老朽扎记：《经方实验录》（十四）

[杏林老朽]

小承气汤证
史左，阙上痛，胃中气机不顺，前医投平胃散不应，当必有停滞之宿食，纳谷日减，殆以此也，拟小承气汤以和之。
生川军三钱后入、中川朴二钱、枳实四钱。拙巢注：服此应手。
注：
1. 气机：中医学名词。指人体内气的正常运行﹐包括经络﹑脏腑的功能活动。如气机发生异常﹐一般有气机不宣﹑气机阻滞等病理变化。
2. 停滞 ：停下来，滞留不能进行：车辆受阻停滞｜死水停滞。
3. 宿食 ： 1.中医指积食之症。 2.指未能消化的食物。
4. 殆：几乎；差不多：敌人伤亡殆尽。
5. 拟：设计；起草：拟订｜草拟。
6. 应手 ：随手;顺手。多形容技艺高超娴熟或做事得法顺当。

调胃承气汤证
沈宝宝，上巳日病，延四十余日，大便不通，口燥渴，此即阳明主中土，无所复传之明证。前日经用泻叶下后，大便先硬后溏，稍稍安睡，此即病之转机。下后，腹中尚痛，余滞未清，脉仍滑数，宜调胃承气汤小和之。
生川军二钱后入、生甘草三钱、芒硝一钱冲
1. 上巳shànɡ sì：古代节日名。汉以前以阴历三月上旬巳日为“上巳”，魏晋以后多改为三月三日。这一天人们都到水边洁身或嬉游，以去除不祥。
2. 延：时间向后推迟：延迟｜延期｜延缓。


