄泻竟尔霍然。若夫大陷胸汤,予但知令上隔湿痰,并中下燥矢俱去耳,且甚不解下后之更用硝黄,今观王君自记,始知硝黄与甘遂同煎,硝黄之性即与甘遂化合,而为攻治上膈湿痰之用,固不当失之毫厘也!
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人之所病,病疾多;而医之所病,病道少。
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