【按】调胃承气汤、小承气汤并前大承气汤为三承气汤。三者药味各异，分量不同，煎法既殊，服法亦差，仲圣分之至详，用之至精。历来注家能辨之至稔，言之至明者，当推柯氏韵伯，学者当细心参究。
惟窃有一二小义，当略略补充如下：仲圣常言胃中有燥矢，此胃中二字，当连读成一名词，即肠字之别称，并非言胃之中，故调胃承气之胃，微和胃气之胃，均可作胃中，或径作肠字解，此其一。
柯氏谓调胃承气汤为太阳阳明并病之和剂，并谓此外之不解，由于里之不通，故太阳之头项强痛虽未除，而阳明之发热不恶寒已外现。不知阳明亦有头痛，惟痛在阙上，而不在太阳穴，阳明亦有发热，惟热属蒸蒸，而不属翕翕，故大论曰：太阳病，三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。此不解二字并非表不解，乃太阳热去，阳明热继，亦不解之谓也。柯氏硬加头不痛句，反逆，此其二。
柯氏谓厚朴倍大黄是气药为君，大黄倍厚朴是气药为臣，谓之曰气，似尚见含糊，盖厚朴是肠药，能直达肠部，宽放肠壁。彼肠结甚者，燥矢与肠壁几密合无间，硝黄虽下，莫能施其技，故必用厚朴以宽其肠壁，而逐其矢气，如是燥矢方受攻而得去，此其三。
虽然，窃于大承气一法，犹有疑义焉。仲圣于本方中用厚朴至半斤之多，以吾师什一之法折之，当得八钱。但吾师用此，似未有至八钱者。吴氏又可为承气专家，而其大承气汤用大黄达五钱，至厚朴则一钱而已。吴氏鞠通较为阔步，本方用大黄六钱，用厚朴亦仅及其半量，至三钱而止。吴氏辨谓治伤寒本证，当重用厚朴，治温热本证，当减用之者。此乃点缀之语，非通人之论也。由是观之，使用严酷之眼光，细计药量之比重，世乃无有真大承气汤。阅者博雅，曾有惯用真大承气汤，而能识其底蕴者乎？
注：
1. 殊：不同；差别：悬殊｜殊途同归。
2. 差：不相同；不相合：差别｜差异｜差距。
3. 柯韵伯（1662-1735），名琴，清代浙江慈溪人。著有《伤寒来苏集》八卷，该书包括《伤寒论注》、《伤寒论翼》、《伤寒附翼》三个部分。柯氏强调仲景为百病立法，伤寒杂病治无二理，咸归六经节制。认为《伤寒论》立六经为提纲，是在“病根上讲求”，不是在“病名上分解”。又指出 “仲景之方因症而设，非因经而设，见此证便与此方，是仲景活法”（《伤寒论翼•阳明病解第二》）《伤寒论注》在编集方式上首次采用以方名证，以经类证的方法。
4. 参究 ：1.参验考究。 2.弹劾查究。
5. 窃：私自，私下，旧时谦称自己：～谓。～以为不妥。
6.吴又可，名有性，字又可，号淡斋。公元1582－1652年（明万历十年－清顺治九年）明代江苏吴县人。一生从事中医传染病学研究，著有瘟疫论一书，阐发了传染病病因学说。
7.清代著名醫家吳鞠通，名瑭，字配珩，鞠通乃其號，江蘇淮陰人，生于公元1758年，卒于1836年。其于醫學，不僅注重鑽研《內經》《傷寒論》等經典著作，博采歷代醫家之長，而且勤于實踐，勇于創新，故醫名大震，成就卓著。尤其對溫病研究深刻，創溫病三焦辨證理論體系，被後世譽為清代溫病四大家之一。其生平主要著作有《溫病條辨》《醫醫病書》和《吳鞠通醫案》。
以上论自桂枝汤至调胃承气汤九证既竞，乃可合列一表如下：
麻黄汤证— 麻杏甘石汤证— 承气汤证—小承气汤证
桂枝汤证— 白虎汤证— —大承气汤证
葛根汤证— 葛根芩连汤证— —调胃承气汤证
此表之意犹曰：麻黄汤证化热入里，为麻杏甘石汤证。桂枝汤证化热入里，为白虎汤证。葛根汤证化热入里，为葛根芩连汤证。而葛根芩连汤证、白虎汤证、麻杏甘石汤证化热之后，则均为承气汤证。其肠结轻，可攻补兼施，所谓和之者，是为调胃承气汤证。其肠结较重者，亦用和法，即为小承气汤证。其肠结最重者，当用下法，又曰急下法，又曰攻法，即为大承气汤证。实则三承气汤方对于麻桂葛之汗法，及白虎汤之清法言，皆得曰下法也。
麻杏甘石汤证之传为承气汤证，在以上诸实验医案中，似尚未有述及。实则此种病例虽较白虎汤证传为承气汤证为少，却并不鲜见。盖经谓肺与大肠相表里，肠热可以移肺，肺热亦可及肠。所谓温邪上受，首先犯肺，逆传心包者，即系麻杏甘石汤重证，不能解于桑菊银翘，乃传为肠热，肠热不已，灼及神经，发作神昏谵语，遂指为逆传心包耳。依余临床所得，肺热传为肠热之后，其肺热每不因此而消。此时若但治其肺热，纵用麻杏石甘汤极重之量，必然无济，当急用承气汤法，去其肠热。如嫌承气伤肺，伐及无辜，则导法甚佳（法详中卷），余屡用之获效。肠热既去，续用麻杏甘石以治肺热，乃得有济。故大论曰下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。本条条文极似重出，当删，而事实上却有此例，奈何？甚有既下之后，而肺气自开，咳嗽自爽者，余亦屡屡逢之。
注
1. 奈何：（1）.怎么﹐为何。（2）.怎么样;怎么办。
2. 屡屡：副词。表示情况一再出现：屡屡创造新记录｜屡屡战胜对方。

有一俞姓小孩，于某月初三日，患咽痛，红肿，兼见白点，胸闷不舒。初四日，皮肤发出细点如麻。甲医断宜清血保咽，用生地、川连、黑梔、淡芩之属。夜间，病孩喉肿谵语，介齿目赤。初五日，甲医用玄参、生地、山梔、左金丸之属。易乙医，改投解肌透痧之剂，如豆豉、薄荷、葛根、牛蒡之属。初六日，乙医主喉痧以透痧为要，重予透发之药。初七日，痧密布，夹白疒咅，热度更高，入夜梦呓。乙医虑其伤津，又与存阴清热之法，如连翘、银花、竹叶、黛蛤散等。如是延至十一日晚，痧虽回而热不退，咳嗽气粗，鼻扇口噪，胸闷不舒，神识不清，加以腹痛拒按，耳下漫肿。丙医有识，曰：宜通腑气，径用生大黄三钱，元明粉一钱，并合透发之药，以达其余邪。其夜大便泛行，神烦即安，鼻扇耳肿悉渐退。覆诊，依然用硝黄，直至粪色转黄，方予调理而安。
由本案现之，凡肺热之转为肠热者，苟不设法去其肠中热结，但知透表生津，岂有济乎？然则麻杏甘石、白虎、葛根芩连三汤证皆能化热而为承气汤证，在病所方面言，三汤证之病所为较上，承气汤证之病所偏于肠，为较下，由此吾人得外感疾病传变之第三原则，曰由上传下是也。大论曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。其斯之谓乎？吾人研究上列九方，有一事当注意及者，即此九方中用甘草者竟达七方是也。
麻桂葛上列三汤既不离甘草，中列三汤又不脱甘草，下列调胃承气汤亦用甘草。因知甘草安肠一说，不为无见。盖疾病由上传下，由表入里，由寒化热，既为必然之趋势，今安和其肠，即所以保其在里在下之津者，自为着要之法矣。至于大、小二承气汤证因病已传肠，邪已内实，故不必用甘草。及其邪去肠虚，又当重用甘草以益之，不待再计者也。学者当知此九方者处同等重要之地位，各有专功，不容漠视。集此九方，即成《防寒论》中太阳、阳明二经之骨干。识此九方，即能治伤寒，亦能治温病。学者将疑吾言之夸乎？吾敢实陈读者。
尤氏在泾曰：无汗必发其汗，麻黄汤所以去表实，而发邪气。有汗不可更发汗。桂枝汤所以助表气，而逐邪气。学者但当分病证之有汗无汗，以严麻黄、桂枝之辨，不必执营卫之孰虚孰实，以证中风、伤寒之殊。是无汗为表实，反云卫虚，麻黄之去实，宁独遗卫？能不胶于俗说者，斯为豪杰之士！柯氏韵伯曰：桂枝汤证唯以脉弱自汗为主耳。粗工妄谓桂枝汤专治中风，印定后人耳目，而所称中风者又与此方不合，故置之不用。愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈。又曰：予治冷风吹与风寒湿三气合成痹等证，用麻黄汤辄效，非伤寒证可拘也。
其言何等精辟，然则尤氏、柯氏皆能识麻桂二汤者也。陆氏九芝曰：葛根芩连一方独见遗于阳明者，以人必见下利始用之，不下利即不用，而不以为是阳明主方也。孰知此方之所用者宏，而所包者广也。然则陆氏能识葛根芩连汤者也。又曰：无人知温热之病，本隶于伤寒论中，而温热之方，并不在伤寒论外。然则陆氏又能看破伤寒温病之画地为牢者也。
吴氏又可曰：应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下之证，误投下药。殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必侯其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。况多有溏粪失下，但蒸作极臭，如败酱，或如藕泥，临死不结者。但得秽恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉？此言超拔非凡，然则吴氏能识诸承气汤者也。叶氏天士曰：温邪上受，首先犯肺。吴氏鞠通曰：凡病温者，始于上焦，在手太阴。
法曰辛凉轻平，方号桑菊银翘。虽无麻杏甘石之名，而有泛治肺热之实。苟吾人不求酷论，谓叶氏、吴氏能识麻杏甘石汤可也。而吴氏之用白虎，或以化斑，或以解暑，颇具变化之观。苟吾人不吝誉语，可称之曰微有仲圣用桂枝之风，然则吴氏亦能识白虎汤者也。由是言之，诸氏皆仲圣之功臣也。
注
1. 疒咅：合为一字，音bei,电脑中无此字。又名白疹，由于湿热之邪郁于肌表，不能透泄而发。见《温热论》。
2. 斯：这个；这样；这里：斯人｜以至于斯｜生于斯，长于斯。
3. 宁： 文言副词。岂，难道：王侯将相～有种乎？
4. 遗wèi：赠送；赠与：遗赠。
5. 胶：执，固执;坚持。
6.印定 ：谓固定不变。
7. 孰知：深刻了解;清楚地知道。
8. 宏：广大；广博：宏大｜宏伟｜宽宏大量。
9. 孜孜：专心一意：孜孜营求。
10. 　叶天士，名桂，号香岩，又号上律老人。江苏吴县人，约生于清代康熙五年（公元一六六六年），卒于乾隆十年（公元一七四五年）。
11. 苟：假使；如果：苟富贵，毋相忘
12. 不吝：不吝惜。
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人之所病，病疾多；而医之所病，病道少。